韓王云 楊德群

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，武漢 430061 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(湖北省中醫(yī)院)肛腸科，武漢 430061

肛裂作為肛門(mén)直腸疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率日益增高?；颊呷粼诟亓鸭毙云谖醇皶r(shí)就醫(yī)，容易導(dǎo)致肛管皮膚反復(fù)損傷，累及全層，形成慢性潰瘍。慢性肛裂患者排便時(shí)反復(fù)出現(xiàn)肛門(mén)疼痛和便血，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療慢性肛裂以手術(shù)治療為主，術(shù)后不良反應(yīng)較多，遠(yuǎn)期療效欠佳。絡(luò)病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，對(duì)研究多種外感重癥和內(nèi)傷雜病具有重要意義。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論為切入點(diǎn)，探討慢性肛裂與絡(luò)病的相關(guān)性，并根據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則探析慢性肛裂的臨床治療，旨在為慢性肛裂的中醫(yī)治療開(kāi)拓新思路。

1 絡(luò)病學(xué)概論

絡(luò)病是指疾病發(fā)展過(guò)程中各種致病因素?fù)p傷絡(luò)脈，造成絡(luò)脈中營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行障礙，輸布失常，導(dǎo)致自身結(jié)構(gòu)、功能及相關(guān)臟腑損害的一類病癥。絡(luò)脈作為溝通內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的通路，常常成為病邪入侵的道路和積滯之所，絡(luò)脈不通，形成絡(luò)病[1]。

《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)脈作為經(jīng)脈的重要組成部分，是經(jīng)脈支橫別出的分支。廣義上看，絡(luò)脈運(yùn)行氣血，輸布灌溉于全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。從狹義角度，經(jīng)絡(luò)又分為氣絡(luò)和血絡(luò)，分別運(yùn)行經(jīng)氣和血液，以維持正常的生理功能?？傮w而言，絡(luò)脈有運(yùn)行氣血、營(yíng)運(yùn)陰陽(yáng)、滲灌濡養(yǎng)、絡(luò)屬臟腑肢節(jié)等功能。

絡(luò)脈的生理功能決定了各種致病因素傷及絡(luò)脈最易影響其運(yùn)行氣血的功能，導(dǎo)致氣血瘀滯，痹阻不通。絡(luò)病致病的部位深，時(shí)間長(zhǎng)，病邪偏聚某一臟腑絡(luò)脈，遷延不愈，故《張聿青醫(yī)案》中指出“橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”。隨著病情的進(jìn)展，毒、虛、瘀等病理因素滯留絡(luò)中，津凝血滯，化痰化瘀，結(jié)聚成有形之邪[2]。因此，絡(luò)病的致病因素?fù)p傷絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生，表現(xiàn)出與絡(luò)脈病理相適應(yīng)的特點(diǎn)：易滯易瘀、易入難出，易積成形。

由于絡(luò)脈是溝通內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的通路，治療絡(luò)病的根本目的是維持絡(luò)脈氣血運(yùn)行暢通，保障人體正常生命活動(dòng)。正如《素問(wèn)》所言：“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡(luò)者治其絡(luò)血……上實(shí)下虛，切而從之，索其結(jié)絡(luò)脈，刺其出血，以見(jiàn)通之”，即通絡(luò)為其治療總則?；趯?duì)絡(luò)病病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，葉天士總結(jié)出辛香、化瘀、補(bǔ)虛、降氣等通絡(luò)方式，可見(jiàn)通暢絡(luò)脈為治療絡(luò)病的根本大法[3]。

