農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給問題及其對(duì)策研究
——以桂南J縣為例

毛藝潔

（廣西師范大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，廣西 南寧 530007）

健康疾病與生命安全是公共管理活動(dòng)中的首要問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要基石，是保障居民健康需求的首要環(huán)節(jié)[1]。但公共政策調(diào)整、社會(huì)關(guān)系更迭和城鄉(xiāng)體制分割卻給農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系和健康中國(guó)目標(biāo)建設(shè)帶來巨大壓力和挑戰(zhàn)。十九大提出鄉(xiāng)村振興發(fā)展戰(zhàn)略，其中明確提出到2035年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)。2020年，習(xí)近平總書記在醫(yī)療專家學(xué)者座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)，只有構(gòu)建起強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系，健全預(yù)警響應(yīng)機(jī)制，全面提升防控和救治能力，織密防護(hù)網(wǎng)、筑牢筑實(shí)隔離墻，才能切實(shí)為維護(hù)人民健康提供有力保障[2]。因此構(gòu)建強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系既是推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的核心內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興目標(biāo)的應(yīng)有之義。

農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)問題一直屬于學(xué)界熱點(diǎn)與重點(diǎn)，特別是在抗擊新冠肺炎疫情背景下，重新審視農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，事關(guān)疫情治理“最后一公里”問題。就“公共衛(wèi)生”概念而言，早在1920年，溫思絡(luò)就做出了經(jīng)典定義，他認(rèn)為，公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預(yù)防疾病、延長(zhǎng)壽命、促進(jìn)健康和提高效益的科學(xué)和藝術(shù)。就農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能性而言，易紅梅認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的職能當(dāng)中，公共衛(wèi)生職能的作用最為關(guān)鍵，然而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)開展過程當(dāng)中，絕大多數(shù)的重點(diǎn)項(xiàng)目都集中在醫(yī)療服務(wù)層面，忽視了對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的完善和提升[3]。當(dāng)然，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)踐中也出現(xiàn)了一定的問題。崔志紅認(rèn)為，中西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生存在可及性差異、地區(qū)發(fā)展不均衡差異以及村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供需不平衡問題。[4]陳昌盛等認(rèn)為，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化差異問題的解決應(yīng)該堅(jiān)持平等自由的原則，公共衛(wèi)生服務(wù)的提供在群體間可以存在差異，但這種差異必須有助于社會(huì)最弱勢(shì)群體狀況的改善[5]。

1 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 J縣公共衛(wèi)生基本情況

J縣地處廣西壯族自治區(qū)西部，下轄9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，截至2021年，全縣總?cè)丝?95700人。J縣縣域范圍內(nèi)有3家縣級(jí)醫(yī)院，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和縣婦幼保健院，上述醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。在J縣，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院，每個(gè)行政村有1所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，全縣建設(shè)有9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，138個(gè)行政村衛(wèi)生室。自2018年起，J縣簽約26名醫(yī)學(xué)本科和25名醫(yī)學(xué)?？妻r(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，已送讀村衛(wèi)生室訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生34人。2019年J縣面向全國(guó)招聘全科醫(yī)生5名，充實(shí)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，以緩解基層人才緊缺問題。2019年，J縣已簽約了33名醫(yī)學(xué)專科農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生，已送讀村衛(wèi)生室訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生40人。

1.2 J縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)情況

為貫徹落實(shí)習(xí)近平總講話精神和李克強(qiáng)指示要求，在各級(jí)政府的幫助下，J縣各村的醫(yī)療衛(wèi)生供給服務(wù)較之前得到很大提升。從縣級(jí)醫(yī)院到村衛(wèi)生事務(wù)所，上級(jí)衛(wèi)建部門要求醫(yī)療大衛(wèi)定期開展公益的疾病預(yù)防宣傳，對(duì)于比較常見的疾病制作宣傳海報(bào)在大廳陳列，建立線上醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)字平臺(tái)，建立農(nóng)村居民健康檔案的同時(shí)整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)與縣級(jí)以上醫(yī)院的信息互聯(lián)互通。2019年，J縣衛(wèi)生健康局掛牌成立，J縣與市醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組建成緊密型醫(yī)聯(lián)體，對(duì)縣域村域醫(yī)療衛(wèi)生體系提供技術(shù)支持、幫扶關(guān)系，J縣公共衛(wèi)生水平顯著提升。但由于資金投入供給不均與資金供給總量不足，縣財(cái)政投入資金大部分集中縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，鄉(xiāng)、村一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織投入相對(duì)較少。由于J縣人均公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算較低，不少貧困村中衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)供給不足，村民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足。

2 J縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

J縣自開展公共衛(wèi)生服務(wù)以來，J縣政府一直在積極加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，并集中在資金投入、數(shù)字平臺(tái)建立以及人員梯度建設(shè)等方面。在當(dāng)前常態(tài)化抗擊新冠疫情的公共衛(wèi)生事件中，J縣相對(duì)完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系也為疫情防控常態(tài)化發(fā)揮了兜底作用。但由于J縣作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的貧困縣，J縣的公共衛(wèi)生服務(wù)體系起步晚、底子差，在針對(duì)發(fā)展過程中存在的問題缺乏解決經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致J縣的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展緩慢，限制了它們?cè)谵r(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.1 農(nóng)村基本公共衛(wèi)生發(fā)展資金不足、分布不均

