殷全喜

菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室 山東省 274031

煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）是日本學者工藤達之1956年以Willis動脈環(huán)閉塞癥為題首次報告的［1］。MMD是以腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償增生，形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。因在血管造影中，腦底的異常血管形狀酷似吸煙時吐出的煙霧，故稱為MMD。在兒童中，MMD通常表現(xiàn)為動脈缺血性中風或短暫性腦缺血發(fā)作。大約有1/3的MMD通常有共患疾病，如鐮狀細胞病、唐氏綜合征和神經(jīng)纖維瘤?。?］。成人患者出血發(fā)生率明顯高于10歲以下患者，而兒童患者缺血發(fā)生率更高，MMD的家族性發(fā)生率為5.2%［3］。MMD過度換氣前和過度換氣期間的腦電圖，主要表現(xiàn)為節(jié)律性或非節(jié)律性、對稱或不對稱的后頭部為主的慢活動，并常出現(xiàn)癲癇樣放電，但是沒有特異性。而過度換氣停止后20～60 s慢波“重建”現(xiàn)象，是小兒MMD的腦電圖特征性表現(xiàn)。本文對MMD的常規(guī)腦電圖、癲癇樣放電腦電圖、慢波“重建”現(xiàn)象、術(shù)中腦電圖及術(shù)后腦電圖特征進行綜述。

一、常規(guī)腦電圖（electroencephalogram，EEG）

單一節(jié)律性高波幅慢波［1-2,4］：包括后頭部慢波和中央-顳區(qū)慢波，為一側(cè)后頭部或一側(cè)優(yōu)勢的暴發(fā)性或非暴發(fā)性單一節(jié)律性慢波，頻率為2.5～4 Hz，多數(shù)為3 Hz左右，睜眼時抑制，睡眠時消失，部分患者伴前頭部慢波。與正常兒童非特異性后頭部慢波不同，MMD患者后頭部慢波突出于背景，陣發(fā)性或持續(xù)性出現(xiàn)，單側(cè)為主，且出現(xiàn)率不受年齡影響。后頭部慢波一般認為起源于腦深部結(jié)構(gòu)，并向后頭部投射。中央-顳區(qū)慢波指一側(cè)半球中央-顳區(qū)占優(yōu)勢的中-高波幅多節(jié)律慢波活動，睜眼不能抑制，睡眠期持續(xù)存在，一般認為起源于皮層。

多節(jié)律性局灶性慢波［1-2,4］：為一側(cè)中央?yún)^(qū)占優(yōu)勢的1.5～5 Hz的慢波群幾乎為持續(xù)性，睜眼不受抑制，睡眠或多或少仍存在，可向前頭部及后頭部輕度擴散，系由大腦中動脈區(qū)域皮質(zhì)下血液循環(huán)障礙引起，起源于皮質(zhì)及皮質(zhì)下。此種慢波有消失的傾向，不是MMD小兒特異性EEG所見。

彌漫性低波幅慢波［1-2,4］：是以低波幅θ波為主，混有各種不同頻率的腦波，睜眼抑制不完全，彌漫性低電壓是MMD患者長期慢性腦缺血的結(jié)果，無特異性。EEG變化與臨床癥狀密切相關(guān)，臨床癥狀明顯者，EEG改變同樣顯著，EEG表現(xiàn)的側(cè)別優(yōu)勢與臨床癥狀的定位側(cè)別相符。后頭部慢波在MMD初期出現(xiàn)，隨著疾病進展，腦血液循環(huán)障礙加重，中央-顳區(qū)慢波、彌漫性低電壓逐漸增多，后頭部慢波逐漸減少。

Cho等［5］觀察術(shù)前 EEG的改變中，有33.1%的患者（42/127例）顯示背景活動異常。慢波和不對稱的后頭區(qū)α節(jié)律（19 /127例，15.0%）是主要的背景異常。 31/127例（24.4%）出現(xiàn)局限性或廣泛性慢波。

