趙 炎 聶可馨 董若蘭 易 屏 黃召誼 董 慧 李井彬 指導(dǎo)：葉望云

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

呃逆是常見的消化道癥狀，系膈肌的異常運(yùn)動(dòng)而引起，表現(xiàn)為喉間呃呃有聲，不能自已。本院住院患者呃逆多見于腹部手術(shù)、腦血管意外或腦部手術(shù)后，相關(guān)首診科室采用常規(guī)西醫(yī)手段處理后，效果甚微，容易形成頑固性呃逆，此時(shí)中西醫(yī)結(jié)合的治療方式受到關(guān)注。頑固性呃逆除了辨證論治的中藥治療外，針刺治療也具有重要地位[1]。湖北省中醫(yī)大師葉望云教授從醫(yī)60余年，在臨床中運(yùn)用針刺治療頑固性呃逆行之有效，獲益良多。現(xiàn)本文將葉教授運(yùn)用針刺治療頑固性呃逆的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 取穴精當(dāng)

關(guān)于呃逆的成因，《靈樞·口問》中載“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”。其指出呃逆總的病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，《素問·宣明五氣》也明確指出“胃為氣逆，為噦”。然而頑固性呃逆多為其他疾病或手術(shù)后的繼發(fā)癥狀，其發(fā)病與傳統(tǒng)病因外感寒邪、情志不暢、急食飽餐等有一定的區(qū)別。葉教授對(duì)于呃逆的治療，在傳統(tǒng)治法“補(bǔ)手太陰、瀉足少陰”之上有所發(fā)揮，針刺論治時(shí)祛證存癥，撥繁求精。根據(jù)脾胃攝氣失司、中焦氣逆的病機(jī)，治以補(bǔ)益脾胃、下氣降逆，取穴不外乎合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、足三里、三陰交5個(gè)穴位。這與李玥鑫等[2]數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)的治療呃逆主穴為足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、膈俞、膻中、攢竹、天突相比，具有鮮明的自身特色。

合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，可引腑氣下行、和胃降氣、調(diào)中止痛、通腑瀉熱[3]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈；外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，通陽維脈；二者是機(jī)體氣血陰陽灌注流通的內(nèi)外關(guān)卡，相配使用以陰陽交匯、寬胸利隔、和胃降逆[4-5]。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴、胃的下合穴，為胃腑氣血匯聚于下肢之穴，有和胃降逆之功[6]。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處，為十總穴之一，可健脾和胃、行氣活血，《普濟(jì)方·針灸》有載“治嘔噦而手足厥冷者，灸三陰交七壯”。

根據(jù)以上穴位的分析可知葉教授取穴的特點(diǎn)為：①取穴均為重要的穴位，做到以點(diǎn)帶面，抓住重點(diǎn)，解決主要矛盾；②取穴四肢，避開頭面、胸腹部，以免操作不當(dāng)造成醫(yī)源性損傷，同時(shí)易于初學(xué)者學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用，利于推廣；③取穴四肢末端，可以減少患者身體的暴露，既可保暖防風(fēng)，又可減少操作過程中不必要的尷尬；④取穴四肢還可以減少患者不必要的焦慮和驚恐情緒，使其肌肉松弛以減少自身對(duì)治療的抵觸。在臨床操作過程中，葉教授常以合谷、足三里、三陰交三穴為基本處方，而內(nèi)關(guān)、外關(guān)則輪流取用，這樣既可以減少用針的數(shù)量，又利于患者體位的擺置，使操作簡(jiǎn)單易行。

