李 巖，李 爽，陸麗華，樊玉霞，賈心芮

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特010000；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000）

精神分裂癥是至少包括1項活動期癥狀如妄想、幻聽、幻視或言語混亂且持續(xù)時間至少1個月的嚴(yán)重精神疾病[1]。截止2017年，全球有2 500萬人受精神分裂癥的影響[2]。我國精神分裂癥發(fā)病情況也不容樂觀，2011—2015年，我國精神分裂癥終生患病率從0.63%增加至0.94%，發(fā)病率從0.71‰增加至0.98‰[3]。近年來，隨著加速康復(fù)、“去機(jī)構(gòu)化”、縮短患者平均住院日等理念的推廣以及醫(yī)療資源優(yōu)化配置等，導(dǎo)致精神分裂癥患者出現(xiàn)住院時間縮短、出院準(zhǔn)備度低的現(xiàn)象，給患者進(jìn)一步康復(fù)造成不利影響[4-5]。如何提高精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度，優(yōu)化治療護(hù)理干預(yù)方案對于減少患者疾病復(fù)發(fā)、降低再入院率尤為重要。本文從精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的概念、評估工具及影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂相關(guān)干預(yù)策略提供借鑒參考。

1 出院準(zhǔn)備的概念

出院準(zhǔn)備（readiness for hospital discharged，RHD）最早由英國學(xué)者Fenwick[6]于1979年提出，其被定義為醫(yī)療團(tuán)隊對患者的生理、心理和社會3個方面進(jìn)行評估，以評價與判斷患者是否具有回歸社會的能力。Galvin等[7]對出院準(zhǔn)備度的概念分析中指出，出院準(zhǔn)備是指患者身體穩(wěn)定并且有能力進(jìn)行居家自我保健、出院后有足夠的家庭和社會支持、有應(yīng)對處理問題的心理承受能力以及有足夠的信息與知識來應(yīng)對常見問題的一種狀態(tài)和過程。Xiao等[8]指出精神科患者的出院準(zhǔn)備包括全面的需求評估、以患者為中心的協(xié)作式護(hù)理、可用性資源管理、護(hù)理服務(wù)協(xié)調(diào)性、出院計劃者的作用及出院計劃6個維度。出院準(zhǔn)備度是一個多維度的綜合概念，隨著政策的改進(jìn)、患者需求的變化以及護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，其將不斷被賦予新的內(nèi)涵[9]。

2 出院準(zhǔn)備度的評估工具

2.1出院準(zhǔn)備度量表（ReadinessforHospitalDis?chargeScale，RHDS）該量表由美國學(xué)者Weiss等[10]于2007年編制，是目前普適性的患者出院準(zhǔn)備度評估量表。我國學(xué)者于2015年將RHDS進(jìn)行漢化[11]。量表共22個條目，包含4個維度：個人狀態(tài)（7個條目）、出院知識（8個條目）、應(yīng)對能力（3個條目）、預(yù)期支持（4個條目）。量表總分0～220分，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越好。漢化版RHDS的內(nèi)容效度為0.97，Cronbach’sα系數(shù)為0.97[11]。

2.2精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備調(diào)查表（theReadiness forDischargeQuestionnaire，RDQ）該量表由美國加州大學(xué)腦影像學(xué)教授Potkin等[3]于2005年編制，主要用于評估精神分裂癥患者的出院準(zhǔn)備情況，量表要聯(lián)合臨床總體印象嚴(yán)重度量表（the Clinical Global Im?pression Severity of Illness，CGI-S）來評估。該量表包含評估自殺/殺人行為、對攻擊/沖動的控制、日常生活活動、用藥狀況、妄想/成癮的影響以及患者整體功能6個條目。其中前5個條目旨在評估患者明顯的心理病理學(xué)特征和執(zhí)行日常生活活動的能力，采用Likert 4級評分法，第6個條目使用CGI-S量表檢查患者的整體臨床狀態(tài)，其評估結(jié)果為“是/否”。最終臨床醫(yī)師根據(jù)RDQ評估結(jié)果以及自身臨床經(jīng)驗判斷該患者是否做好了出院準(zhǔn)備。該量表簡潔明了，評估工作可在數(shù)分鐘完成，但其未考慮經(jīng)濟(jì)和環(huán)境因素，有待進(jìn)一步完善。

3 精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度越高，其服藥依從性越高，居家自我護(hù)理能力越強(qiáng)，可有效降低照護(hù)者負(fù)擔(dān)和患者的再入院率[12-13]。目前，精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的研究主要集中于患者及其主要照護(hù)者。王定璽等[5]對346名計劃1～2 d內(nèi)出院的精神分裂癥患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示患者的出院準(zhǔn)備度總體處于較高水平，與Mabire等[14]的研究結(jié)果一致。王定璽等[15]又對360名計劃在1～2 d內(nèi)準(zhǔn)備出院的精神分裂癥患者的主要照顧者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示精神分裂癥患者主要照護(hù)者準(zhǔn)備度處于較高水平。