2 絡(luò)病與慢性肛裂的關(guān)系

外邪入絡(luò)，引起絡(luò)氣輸布運(yùn)行障礙，絡(luò)脈瘀阻。絡(luò)瘀化熱，毒由內(nèi)生，內(nèi)外邪合，形成絡(luò)病獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)：①久病入絡(luò)，易入難出?！杜R證指南醫(yī)案》中多次寫(xiě)到：“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”、“久病入絡(luò)，氣血不行”以及“絡(luò)脈瘀痹，不通則痛”，“久病入絡(luò)”與“久痛入絡(luò)”的理論指出了絡(luò)病的發(fā)展是一個(gè)慢性的病理過(guò)程。胡波等[4]認(rèn)為絡(luò)病病位較深，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，正氣虛弱，邪氣乘虛而入，伏于絡(luò)脈虛出，易入難出，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。張聿青則更明確地指出“橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累”。慢性肛裂病程多在兩個(gè)月以上，患者常因糞便干燥、便秘等造成肛管皮膚破裂，自行使用“痔瘡栓”后癥狀有所緩解，此后反復(fù)發(fā)作，形成“疼痛—出血—便秘”的惡性循環(huán)。上述特點(diǎn)與絡(luò)病“久病入絡(luò)，易入難出”的特點(diǎn)相一致。②易虛易滯，易積成形。葉天士指出，致病因素?fù)p傷絡(luò)脈，不僅會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈氣滯、血瘀等病理變化，而且日久蘊(yùn)毒，血疲津凝，化瘀化痰，結(jié)聚成形為癥積，二者相互影響，互為因果[5]。即“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”、“無(wú)形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”。慢性肛裂潰瘍面皮贅增生，伴有哨兵痔、肛乳頭肥大等病理變化，此為火燥之邪積于肛門(mén)局部絡(luò)脈，津凝為痰，血滯為瘀，稽留絡(luò)中，結(jié)聚而成。此與絡(luò)病“易虛易滯，易積成形”的特點(diǎn)相合。

此外，絡(luò)病的病因病機(jī)多從“毒、虛、瘀”等角度闡述，而在慢性肛裂的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與這三者的關(guān)系密切?！妒?jì)總錄卷一百四十二脈痔》云：“脈痔者，臟腑蘊(yùn)積風(fēng)熱不得宣通也。風(fēng)熱之氣，乘機(jī)流注下部……脈者血為腑，得熱則妄行”；《醫(yī)宗金鑒》指出“肛門(mén)圍繞折紋破裂，便結(jié)者，火燥也”；可見(jiàn)火熱燥邪積聚于腸腑，不得宣泄，流注于下部脈絡(luò)；絡(luò)脈不通，瘀而成毒，化為熱毒；熱毒瘀滯，肉腐血敗導(dǎo)致肛裂的發(fā)生。故熱毒瘀滯乃慢性肛裂形成的前提。薛己認(rèn)為，肛裂的形成與其局部絡(luò)脈氣血虧虛息息相關(guān)?！堆κ厢t(yī)案》中記載：“臀……其道遠(yuǎn)，其位僻，雖太陽(yáng)多血，氣運(yùn)難及，血亦罕到，中年后尤慮此患”。肛門(mén)絡(luò)體細(xì)小狹窄，血?dú)怆y及，易導(dǎo)致局部氣血不足，絡(luò)脈不榮?；颊呦忍旆A賦不足或偏食辛辣厚味，脾胃不運(yùn)，津不化血，絡(luò)脈氣血虧虛，導(dǎo)致局部瘡瘍反復(fù)發(fā)作、久不愈合。故氣血虧虛是慢性肛裂發(fā)生的基礎(chǔ)。總體而言，慢性肛裂的病機(jī)為“毒、虛、瘀”互結(jié)日久，熱毒滯絡(luò)，絡(luò)脈不榮。

綜上可知，慢性肛裂具有絡(luò)病之特征，慢性肛裂的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)都與絡(luò)病的特征相一致。慢性肛裂與絡(luò)病理論密切相關(guān)，因此絡(luò)病理論對(duì)慢性肛裂的治療具有指導(dǎo)作用。

3 慢性肛裂從絡(luò)辨治的治則、治法

根據(jù)絡(luò)病學(xué)理論與慢性肛裂病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)的聯(lián)系，可將本病大致分為三種類型：氣滯血瘀型、血熱腸燥型及陰虛津虧型。絡(luò)以通為用，維持絡(luò)脈通暢以保持其正常的生理狀態(tài)是治療絡(luò)病的最終目的，故慢性肛裂在治療中遵循通絡(luò)的原則。根據(jù)慢性肛裂的分型，結(jié)合通絡(luò)的原則，以活血化瘀通絡(luò)、清熱潤(rùn)燥通絡(luò)、養(yǎng)陰生津通絡(luò)等法則指導(dǎo)用藥，內(nèi)服外洗，暢達(dá)絡(luò)脈，共祛病邪。