1980年后，公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)收統(tǒng)支模式變更為央地逐級(jí)包干制，中央政府在解決一部分資金問題時(shí)，地方需要負(fù)擔(dān)更多的財(cái)政投入。但農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)具有前期資金投入大，投資收益率低以及投資收益回復(fù)慢等特征，地方政府在有限財(cái)政資金的約束下很難投入大量資金進(jìn)入農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。而對(duì)于財(cái)政資源本身就不充足，地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的J縣就更是如此，J縣農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)很難獲得充分資金投入并獲得發(fā)展。通過查看J縣衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)年鑒表， J縣農(nóng)村公共衛(wèi)生費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例不斷緩慢下降，由2018年的9%下降到2020年的7%。在公共衛(wèi)生服務(wù)資金總量和衛(wèi)生服務(wù)體系二元結(jié)構(gòu)約束下，J縣財(cái)政支出更加偏向于集中縣城主干醫(yī)院，縣城衛(wèi)生領(lǐng)域資金支出總量及人均衛(wèi)生支出均大幅高于鄉(xiāng)村領(lǐng)域。共和國(guó)肇造，受單位制路徑依賴約束，我國(guó)長(zhǎng)期處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的二元結(jié)構(gòu)中。在這樣的公共服務(wù)分配格局中，政府對(duì)公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給呈現(xiàn)出明顯的城市偏好。另外由于農(nóng)民缺少表達(dá)自我需求的正式、非正式組織，導(dǎo)致農(nóng)民無法通過合適的渠道表達(dá)自己的公共衛(wèi)生服務(wù)需求，進(jìn)一步降低了農(nóng)民表達(dá)自己公共衛(wèi)生服務(wù)需求的意愿。

2.2 J縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)人才缺乏、結(jié)構(gòu)不合理

發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)除了重視基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、專業(yè)設(shè)備建設(shè)外，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員建設(shè)與培養(yǎng)也應(yīng)該增加政府注意力。當(dāng)前，農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的人才問題是制約農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的瓶頸問題之一。第一，高學(xué)歷人才“難引進(jìn)”。農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件差，交通不方便，工資收入低等原因，很難吸引具有專業(yè)知識(shí)的高學(xué)歷人才充實(shí)到鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院和衛(wèi)生所。第二，高學(xué)歷人才“難留住”。在三支一扶的政策號(hào)召下，部分青年人才選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生站所進(jìn)行工作，但他們大多選擇繼續(xù)考試深造，將鄉(xiāng)村衛(wèi)生站所的工作作為“過渡”，一旦獲得跳槽機(jī)會(huì)或深造機(jī)會(huì)就會(huì)離開鄉(xiāng)村地區(qū)。上面兩個(gè)問題的直接后果就是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍年齡斷層、技術(shù)斷層嚴(yán)重，存在嚴(yán)重的老年化問題，“厲害的留不住，留住的不厲害”。根據(jù)2019中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，在我國(guó)衛(wèi)生從業(yè)人員總數(shù)逐年增長(zhǎng)的背景下，農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)人員呈逐年減少的態(tài)勢(shì)，由此可見農(nóng)村公共衛(wèi)生從業(yè)人員缺口不容樂觀。

3 J縣基本公共衛(wèi)生發(fā)展的對(duì)策研究

3.1 加大政府財(cái)政資金投入力度

針對(duì)我國(guó)財(cái)政資金投入不均衡（東西部不平衡與城鄉(xiāng)間不平衡）影響農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的問題，中央財(cái)政資金應(yīng)該通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式向貧困地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)、中西部地區(qū)傾斜，以項(xiàng)目制的形式對(duì)上述地區(qū)重點(diǎn)補(bǔ)貼，彌補(bǔ)農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金短缺問題，解決衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和人員工資待遇問題。同時(shí)，地方政府也應(yīng)該以專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的方式向農(nóng)村地區(qū)投資公共服務(wù)資金。雖然財(cái)政資金有限是制約政府財(cái)政資金投入對(duì)原因之一，但是在推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的目標(biāo)下，農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是“最后一公里”問題，是重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)問題不解決，上述目標(biāo)就難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，在加強(qiáng)政府財(cái)政資金投入力度的同時(shí)，也需要鼓勵(lì)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織自身的造血能力，多方面吸引資金投入，可以以社會(huì)資金投入，村集體資金投入等方式增加農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的資金瓶頸問題。

3.2 加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系人才梯度建設(shè)

針對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員短缺與結(jié)構(gòu)不合理問題，各級(jí)政府部門應(yīng)該增加對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療人才的培訓(xùn)力度，以定期培訓(xùn)的方式讓農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者到縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行學(xué)習(xí)深造，提高他們對(duì)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)技能，給他們營(yíng)造技能提升的機(jī)會(huì)。同時(shí)，也擴(kuò)大城鄉(xiāng)間、城市間醫(yī)務(wù)工作者的合理流動(dòng)，以“醫(yī)生下鄉(xiāng)”的方式向農(nóng)村地區(qū)定期輸送具有高技能的醫(yī)務(wù)工作者，實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面的效果，帶動(dòng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者人力資源知識(shí)技能的提升。當(dāng)然，對(duì)于那些愿意到農(nóng)村地區(qū)的青年醫(yī)務(wù)工作者，在滿足一定服務(wù)年限的基礎(chǔ)上，對(duì)其升學(xué)、轉(zhuǎn)崗進(jìn)行一定程度的照顧也是應(yīng)當(dāng)?shù)?，可以賦予其向城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的機(jī)會(huì)，提高其工作積極性，也吸引高素質(zhì)人才到農(nóng)村地區(qū)去。