4 精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

4.1患者一般狀況精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度與患者一般狀況密切相關(guān)。顧鑫萍等[16]研究顯示，文化程度越高的患者疾病應(yīng)對能力越強(qiáng)，主動接受疾病干預(yù)和尋求疾病相關(guān)信息及社會支持的行為越積極，出院準(zhǔn)備度也越高。國內(nèi)外研究均顯示，大部分精神分裂癥患者認(rèn)為工作可使其生命被賦予意義，參與工作能使其幸福度與生活滿意度提高，同時參加工作能夠維持與促進(jìn)其社交功能[17-18]。因此，醫(yī)護(hù)人員在評估患者出院準(zhǔn)備度及為其提供出院指導(dǎo)時應(yīng)統(tǒng)籌考慮患者的一般狀況，給予針對性的出院指導(dǎo)，如采取個案管理對患者進(jìn)行全面靈活的出院評估及指導(dǎo)[19]；采用3R的健康教育模式來提高患者出院準(zhǔn)備度，3R即預(yù)防復(fù)發(fā)、達(dá)到身體康復(fù)與社會康復(fù)[20]。此外，患者的居住情況、家庭與醫(yī)院距離也是影響其出院準(zhǔn)備度的重要因素。研究顯示，出院后與直系家屬共同居住的患者出院準(zhǔn)備度明顯高于獨居患者[15]。精神分裂癥病程長、復(fù)發(fā)率高，大多數(shù)患者穩(wěn)定期需要進(jìn)行居家康復(fù)鍛煉，出院后與家人同住可以得到精神和物質(zhì)等方面的幫助。多項研究[5,21]顯示，家庭與醫(yī)院的距離對患者出院準(zhǔn)備度的影響較大，距離越近的患者出院準(zhǔn)備度越好，這可能與距離遠(yuǎn)會增加患者的就診難度，而精神分裂癥患者需要長期服藥，距離遠(yuǎn)也會增加其取藥難度，從而影響其出院準(zhǔn)備度有關(guān)。因此，在進(jìn)行出院準(zhǔn)備工作時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注獨居患者和距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者，采取特定干預(yù)措施如延續(xù)護(hù)理[22]、電話或短信干預(yù)[23]等提高患者出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)患者回歸社會。

4.2出院計劃與指導(dǎo)多項研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)與計劃的質(zhì)量是影響患者出院準(zhǔn)備度的最主要因素[21,24]，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠降低患者疾病不確定感，提高其居家自我護(hù)理能力。美國《2017年精神保健法》要求醫(yī)護(hù)人員在精神病患者出院時應(yīng)基于其全面需求評估的基礎(chǔ)上為其制訂適當(dāng)?shù)某鲈河媱澆⑿纬晌募25]。Khankeh等[13]研究顯示，為精神分裂癥患者擬定出院計劃、做好出院健康教育以及規(guī)律隨訪可以有效提高其出院準(zhǔn)備度和自我護(hù)理能力，使其社會獨立性增強(qiáng)。王定璽等[26]對346名計劃出院的精神分裂癥患者出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量處于較高水平，但仍有1/3的患者對出院指導(dǎo)不滿意，認(rèn)為自己所獲取的知識不足，這可能與患者對出院知識需求量大和信息單向傳遞有關(guān)。因此，在進(jìn)行出院計劃與指導(dǎo)時應(yīng)注重宣教的全面性，但也要重點關(guān)注患者的個體化需求，如運用小組訪談法，深入了解患者及家屬的需求，以指導(dǎo)健康教育方案的制訂[27]。

4.3照護(hù)者精神分裂癥患者照護(hù)者是其直接護(hù)理、日常生活協(xié)助以及生活、情感和經(jīng)濟(jì)支持的主體，對患者疾病的轉(zhuǎn)歸有著重大影響[28]。照護(hù)者與患者對出院準(zhǔn)備情況的感知是評價出院結(jié)局的重要指標(biāo)，可預(yù)測患者疾病過渡期的風(fēng)險，較低水平的出院準(zhǔn)備感知可能導(dǎo)致患者的不良結(jié)果與再次入院[29]。Lin等[30]研究顯示，精神分裂癥患者照護(hù)者共同參與出院計劃的擬定可有效改善患者的健康狀況及其自身的照護(hù)負(fù)擔(dān)。Shih等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度與患者出院后30 d內(nèi)的再入院率呈負(fù)相關(guān)。因此，在關(guān)注患者出院準(zhǔn)備度的同時，也要注重對患者照護(hù)者出院準(zhǔn)備度的評估，以通過提高照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度來促進(jìn)患者的康復(fù)。楊瓊花等[32]通過建立精神分裂癥患者居家康復(fù)微信群，制訂統(tǒng)一的服藥提醒、咨詢及健康教育指導(dǎo)方案，有效提高了患者的服藥依從性。此外，有學(xué)者采用家庭護(hù)理模式[33]進(jìn)行干預(yù)，患者的出院準(zhǔn)備度也得到了明顯改善。

5 小結(jié)

目前，精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的研究尚處于起始階段，雖然已經(jīng)有相關(guān)評估工具，但種類較少，且我國缺乏本土化的精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度評估量表。未來的研究應(yīng)在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，研制適合我國國情的精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度評估工具，并制訂針對性的干預(yù)策略，以促進(jìn)患者疾病康復(fù)。