肝全尾葉切除的技術(shù)要點(diǎn)

朱昱，莢衛(wèi)東

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 臺(tái)州317000；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外科，安徽 合肥 230001

肝全尾葉切除常用來治療尾狀葉原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，因其位置較深，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。近些年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高以及肝臟解剖研究的深入，全尾葉切除不再是肝臟外科手術(shù)“禁區(qū)”，肝臟外科醫(yī)師不僅成功開展了各類肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)，而且把追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護(hù)，獲取最佳康復(fù)效果作為目標(biāo)[1]。本文將結(jié)合筆者相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對肝全尾狀葉切除的手術(shù)相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行介紹。

一、肝尾葉的解剖

肝尾葉位于肝臟后下方，下腔靜脈前方，其左側(cè)為靜脈韌帶，右側(cè)與肝右后葉延續(xù)，上端靠近第二肝門，下端靠近門靜脈分叉，故肝尾葉被第一、第二、第三肝門所包繞。在解剖結(jié)構(gòu)上，尾葉由左側(cè)的 Spiegel 葉、右側(cè)的尾狀突和中間的下腔靜脈旁部組成。Spiegel 葉的膽管匯入左肝管，其門靜脈及動(dòng)脈系統(tǒng)來源于左側(cè)Glission鞘橫部背側(cè)，其肝短靜脈則從下腔靜脈的左側(cè)壁匯入；右側(cè)的尾狀突膽管匯入右肝管，其門靜脈及動(dòng)脈系統(tǒng)來源于右Glission鞘主干或右后支，其靜脈回流入下腔靜脈右側(cè)壁或肝右后下靜脈。肝尾葉在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中不能如同左半肝或右半肝那樣通過阻斷對應(yīng)的入肝血流通過肉眼來明確分界線，故需依靠外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及肝內(nèi)管道來確定切除界線，通過熒光示蹤技術(shù)，在熒光腹腔鏡下分離出門靜脈右后支，阻斷右后支至右側(cè)尾狀葉的分支血流，應(yīng)用反染技術(shù)，可以顯示出肝右后葉與尾狀突的邊界，但是由于某些側(cè)支的存在，很難反染滿意。

二、肝全尾葉切除的入路選擇及技術(shù)要點(diǎn)

尾狀葉切除的關(guān)鍵步驟是分離和控制肝后的肝短靜脈，對于尾狀葉的巨大腫瘤切除時(shí)應(yīng)注意控制肝中靜脈背側(cè)的出血。因肝尾葉位置特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍脈管系統(tǒng)多，導(dǎo)致其暴露困難，術(shù)中極易造成出血且止血困難，所以在行肝全尾葉切除時(shí)選擇合適的手術(shù)路徑尤為重要[2]。路徑的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、與周圍血管的關(guān)系、肝硬化程度等靈活選擇[3]。結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，目前肝全尾葉切除常見的手術(shù)路徑大致如下：(1)左右側(cè)聯(lián)合入路。因尾狀葉主要靠近下腔靜脈左側(cè)及前方，為便于暴露，在切除尾狀葉之前可先在臍靜脈裂根部解剖分離出來源于門靜脈左支和肝左動(dòng)脈的尾葉血管，切除左外葉或左半肝，切斷下腔靜脈前的纖維束，這樣可以完全顯露出 Spiegel 葉，然后在直視下從尾端到頭端逐支分離結(jié)扎切斷下腔靜脈左側(cè)肝短靜脈。如果尾狀葉腫瘤巨大，則可充分游離右半肝，隨后將肝右葉向上向左翻開，同樣在直視下解剖分離并切除下腔靜脈右側(cè)肝短靜脈，若是肝右葉腫瘤同時(shí)侵犯尾狀葉，在不影響病人術(shù)后肝功能恢復(fù)的情況下，可聯(lián)合行右半肝切除。對于肝中靜脈的處理，建議合并左肝切除時(shí)在肝外處理肝中靜脈，合并右肝切除時(shí)在肝內(nèi)處理肝中靜脈。(2)正中裂入路。對于肝功能較差和肝硬化病人，此入路是一種相對安全、可靠的選擇[6]。即先劈開正中裂，再切除尾葉。特別是當(dāng)腫瘤位于腔靜脈旁、尾狀葉巨大腫瘤或全尾狀葉腫瘤，采用該入路方法[7-9]。術(shù)中利用B超探查肝中靜脈位置并標(biāo)記肝正中裂后，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)左右肝缺血線，校正標(biāo)記。沿正中裂校正標(biāo)記線劈開肝實(shí)質(zhì)直達(dá)腫瘤前方。經(jīng)正中裂劈開肝臟，向左右兩側(cè)分離尾狀葉腫瘤，切除腫瘤的同時(shí)最大限度保留了正常肝組織，尤其對于伴有肝硬化病人能防止肝衰竭。可在直視下安全顯露并分離肝靜脈、下腔靜脈，避免其受到損傷[10]。當(dāng)術(shù)中遇到肝短靜脈或下腔靜脈破損出血時(shí)，可用食指輕輕按壓破損處，洗凈積血，仔細(xì)查看缺損情況，如缺損較短，則可直接修補(bǔ)，如若缺損較大，就需要人工血管修補(bǔ)，切不可用血管鉗盲目鉗夾而造成周圍組織損傷，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致缺損越來越大。為保障手術(shù)的絕對安全，可在全尾葉切除前，首先游離并懸吊入肝與出肝血管，再進(jìn)行尾狀葉的離斷。近年來有不少腹腔鏡下肝全尾葉切除的報(bào)道[11-12]，但是多為病例報(bào)告或單中心的研究，其可行性和安全性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[13]。腹腔鏡下肝全尾葉切除對術(shù)者的技術(shù)要求更高，要求術(shù)者有豐富的開腹全尾葉切除經(jīng)驗(yàn)和精湛的腹腔鏡技術(shù)，其手術(shù)入路與技術(shù)要點(diǎn)與開腹手術(shù)類似。

