夏桂成，談勇

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

筆者曾于20世紀90年代在《南京中醫(yī)藥大學學報》撰文，提出“調整月經(jīng)周期節(jié)律法”的觀點[1-8]，經(jīng)過30余年的不斷實踐，已經(jīng)在臨床廣泛運用。調周法的精準內(nèi)涵一直是本團隊研究的課題。關于女性生殖的健康，天癸最為重要，精陰、精陽次之，月經(jīng)周期節(jié)律中陰陽的不及、太過等病理狀態(tài)及其調治，均需要結合臨床創(chuàng)立新說。根據(jù)本團隊對月經(jīng)周期節(jié)律的理解，調周法的內(nèi)涵不僅是治病，更為重要的是調整生殖和月經(jīng)周期的正常。通常我們把月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個階段，但臨床實際可細分為七期：經(jīng)后初、中、末期，經(jīng)間期，經(jīng)前前半期，經(jīng)前后半期，行經(jīng)期[9]。七期實際上都是圍繞卵巢、子宮的生理變化而來，充分認識女性生殖生理的周期節(jié)律變化，深入探究周期演變的內(nèi)涵，對提高女性的生活質量、生育能力具有深遠的意義。

1 精陰、精陽物質基礎

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“天地者，萬物之上下也;陰陽者，血氣之男女也;左右者，陰陽之道路也;水火者，陰陽之征兆也;陰陽者，萬物之能始也?！盵10]世間的萬物均屬于陰陽的范疇，本團隊從易學和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰陽學說的角度來認識和把握女性生理、病理的規(guī)律，對婦科疾病的認識就會更加深入。

月經(jīng)周期的產(chǎn)生與月節(jié)律圓運動規(guī)律相合，李時珍云：“女子陰類也，以血為主。其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)?！盵11]月節(jié)律就是指月經(jīng)周期節(jié)律，其變遷是建立在一定的物質基礎之上，最基本的物質即精。關于精，可分為精陰、精陽。所謂精陰者，即女性的生殖之精，包括卵子、卵泡等物質，古籍中關于精陰的說法有女精、女血、女陰等不同名稱?！兑捉?jīng)》中提到：“男女媾精，萬物化生”[12]，其意是指男精和女精的結合而繁衍后代。張景岳在《類經(jīng)》中提到“兩精者，陰陽之精也”[13]，這里的陰陽之精即指男女之精，其中女精者，即類似現(xiàn)在所指的卵子、卵泡等物質，而精則是構成人體生命最本原和維持生命活動最基本的精微物質[14]。精陰對胞宮、血海起支撐作用，而血海的滿盈和排泄需要腎氣、天癸的幫助，也同屬于陰類物質，故可稱之為“海陰”。天癸本屬于腎陰所主，所以也歸屬在精陰之中。

精陰、癸陰、海陰、水陰等物質，加上水中之火、陽中之陰等稱為六陰[15]。六陰在月經(jīng)周期的活動中占有重要的地位，其核心物質是精陰，精陰與經(jīng)后期的變化密切相關。經(jīng)后期是奠定月經(jīng)周期卵泡發(fā)育的基礎階段，從陰陽角度而言，此階段需要精、陰、血、水四者具備，才能達到重陰，過渡到經(jīng)間期，所以經(jīng)后期精陰的發(fā)育程度與月經(jīng)周期的正常轉化至關重要。臨床上卵泡發(fā)育差的疾病，如卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等都存在精陰缺乏的問題，以前僅認為是癸陰不足，實際上還有血的匱乏。傅青主的養(yǎng)精種玉湯實際上是四物湯去川芎加山萸肉，四物湯是養(yǎng)血的方藥，加上熟地、山萸肉，補益陰血，因此傅青主的養(yǎng)精種玉湯，實際告誡人們在補益精陰時不可忘卻陰血的補養(yǎng)，陰血對卵泡的發(fā)育也很重要。再者精陰中包含有大量的水分，不單是卵泡發(fā)育需要水分，受孕及妊養(yǎng)過程中，子宮、盆腔、內(nèi)在生殖器都需要水分。隨著年齡的增長，體內(nèi)水分缺乏，皮膚干燥，營養(yǎng)卵泡的物質不足，卵泡的生長發(fā)育受限，故可釀生諸疾。