3.1 活血化瘀通絡(luò)法

《外科正宗》指出“夫痔者，乃素積濕熱，過(guò)食炙博或因久坐……以致濁氣瘀血流注肛門(mén)，俱能發(fā)痔”。因此，活血化瘀通絡(luò)法是治療氣滯血瘀型慢性肛裂的有效方法。內(nèi)服川芎、桃仁、歸尾等活血補(bǔ)血藥，佐以陳皮、枳實(shí)、木香等行氣止痛藥，或用桑枝、僵蟬、鉤藤等祛風(fēng)活絡(luò)藥，以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。選用止痛如神湯加減，方用秦蕪15 g，皂角刺、黃柏、當(dāng)歸、檳榔、大黃、川芎，蒼術(shù)各9 g，桃仁12 g。亦可采用中藥熏洗法來(lái)通絡(luò)消腫。賴日東[6]運(yùn)用中藥肛裂Ⅰ號(hào)(自擬方)熏洗治療慢性肛裂取得較好的療效。具體方法為：將肛裂Ⅰ號(hào)方煮沸去渣，先以藥液蒸汽熏浴，待水溫降低后再坐浴，使藥物經(jīng)毛竅滲入局部腠理，抵達(dá)脈絡(luò)，從而發(fā)揮活血通絡(luò)之效。穴位挑刺法配合中藥口服治療本證亦取得較好效果。通過(guò)挑開(kāi)痔點(diǎn)及大腸俞穴，通暢絡(luò)脈氣血，促進(jìn)肛門(mén)血液運(yùn)行，達(dá)到行氣通絡(luò)的目的[7]。

3.2 清熱潤(rùn)燥通絡(luò)法

本法主要治療慢性肛裂血熱腸燥型?！妒?jì)總錄卷一百四十二脈痔》中認(rèn)為，臟腑熱毒積聚不得宣泄，導(dǎo)致熱毒下注，引起肛裂。治以清熱涼血、潤(rùn)腸通絡(luò)。內(nèi)服生地黃、玄參、丹皮、赤芍等清熱涼血藥物，佐以當(dāng)歸、火麻仁，杏仁等潤(rùn)腸通便藥，達(dá)到清熱潤(rùn)腸的目的。主方以潤(rùn)腸丸加減。藥物組成：桃仁、郁李仁、當(dāng)歸各12 g，羌活、大黃、丹皮各9 g，火麻仁15 g?；蛴枰詽?rùn)腸湯口服配合中藥熏洗治療。潤(rùn)腸湯藥物組成：當(dāng)歸15 g，火麻仁12 g，桃仁12 g，生地黃15 g，甘草3 g。

3.3 養(yǎng)陰生津通絡(luò)法

本法主要治療陰虛津虧型慢性肛裂?；颊咚赜醒?，血津同源，久損傷及陰津，損傷腸絡(luò)，大便秘結(jié)，導(dǎo)致肛裂反復(fù)發(fā)作，加上血虛津虧，肛門(mén)瘡瘍久不愈合，形成慢性肛裂。臨床以內(nèi)服沙參、麥冬、墨旱蓮等滋陰生津藥，配合西洋參、阿膠等溫養(yǎng)脈絡(luò)藥以生津止血、平衡氣血陰陽(yáng)。采用增液湯為基礎(chǔ)方，主藥：玄參24 g，麥冬、生地各18 g，大黃6 g，芒硝4 g，沙參12 g，蜂蜜10 g。

4 小結(jié)

飲食不潔導(dǎo)致腸道濕熱下注，耗傷津液，加上素有血虛，久損傷絡(luò)，氣滯血凝無(wú)力傳導(dǎo)造成氣血滯于脈絡(luò)，久而發(fā)為慢性肛裂。絡(luò)病學(xué)理論不僅在臨床辨證慢性肛裂中發(fā)揮重要作用，而且“絡(luò)以通為用”的原則在本病的選方用藥上亦具有指導(dǎo)意義。隨著臨床運(yùn)用絡(luò)病理論的不斷深入，絡(luò)病學(xué)說(shuō)將不斷發(fā)展，并在慢性肛裂分型以及分期論治上進(jìn)一步突破，使得絡(luò)病理論在慢性肛裂的保守治療以及術(shù)后恢復(fù)等方面發(fā)揮更加重要的作用。