李俊英，張 蘭，江 會

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院，上海201204）

母乳是嬰兒最理想的食物，能促進其健康生長，母乳喂養(yǎng)也是國際認證最佳的嬰兒喂養(yǎng)方式。WHO和聯(lián)合國兒童基金會均建議嬰兒出生后盡早開始母乳喂養(yǎng)，且建議對出生后6個月以內的嬰兒進行純母乳喂養(yǎng)以實現(xiàn)最佳生長[1]。WHO指出，2025年出生后6個月以內嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率至少應提高到50%[2]，但目前大部分國家遠低于該目標。相關數(shù)據(jù)顯示，全球只有42%的新生兒在出生后1 h內開始進行母乳喂養(yǎng)[3]，40%的嬰兒在出生后6個月以內得到完全母乳喂養(yǎng)，只有少部分國家的純母乳喂養(yǎng)率超過60%[4]，而我國的純母乳喂養(yǎng)率僅約28%［5］。母乳喂養(yǎng)對嬰兒和產(chǎn)婦的身心健康有著重要影響，不僅可減少產(chǎn)婦患糖尿病、乳腺癌和卵巢癌的風險[6]，還可降低嬰兒患呼吸道疾病和腹瀉的風險，并可降低嬰兒死亡率[7]。WHO認為，未得到母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒在兒童和青少年時期會出現(xiàn)較高的超重或肥胖率[2]。此外，母乳喂養(yǎng)不充分也會導致4～5歲的兒童產(chǎn)生行為問題[8]。本文對國內外母乳喂養(yǎng)的分類和相關干預措施進行綜述，以期為我國母乳喂養(yǎng)干預體系的建立提供理論依據(jù)和參考。

1 母乳喂養(yǎng)的分類

1.1國際母乳喂養(yǎng)的分類

1.1.1聯(lián)合國兒童基金會關于母乳喂養(yǎng)的分類聯(lián)合國兒童基金會根據(jù)母乳在嬰兒食物中所占的量將母乳喂養(yǎng)分為6種類型[9]。①純母乳喂養(yǎng)：只給嬰兒喂養(yǎng)母乳，甚至不喂水，但可以給嬰兒服用滴劑和糖漿，如維生素、礦物質和藥物。②幾乎純母乳喂養(yǎng)：指除了母乳，也可給嬰兒喂食維生素、水和果汁，但喂養(yǎng)頻率每天不超過1～2次，每次不超過1～2口。③高比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的80%及以上。④中等比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的20%～79%。⑤低比例母乳喂養(yǎng)：指母乳占嬰兒食物總量的20%以下。⑥象征性母乳喂養(yǎng)：指以高度不規(guī)則的時間間隔進行最小吸吮量，且?guī)缀醪惶峁崃康哪溉槲桂B(yǎng)。

1.1.2美國華盛頓嬰幼兒喂養(yǎng)實踐共識中的母乳喂養(yǎng)分類2007年，WHO在美國華盛頓舉行的嬰幼兒喂養(yǎng)實踐共識會議上將母乳喂養(yǎng)分為5種類型[10]。①純母乳喂養(yǎng)：嬰兒僅接受母乳（包括乳母的乳汁）喂養(yǎng)，沒有其他任何類型的牛奶或固體攝入，但可包括滴劑、維生素、微量元素以及其他藥物元素的攝入和口服補液治療。②主要母乳喂養(yǎng)：嬰兒喂養(yǎng)的主要營養(yǎng)來源是母乳，但還可以接受液體（水、飲料、果汁）、滴劑或糖漿（維生素、礦物質和藥物）的攝入以及口服補液治療。③補充母乳喂養(yǎng)：給予嬰兒部分母乳喂養(yǎng)和部分人工喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)包括牛奶、谷物或其他食物。④母乳喂養(yǎng)：指嬰兒接受母乳（包括擠出的母乳和乳母的乳汁）和其他任何食物或液體（包括動物奶和嬰兒配方奶粉）的喂養(yǎng)。⑤奶瓶喂養(yǎng)：用含有橡皮奶頭或奶嘴的奶瓶給嬰兒喂食任何液體（包括母乳）或半固體食物以及其他食物或液體（包括動物奶和嬰兒配方奶粉）。