精陰中還包含陽的成分，卵泡的生長發(fā)育需要陽的作用，陽能幫助卵泡活動。西醫(yī)采用B超監(jiān)測了解卵泡的發(fā)育情況，傳統(tǒng)中醫(yī)則是觀察錦絲狀帶下，以此了解卵泡有無發(fā)育。本團隊認為錦絲狀帶下要與7、5、3數(shù)律相對應。月經(jīng)周期由于個體體質的不同而不盡相同，通過多年的臨床觀察，本團隊提出7、5、3數(shù)律應區(qū)別應用，以客觀描述各個個體月經(jīng)周期的變化規(guī)律。7數(shù)律的人月經(jīng)7天干凈，5數(shù)律的人月經(jīng)5天干凈，3數(shù)律的人月經(jīng)3天干凈，其排卵時間的拉絲白帶也最好要與之相應，即月經(jīng)來潮7天，排卵期錦絲帶下最好也要7天，這樣才算生殖生理的健康狀態(tài)。但是臨床實際情況往往比較復雜，有些人說行經(jīng)5天干凈，進一步追問病史，也可能是在20～30歲時7天干凈，后來變?yōu)?天，這種情況仍應按照原來的規(guī)律，即7數(shù)律計算，目的是要了解拉絲帶下能不能達到該數(shù)律。當然拉絲帶下隨著年齡而變化，年輕的時候必然能達到數(shù)律的要求，這些都屬于月經(jīng)周期需要調整的內(nèi)容。

所謂帶下符合7、5、3數(shù)律的變化規(guī)律，不僅僅該月符合，每個月都應該遵循7、5、3數(shù)律，所以中醫(yī)調整周期節(jié)律應當考慮數(shù)律問題，這是中醫(yī)在客觀方面評估的方法。

有人認為7、5、3數(shù)律是張景岳提出來的，經(jīng)考證，張景岳提出的7、5、3數(shù)律為防治流產(chǎn)而設，即7個月、5個月、3個月時容易流產(chǎn)[16]，并不是指月經(jīng)，月經(jīng)的7、5、3數(shù)律是本團隊在臨床實踐中，觀察分析歸納數(shù)律的特點而來。女性不僅要1個月經(jīng)周期符合7、5、3數(shù)律，而且要有7、5、3個周期或以上符合該數(shù)律，加上經(jīng)后期六陰到位，經(jīng)間期錦絲狀帶下等也要符合該數(shù)律特點，這才是真正的月周律的演變規(guī)律。臨床發(fā)現(xiàn)接受試管嬰兒助孕的婦女帶下減少，可能因為超促排卵之后，卵巢中的精陰大量消耗，進而影響卵巢功能，其他還有很多導致卵巢受創(chuàng)因素，比如放、化療等均可導致帶下減少，這些屬于醫(yī)源性問題。

卵泡排出后，從陰轉變?yōu)殛?，即可謂精陽。精陽實際上是癸陽，包括孕激素和其他有關激素，如男性睪酮、泌乳素等。同時還要有氣、火，火不僅只有火還有水，水火成分偏向火。通過觀察基礎體溫(BBT)的高溫相可以了解癸陽的情況，以2、4、6偶數(shù)律來判斷陽在月經(jīng)周期中的變化規(guī)律。眾所周知，排卵之后基礎體溫上升，體溫上升后可以觀察高溫相變化。以前低高溫相差0.3 ℃即可，即基礎體溫36.5 ℃時體溫達到36.8 ℃即可認為是高溫相，現(xiàn)在基礎體溫的低高溫相的溫差要達0.4 ℃才可認為有雙相體溫。達到標準高溫相，要維持12天才行，但有的人才10天或11天，這說明陽不足。高溫相應該維持12～14天比較合適，符合陽的要求。也有少數(shù)人可以達到16天，極個別人可以達到18天，此時需要考慮妊娠可能，當然也有非妊娠狀態(tài)下如此?？傊?，高溫相最少要12天，14天、16天、18天都可以作為BBT高溫相標準，這符合偶數(shù)律，可用以表述精陽所需達到的生殖健康標準。

經(jīng)后期主要有陰、血、水、精四種陰類物質；經(jīng)前期則要強調陽、氣、火、神四種陽類物質。精陰與經(jīng)后期有關，月經(jīng)干凈后需要精陰滋養(yǎng)卵泡，陽是在卵泡排出之后，促進受孕、改善子宮內(nèi)在環(huán)境、促使胚胎生長的物質，與心神有著很重要的關系。所以神與陽、氣、火共同構成經(jīng)前期生殖生理的要素。

2 精陰、精陽的調控根植于臟腑

《傅青主女科》在《種子門》中說道：“胞胎為五臟外之一臟耳，所以是奇恒之府，以其不陰不陽。所謂不陰不陽者，以胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，系命門者通于腎”[17]，子宮上屬于心，下屬于腎，腎主生殖要通過子宮才能體現(xiàn)，而妊娠的前提則需要陰陽的結合媾精。腎藏精，為生殖之本，卵泡的生成、發(fā)育雖與腎有關，但與心的關系更為密切，所以卵泡是否發(fā)育，發(fā)育的好壞與否，僅從腎的角度看是不全面的。心主神明，為五臟六腑之大主，具有統(tǒng)攝、主宰其他臟腑功能活動的作用，故卵泡的生長、發(fā)育，卵子的活動都受到心腦的支配，屬于精陽、神的范疇。