三、精準(zhǔn)肝切除的應(yīng)用

精準(zhǔn)肝切除追求徹底清除病灶的同時(shí)，確保剩余肝解剖結(jié)構(gòu)完整和功能最大化，并最大限度減少手術(shù)給病人帶來的創(chuàng)傷[14-15]。自2008年以來，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝臟外科運(yùn)用精細(xì)肝臟外科理念提出其關(guān)鍵技術(shù)為：精確評估規(guī)劃技術(shù)、精準(zhǔn)肝門解剖技術(shù)、精細(xì)肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)與精良術(shù)后管理技術(shù)[14, 16]。隨著3D成像技術(shù)、熒光融合影像技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除領(lǐng)域的不斷發(fā)展和應(yīng)用，在肝尾狀葉切除，特別是尾狀葉巨大腫瘤切除前除傳統(tǒng)的影像學(xué)評估外，還可借助3D成像技術(shù)對腫瘤及其周圍重要血管進(jìn)行重建，從不同的角度直觀地了解腫瘤與血管的毗鄰關(guān)系，同時(shí)，可完成對剩余肝體積的精確測量及模擬切割，提前制訂手術(shù)預(yù)案。吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)在腹腔鏡肝切除中也得到了越來越多的應(yīng)用，術(shù)前靜脈注射吲哚菁綠，可用于評估病人肝功能儲(chǔ)備情況，術(shù)中借助吲哚菁綠熒光示蹤技術(shù)，可以精確的確定斷肝平面，避免損失重要的管道結(jié)構(gòu)[17]。在處理第一肝門時(shí)，如遇尾狀葉巨塊型腫瘤導(dǎo)致手術(shù)空間狹小，在肝外處理門靜脈各分支有時(shí)較為困難，因此，可在肝外先解剖分離出左/右分支并結(jié)扎，暫不離斷，隨后在肝切除過程中與左/右側(cè)肝蒂一并處理。因?yàn)楦味文懝茉诟伍T處解剖變異大，一般情況下，不主張?jiān)诮馄实谝桓伍T時(shí)離斷肝外膽管。為減少肝中靜脈的出血，切除肝實(shí)質(zhì)過程中可降低中心靜脈壓到1～3 cmH2O，離斷肝蒂后應(yīng)采用4-0 Prolene線連續(xù)縫扎。

四、總結(jié)

由于肝尾葉解剖位置與結(jié)構(gòu)的特殊性，使得全尾葉切除成為一項(xiàng)高難度的手術(shù)。但是隨著外科技術(shù)的發(fā)展，只要掌握好手術(shù)指征，術(shù)前精確評估規(guī)劃，術(shù)中根據(jù)尾狀葉腫瘤的大小選擇合適的入路和精準(zhǔn)的肝門解剖、精細(xì)的肝實(shí)質(zhì)離斷，肝全尾葉切除是安全可行的。