1.1.3根據(jù)哺乳需求度的母乳喂養(yǎng)分類2011年，Mannel基于循證醫(yī)學提出了哺乳需求度的概念[11]，可根據(jù)哺乳需求度對產(chǎn)婦進行護理和指導。哺乳需求度劃分為3個等級[12]。Ⅰ級需求度：產(chǎn)婦需要基礎教育和常規(guī)管理，由具備基本母乳喂養(yǎng)知識和技能的護理人員照顧。Ⅱ級需求度：產(chǎn)婦有著更加復雜的母嬰特征，包括剖宮產(chǎn)、母乳喂養(yǎng)啟動延遲、新生兒產(chǎn)傷或者乳汁移出不佳所致的醫(yī)學補給。住院期間應該由1名國際認證的哺乳顧問（international board certified lacta?tion consultants，IBCLC）來照顧，也可由美國注冊的哺乳顧問（registered lactation consultant，RLC）來照顧，出院后應轉介給1名社區(qū)的IBCLC進行早期隨訪。Ⅲ級需求度：產(chǎn)婦有乳房病理性腫脹、乳腺炎、乳房腫脹、誘導泌乳、乳房并發(fā)癥（包括乳房手術和畸形）、生病或有其他部位手術指征等特征。嬰兒有收治入嬰兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unit，NICU）、晚期早產(chǎn)兒、多胞胎、高膽紅素血癥、低血糖、先天性畸形、口腔疾患（舌系帶短縮）或運動功能障礙（肌張力亢進或減弱）和體質量下降過多（出院前體重下降幅度大于10%）等特征。產(chǎn)婦需要1名IBCLC進行深入、持續(xù)的跟蹤護理。

1.2國內母乳喂養(yǎng)的分類國內關于母乳喂養(yǎng)分類的依據(jù)主要來自于1992年衛(wèi)生部婦幼衛(wèi)生司編寫的《母乳喂養(yǎng)培訓教材》，將母乳喂養(yǎng)分為純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)3種類型[13]。①純母乳喂養(yǎng)：除母乳外，不喂給嬰兒任何液體或固體食物；②混合喂養(yǎng)：在母乳喂養(yǎng)的同時，可喂食其他乳類或者代乳品；③人工喂養(yǎng)：不給予嬰兒母乳喂養(yǎng)，完全用其他乳類或乳品喂養(yǎng)。有研究將純母乳喂養(yǎng)定義為只給嬰兒喂母乳，而不給其他任何的液體和固體食物（包括水），但可以服用維生素或礦物質補充劑和藥物滴劑或糖漿[14]。

2 母乳喂養(yǎng)干預體系

目前，國內外針對母乳喂養(yǎng)的研究主要集中在影響母乳喂養(yǎng)的因素方面，如產(chǎn)婦受教育程度和職業(yè)、母乳不足、母乳替代品的使用、產(chǎn)婦缺乏相關知識和哺乳信心等[15-18]，遇到上述1種或多種困難時，產(chǎn)婦選擇母乳喂養(yǎng)的頻率就會降低，甚至停止母乳喂養(yǎng)。因此，如何采取有效措施提高母乳喂養(yǎng)十分重要，現(xiàn)有母乳喂養(yǎng)干預措施主要包括個人咨詢、團體咨詢、基于社區(qū)的干預、基于設施的干預等。

2.1個人咨詢個人咨詢包括通過上門拜訪或電話支持等形式進行一對一的教育或指導。采用個性化的咨詢和健康教育，有助于解答產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)理論和實踐方面的困惑，促進產(chǎn)婦積極順利地進入“母親”角色，擔負其責任和義務[19]。電話支持無需上門拜訪就可以為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)教育和支持，是一種高效、方便且低成本的干預方式，并且通過日常電話聯(lián)系可以盡早了解產(chǎn)婦所遇到的問題，也可幫助醫(yī)療保健提供者盡量避免類似情況的發(fā)生[20]。戴紅霞[21]的研究結果顯示，護士住院期間對圍生期孕產(chǎn)婦進行健康教育，在產(chǎn)后6周和3個月進行母乳喂養(yǎng)電話指導聯(lián)合護理干預，可有效改善產(chǎn)婦對嬰兒的喂養(yǎng)態(tài)度，使得其更傾向于選擇母乳喂養(yǎng)。此外，定期為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持，可以使其獲得安全感[22]，進一步證明了以人為中心的積極電話支持可以促進母乳喂養(yǎng)從醫(yī)院到家庭的過渡。Hoddinott等[23]的研究結果也顯示，促進母乳喂養(yǎng)團隊提供的主動電話護理能有效地改善母乳喂養(yǎng)。

2.2團體咨詢團體咨詢包括針對孕產(chǎn)婦或其他家庭成員的健康教育、小組討論、課堂教育等。Noh等[24]的研究結果表明，從親戚或朋友那里獲得的母乳喂養(yǎng)信息對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)有重要促進意義。Ramani等[25]的研究結果也顯示，家庭在實現(xiàn)最佳純母乳喂養(yǎng)方面起著重要作用，產(chǎn)婦從直系親屬那里獲得純母乳喂養(yǎng)的相關信息，其會更容易相信和遵循，該研究也提出必須向整個家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢，而不僅僅是針對產(chǎn)婦個人。此外，有學者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能否成功在很大程度上取決于其配偶的心理支持、愛戴以及其對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度[26]。Bich等[27]的研究結果也顯示，配偶對純母乳喂養(yǎng)的態(tài)度越積極，其在產(chǎn)前和產(chǎn)后支持并參與產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)練習的積極性越高，該研究還建議在社區(qū)教育中鼓勵配偶支持純母乳喂養(yǎng)。另外，同伴教育在提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中也發(fā)揮著重要作用，可提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)意識和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間，且能促進年輕產(chǎn)婦實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)目標[28]。Lumbiganon等[29]研究發(fā)現(xiàn)，懷孕期間的同伴咨詢、泌乳咨詢和母乳喂養(yǎng)教育也可大大延長產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間。