《廣嗣紀要》曰：“蓋神者，精氣之主也。神以御氣，氣以攝精?！盵18]故心神能馭精以成孕。妊娠之后心神還能統(tǒng)攝諸臟，固攝子宮。現(xiàn)代醫(yī)學對妊娠期子宮收縮次數(shù)多、有流產(chǎn)傾向時使用鎮(zhèn)靜劑，即是處理心神的問題，所以保胎、安胎需要特別重視心神，臨床上補腎安胎、滋腎育胎時一定要保證心神的安定。心神安定，血氣流動才能通暢。臨床發(fā)現(xiàn)癥瘕患者，心神不安定，憂郁，緊張，病情容易惡化，只有在情志愉悅、情緒穩(wěn)定的情況下病情才不至于加重。另外，諸痛瘡癢，皆屬于心，在治療子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛時，安定心神也至關重要。

3 調控精陰、精陽對周期康復作用

為了調整月經(jīng)周期，治療不孕癥，提高妊娠率，本團隊總結了經(jīng)后期補養(yǎng)精陰的滋陰育精湯和經(jīng)前期溫補精陽的加減茯苓補心湯。精陰與經(jīng)后期有關，月經(jīng)干凈后，依賴精陰滋養(yǎng)卵泡，卵泡成熟后，依賴精陽促進受孕，改善卵泡內(nèi)在環(huán)境，促使胎兒生長等，此時心神的作用至關重要。

滋陰育精湯由養(yǎng)精種玉湯合杞菊地黃湯加減而來，藥物由白芍、炒山藥、山萸肉、大生地、炙鱉甲、鉤藤、蓮子心、茯苓、茯神、珍珠粉、靈芝粉、生白術、仙靈脾等組成。用鉤藤、蓮子心、珍珠粉、靈芝粉補益心陰；大生地、山藥、炙鱉甲滋補腎陰；山萸肉、白芍補肝陰；仙靈脾、巴戟天補陽，其中仙靈脾用量宜小，有的時候用川續(xù)斷、菟絲子，但菟絲子動力相對不夠，而仙靈脾溫腎助陽動力較大，但用量宜少，助陰以幫助卵泡發(fā)育；還需要加白術、茯苓、茯神健脾理氣以除濕。同時，應根據(jù)體質、方位、氣候、節(jié)令等因素的不同，隨證加減。另外，要保證睡眠質量，一般要在22點之前睡覺，有助于卵泡發(fā)育。經(jīng)后期的藥最好下午或晚上服，陰時服陰藥，才能提高精陰的質量。若精陰過盛，非但不能排卵，還易形成黃素化囊腫，可用清經(jīng)散合鉤藤湯，抑制精陰過盛。

加減茯苓補心湯主要治療陽、氣、火、神的問題。神屬于心，與腎有關。加減茯苓補心湯由丹參(或當歸)、赤芍、白芍、茯苓、茯神、大生地、珍珠粉、靈芝粉、炙桂枝、肉桂、鹿血晶、紫石英、琥珀粉、太子參等藥物組成。炙桂枝、肉桂、鹿血晶、紫石英、太子參、炙甘草、茯苓、茯神能溫壯心陽，促進受孕，同時可以改善子宮、生殖器的內(nèi)在環(huán)境，以利于胚胎生長；大生地、珍珠粉、靈芝粉滋補心陰；琥珀粉安心神，化瘀濁。經(jīng)后期女性可能存在瘀阻、濕濁等問題，這必須通過心陽才能化除。現(xiàn)代臨床上常見的子宮內(nèi)膜異位癥、巧克力囊腫、子宮腺肌癥等病理因素均是瘀阻，所以該方對其也有一定的效果。虛寒嚴重用制附片、紅參，同時也要保證睡眠，陽藥需要白天服藥。

如果陽虛明顯，應該選用補天五子種玉丹加減。該方原為治療男性精子發(fā)育不良而立，由當歸、白芍、生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、菟絲子、覆盆子、韭菜子、車前子、五味子組成，實際上是由歸芍地黃湯和五子補腎丸加減而來。精卵的發(fā)育，不僅在于腎，更為重要的是心腦。是以這里的補天，并非全是補腎之先天，而是補心腦之先天，故需加入靈芝、炙鱉甲、琥珀粉、紫河車等，去車前子、澤瀉等祛瘀利濕的藥物；若有痰濕脂濁者，當兼用消脂化痰的方藥。

精陽過盛一般與癸陽過盛有關，容易出現(xiàn)心肝火郁，致使經(jīng)行量少不暢，BBT高溫相偏高，或呈犬齒狀不穩(wěn)定，當治以調經(jīng)瀉火。一般可選用張子和的三和飲。三和飲者系涼膈散合四物湯而組成，原為治療熱涸閉經(jīng)的主方；亦可應用《證治準繩》的清心湯。調經(jīng)者，一般可用《古今醫(yī)統(tǒng)大全》的促經(jīng)湯，或者用益腎通經(jīng)湯，心腎合治，通經(jīng)逐瘀，則過盛之精陽亦可隨經(jīng)血之暢行而瀉之。

總之，精陰、精陽作為女性生殖的最基本物質，其太過、不足都直接影響到卵泡的發(fā)育、排卵、受精和妊娠，所以應該調節(jié)使之達到平衡。