2 手法精妙

葉教授行針以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉為基本手法，遵《靈樞·經(jīng)脈》所示“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”的原則，合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)多以瀉法為主，以期行氣寬中、降逆止呃；足三里、三陰交則以補(bǔ)法為主，以期補(bǔ)益脾胃，行氣和胃。同時(shí)，依據(jù)病情輔以提插、循、彈、刮、搖、飛、震顫等手法，以增強(qiáng)療效。對(duì)于身體健壯者，留針位置較深，以增強(qiáng)驅(qū)邪之功；而對(duì)于身體羸弱者則留針位置較淺，以防傷正之弊。每10 min行針1次，每次重復(fù)捻轉(zhuǎn)10次，然后靜置針身，病情嚴(yán)重者則加用電針儀輔助通電震顫針身治療。此外，葉教授特別強(qiáng)調(diào)行針時(shí)要平心靜氣、心無雜念，不急不躁；銀針雖輕，但手下要有千斤之力，行針時(shí)講究快、穩(wěn)、準(zhǔn)，但行針前后動(dòng)作要輕柔，以患者舒適為度。

葉教授特別注重行針過程中得氣與否，不斷詢問患者是否出現(xiàn)酸、麻、重、脹之感，并隨時(shí)調(diào)整針刺的位置和深淺。對(duì)于神昏失語者，則通過其面部的微表情變化和行針時(shí)是否出現(xiàn)明顯的黏滯感以判斷得氣與否。

3 療程精短

葉教授每次行針治療時(shí)間為20～30 min，病情輕者行針20 min，重者行針30 min，每日1次，但病情嚴(yán)重者可每日行針2次或多次。多以3天為一治療周期，多數(shù)患者一診見效，二診鞏固，三診即愈。對(duì)于極少數(shù)癥狀時(shí)重時(shí)輕、綿延不絕者，葉教授常選用異丙嗪注射液、氯丙嗪注射液、胃復(fù)安注射液等進(jìn)行針刺后穴位注射，以延長(zhǎng)穴位刺激作用的時(shí)間，鞏固針刺效果。同時(shí)，在進(jìn)行醫(yī)療操作和日常護(hù)理時(shí)注意輕柔操作，避免不必要或劇烈的體位改變和肢體運(yùn)動(dòng)，以減少外界不良刺激對(duì)療效的影響。

4 典型病案

劉某某，男，68歲，因胃部大切術(shù)后呃逆6天，已使用多種止吐藥物，效果均不顯著，遂請(qǐng)本科會(huì)診協(xié)助診療。臨床癥見患者痛苦煩躁面容，呃逆連連，正常言語交流受限。在葉望云教授的指導(dǎo)下，筆者一診選合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交，針刺30 min，針刺結(jié)束后患者仍有呃逆。二診時(shí)，患者自訴昨日行針后大約4 h，呃逆癥狀消失，今日晨起后再次出現(xiàn)輕度呃逆。遂選合谷、外關(guān)、足三里、三陰交，針刺30 min，針刺后呃逆即止。三診患者訴昨日針刺后未再出現(xiàn)呃逆，繼續(xù)選合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交針刺，寓鞏固之意。其后隨診患者均未出現(xiàn)呃逆癥狀。

按語：患者呃逆癥狀出現(xiàn)在胃部大切術(shù)后，可視為外邪直中臟腑，以致中焦脾胃攝氣失司，清氣不升久而化濁，濁氣不降久而氣逆，故出現(xiàn)呃逆。一診選用合谷、內(nèi)關(guān)以瀉法而降上逆之濁氣，足三里、三陰交以補(bǔ)法而益脾胃臟腑之氣，以奏驅(qū)邪扶正之功。二診選用外關(guān)替代內(nèi)關(guān)，以陽代陰，取“走表散邪”之義，而三診以內(nèi)關(guān)再代外關(guān)，取再次“肅降濁氣”之義。

5 小結(jié)

葉教授在針刺治療頑固性呃逆臨床實(shí)踐中大音希聲、大象無形，其選穴、行針手法、療程設(shè)置簡(jiǎn)而不繁，易于學(xué)習(xí)掌握，便于推廣，具有極高的臨床實(shí)用及標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)值，這為后輩學(xué)者留下一筆寶貴的無形財(cái)富。然而知易行難，臨床實(shí)踐中應(yīng)不斷理解、掌握葉教授經(jīng)驗(yàn)的真諦，在毫厘間體會(huì)選穴、行針、療程的微妙之處，以更高的質(zhì)量為患者服務(wù)。