2.3基于社區(qū)的干預基于社區(qū)的干預是指主要以社區(qū)為中心進行的干預，或將相關干預措施作為提高認知計劃在整個社區(qū)內進行發(fā)布。社區(qū)支持資源通常遵循以下形式：①哺乳專業(yè)人員，向產(chǎn)婦提供臨床管理方面母乳喂養(yǎng)的專業(yè)知識，如IBCLC；②母乳喂養(yǎng)顧問和教育者，向產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)相關支持信息，如母乳喂養(yǎng)機制、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點以及社會文化挑戰(zhàn)等；③以志愿人員為基礎的母嬰支持組織，通過為產(chǎn)婦提供支持、鼓勵、信息宣傳和教育等幫助產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)，使大眾更好地了解母乳喂養(yǎng)是嬰兒和產(chǎn)婦健康發(fā)展的重要因素，如國際母乳會或美國母乳喂養(yǎng)組織；④社交媒體，包括促進母乳喂養(yǎng)團體和專業(yè)人士的支持和建議。林少虹等[30]采取產(chǎn)后電話隨訪聯(lián)合社區(qū)護士上門訪視干預，產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量、喂養(yǎng)技巧得到明顯改善，母乳喂養(yǎng)時間延長，母乳喂養(yǎng)率提高。此外，建立社區(qū)同伴咨詢計劃，通過開發(fā)社區(qū)資源鼓勵和協(xié)助產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，也對提高母乳喂養(yǎng)率有重要促進意義。有研究表明，以社區(qū)為基礎的同伴支持能夠有效地增加純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間，特別是對中低收入國家的3～6個月大的嬰兒[31]。也有研究指出[32]，經(jīng)過培訓的社區(qū)女性志愿者組織開展基于社區(qū)的同伴咨詢，能更好地促進產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)習慣的養(yǎng)成。Mosher等[33]的研究指出，社區(qū)缺乏哺乳服務會降低產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月和6個月的純母乳喂養(yǎng)率。因此，今后可以探索以社區(qū)為主導的綜合干預來提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率。

2.4基于設施的干預基于設施的干預是指在設施級別上所采取的干預措施，主要包括醫(yī)院、門診診所和私營醫(yī)療部門，或醫(yī)療專業(yè)人員通過電話形式進行跟進。在公共部門設施中，專業(yè)醫(yī)護人員提供的護理與良好的母乳喂養(yǎng)習慣呈正相關[34]。有研究表明,產(chǎn)前護理和產(chǎn)后護理與純母乳喂養(yǎng)率顯著相關，與沒有進行產(chǎn)前護理訪問的母親相比，至少接受過1次產(chǎn)前訪問的產(chǎn)婦在產(chǎn)后1 h內和6個月內的母乳喂養(yǎng)率可大幅度提高，其相較于未接受過產(chǎn)前訪問的產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月內的純母乳喂養(yǎng)率要高出近2倍，這可能與衛(wèi)生專業(yè)人員在產(chǎn)前護理訪問期間為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導和咨詢有關[35]。此外，產(chǎn)前產(chǎn)后相結合的個性化護理干預可提高剖宮產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識水平和母乳喂養(yǎng)滿意度，改善母乳喂養(yǎng)行為，提高純母乳喂養(yǎng)率[36]。Barrera等[37]的研究表明，醫(yī)院支持母乳喂養(yǎng)的政策越完善、實踐能力越強，院內純母乳喂養(yǎng)率越高。建議醫(yī)院通過改善其生育護理實踐和政策以支持母乳喂養(yǎng)。

3 小結

母乳作為全球公認的嬰兒喂養(yǎng)的最佳食品，含有嬰兒所需的幾乎全部營養(yǎng)成分，母乳喂養(yǎng)也是預防疾病和促進健康起源的關鍵環(huán)節(jié),對保障母嬰身心健康發(fā)展具有重要意義。本文通過總結目前國內外關于母乳喂養(yǎng)的分類及相關干預措施，明確了現(xiàn)階段國內外對母乳喂養(yǎng)的分類和定義，并且在個人、團體、基于社區(qū)和設施層面的干預已有大量研究和發(fā)現(xiàn)。未來一方面應加強產(chǎn)婦及其家庭對母乳喂養(yǎng)正向態(tài)度的培養(yǎng)，鼓勵母親參加產(chǎn)前檢查；另一方面可結合助產(chǎn)士的專業(yè)性和支持作用，并發(fā)揮社區(qū)作用，提高和完善社區(qū)對母乳喂養(yǎng)的接受、支持和完善等服務；另外，優(yōu)先考慮促進支持母乳喂養(yǎng)的工作和公共場所設施建設，以逐步提高母乳喂養(yǎng)率，尤其是純母乳喂養(yǎng)率。