孔薇,朱成英,倪斌,王鋼,鄒燕勤,3

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210007；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京博大腎科醫(yī)院，江蘇 南京 210004；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

張簡齋(1880-1950年)為民國時(shí)期南京著名中醫(yī)，擅治外感內(nèi)傷諸科雜病。他吸收了孟河醫(yī)派的特色，在繼承先人醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成自己獨(dú)具特色的辨治經(jīng)驗(yàn)。本文從《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》(以下簡稱《醫(yī)案》，中國書店2017年版)中，精選簡齋先生診治水腫、淋證等腎系病證的醫(yī)案，將其辨治腎系病證的特點(diǎn)介紹如下。

1 水腫

1.1 疏化發(fā)汗，導(dǎo)化利水

《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開鬼門，潔凈府”[1]，《金匱要略·水氣病》云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”[2]。開鬼門，潔凈府是水腫病的常見治法，簡齋先生承襲經(jīng)典，歸納為疏化、導(dǎo)化兩大水腫治法。水腫風(fēng)水證多與風(fēng)邪外襲，肺失宣降，風(fēng)遏水阻有關(guān)，當(dāng)治以疏化，即疏風(fēng)宣肺，發(fā)汗解表。在具體運(yùn)用中，當(dāng)區(qū)分偏寒、偏熱之不同，而分別施以辛溫疏化或辛涼疏化。如胡童案中，患者因“風(fēng)水合病”而“既腫且脹,氣促神迷,欲臥,脈小”，簡齋先生認(rèn)為當(dāng)“以小青龍湯以開鬼門”治之?；颊摺坝P，脈小”，可知其為陰寒之證，故簡齋先生治以辛溫疏化。另外，簡齋先生治療水腫，在疏化同時(shí)，常結(jié)合導(dǎo)化之法，即潔凈府，通利小便，善用五皮飲加減淡滲利濕。如葉左案中，同樣是“風(fēng)水合病”，該患者“面浮身腫，服越婢主治之劑，腫勢稍消”，診時(shí)其“溺短，今晨鼻衄涌見”，可知患者風(fēng)水有化熱之勢，故治以辛涼疏化，導(dǎo)化利水，方選越婢湯合五皮飲加減。方中以麻黃、桂枝、杏仁宣降肺氣，發(fā)汗解表，開泄腠理，配伍石膏清瀉肺中之熱，辛涼并制麻黃過汗；另以桑白皮、葶藶子清瀉肺熱；陳皮、茯苓、白術(shù)、澤瀉、生姜皮、薏苡仁淡滲利濕，導(dǎo)化利水。

在藥物的用法上，簡齋先生也有其獨(dú)特之處。其取冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣另煎，一來慮其藥物皮輕量大，不方便煎煮；二來先煎取汁代水，再煎其它藥物，可取增其利水消腫之功。在胡童案中，簡齋先生則選用了陳葫蘆瓢煎水煨藥。因葫蘆瓢質(zhì)輕體大，用其煎水煨藥，既可加大用量，以增強(qiáng)其利尿消腫的作用，又可減少整個(gè)處方的體積。導(dǎo)化利水用藥平和，并用質(zhì)輕的皮類藥物代水煨藥，是簡齋先生導(dǎo)化的特色方法。

疏化常用方：小青龍湯、華蓋散、越婢湯；常用藥：麻黃、桂枝、杏仁、細(xì)辛、干姜、五味子、杏仁、石膏、桑白皮、葶藶子、甘草等。導(dǎo)化常用方：五皮飲、牡蠣澤瀉散；常用藥：茯苓、白術(shù)、牡蠣、澤瀉、豬苓、生姜皮、薏苡仁、車前子、冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣、葫蘆瓢等。

1.2 通陽化氣，利水消腫

《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，非溫不解”[3],簡齋先生在治療水腫病時(shí)，常鼓蕩陽氣，通陽利水消腫。在丁左案中，患者“脾腎陽虛，濕濁不化，晨起面浮，脘悶，便溏色綠，苔白膩，脈濡小”，簡齋先生治以“鼓蕩陽氣，驅(qū)逐陰邪”，方選苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽化氣，利水消腫。若腎陽虛衰嚴(yán)重，則苓桂術(shù)甘湯溫陽之力可能不足，如俞先生案中，患者“脾腎陽虛，濕水彌漫，少腹脹痛，四肢軟乏”，簡齋先生仍治以“通陽化氣”，但選用真武湯合五苓散加減。

常用方：苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等；常用藥：附子、桂枝、干姜、淡生姜、巴戟天等。

2 淋證

2.1 補(bǔ)中益氣，調(diào)后天之本

《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”[4]。簡齋先生對臟腑虛損，氣貧血弱的患者提出“補(bǔ)益之法，建中為先”的觀點(diǎn)，注重培補(bǔ)后天之本，強(qiáng)調(diào)治腎不忘健脾。脾不升清，則清濁不分；土不制水，腎蒸化失司，皆可發(fā)為淋。簡齋先生對于脾氣下陷者，則治以升托，以補(bǔ)中益氣湯為主方進(jìn)行加減。如胡右淋證案，患者因“小溲頻數(shù)二十年之久”，簡齋先生辨其當(dāng)屬勞淋，病機(jī)為“中虛氣陷，腎不固攝”，故治“擬補(bǔ)中益氣湯合五子衍宗復(fù)方主治”。張媼案中，患者“病經(jīng)兩月，遍治無效”，簡齋先生認(rèn)為病機(jī)乃“辛勞中虛，開闔失利”而成勞淋，故治擬補(bǔ)益脾腎，通陽化氣，清熱利濕。方選補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸、五苓散。

常用方：補(bǔ)中益氣湯、五子衍宗丸、金匱腎氣丸等；常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、茯神、炙甘草等。

2.2 疏化降逆，通利小便

肺主氣，為水之上源，肺氣升降失司，三焦氣機(jī)不利，水道通行失暢，可出現(xiàn)喘促、咳逆、小便不利等癥狀。簡齋先生對于肺氣上逆、腎氣不足的淋證，治以清肅降逆，常用金沸草散加減，主要有金沸草、荊芥穗、橘皮、法半夏、炒枳殼、桔梗、甘草、前胡、茯苓、白芍、細(xì)辛、淡干姜等藥，具有疏風(fēng)散寒，宣肅肺氣的功效。如徐翁案中，患者“高年肺腎不足，肝木偏旺，濕熱下迫，小溲滴瀝，熱而且頻，間作咳逆”，簡齋先生認(rèn)為此為熱淋，兼有咳逆，證屬肺腎不足，濕熱下注，治以疏化降逆，清利通淋，方以金沸草散合止嗽散疏化宣肺，降氣祛痰，再合用六味地黃丸、滋腎丸入煎劑，滋陰補(bǔ)腎，清熱通關(guān)，共達(dá)宣肺益腎,清熱利濕,通利小便之效。

常用方：金沸草散、止嗽散等；常用藥：金沸草、杏仁、橘絡(luò)、紫菀、桔梗等。

3 結(jié)語

本文精選《醫(yī)案》中水腫、淋證等病案，以之為代表，分析簡齋先生辨治腎系病證的特點(diǎn)。簡齋先生辨治水腫時(shí)，常用疏化發(fā)汗、導(dǎo)化利水、通陽化氣等治法，在辨治淋證時(shí)，治腎常結(jié)合健脾、調(diào)肺，或補(bǔ)中益氣，或疏化降逆，用藥也常靈活配用丸散等成藥包煎入湯。