二、癲癇樣放電EEG

Lu等［6］研究顯示，在110例小兒MMD患者中，17例有癲癇發(fā)作或癲癇病史，資料完整的15例患兒中，14例腦電圖異常，其中局灶性慢波12例，癲癇樣放電10例，彌漫性慢波9例，后頭區(qū)α節(jié)律不對稱6 例，缺口節(jié)律4 例，節(jié)律性δ活動1例；在7例MRI診斷為缺血性中風患者中單光子發(fā)射計算機斷層成像（single photon emission computed tomography, SPECT）或CT灌注成像均顯示相應(yīng)的腦灌注不足，MMD中的慢波和癇樣放電可能反映了低灌注或梗死引起的繼發(fā)性腦實質(zhì)損傷。謝旭芳等［7］研究12例MMD患兒，EEG顯示4 例頂枕區(qū)暴發(fā)高波幅2.5～3.5 Hz慢波節(jié)律，睜眼時抑制，7例前部導聯(lián)暴發(fā)節(jié)律性2.5～3.5 Hz慢波，且左右不對稱，2 例出現(xiàn)發(fā)作性癲癇波，表現(xiàn)為雙側(cè)同步暴發(fā)短至中程中-高波幅尖慢波綜合。Cho等［5］報道的127例MMD患兒中有108例常規(guī)EEG異常。過度換氣期間和之后未發(fā)生重大臨床缺血事件，MMD患兒癲癇樣放電的發(fā)生率約為3.1%（4/127例），但均無臨床發(fā)作；有3例患者棘波放電在睡眠中出現(xiàn)并局限于Rolandic區(qū)，另1例左枕棘波放電頻繁，MRI顯示相應(yīng)區(qū)域有急性大面積梗死，推測癲癇樣放電可能并非MMD的特征性表現(xiàn)。Kikuta等［8］報道了1例與MMD相關(guān)的失神發(fā)作病例，EEG顯示過度換氣引起典型的彌漫性3 Hz棘慢波放電，盡管每天口服大劑量丙戊酸鈉（高達1 800 mg），但癲癇發(fā)作仍達到每天10次。過度換氣增強的額葉缺血可能與癲癇的發(fā)生有關(guān)，并通過血管重建手術(shù)解決癲癇發(fā)作。Kaufman等［9］首次報告了1例6歲女童發(fā)熱感染相關(guān)癲癇綜合征（febrile infection-related epilepsy syndrome，F(xiàn)IRES）合并MMD的病例，F(xiàn)IRES是一種癲癇性腦病和嚴重的難治性癲癇，該患兒發(fā)熱后，出現(xiàn)急性和暴發(fā)性的雙側(cè)獨立（病灶）癲癇發(fā)作，與FIRES一致，同時根據(jù)MRA圖像診斷為MMD；EEG描記到左前顳葉的亞臨床癲癇發(fā)作，和持續(xù)6 min的右前顳葉發(fā)作性局灶性癲癇發(fā)作，亞臨床發(fā)作的癲癇樣放電均擴展到整個腦區(qū)。Garson等［10］研究表明，唐氏綜合征與癲癇有關(guān)，在唐氏綜合征和MMD患者中，約26%可能患有癲癇，癲癇可能隨著年齡和相關(guān)癡呆的發(fā)展而加重。唐氏綜合征可能導致與MMD相關(guān)的顱內(nèi)血管狹窄。Lennox-Gastaut 綜合征（LGS）是一種年齡依賴性癲癇性腦病，常繼發(fā)于圍產(chǎn)期損傷。Kaushik等［11］報告了1例6歲男孩MMD合并LGS的病例，該患兒2歲6個月起多次發(fā)生抽搐，3歲時，從睡眠中醒來時出現(xiàn)了一組屈肌痙攣，隨后語言和認知功能喪失；EEG顯示彌漫性1～1.5 Hz、200～300 μV的尖慢復合波，睡眠波缺如，符合LGS的EEG表現(xiàn)；磁共振成像顯示雙側(cè)大腦半球不對稱性梗死灶，磁共振血管造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈遠端閉塞，狹窄部位有一簇煙霧狀脈絡(luò)，提示MMD。MMD的“癲癇型”常表現(xiàn)為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性陳舊性梗死的局灶性發(fā)作，多數(shù)在手術(shù)后好轉(zhuǎn)。Talbot等［12］報告了1例由CLN6中的復合雜合子突變引起的進行性肌陣攣性癲癇的病例，這在MMD中是不常見的。其他的基因測試沒有發(fā)現(xiàn)任何突變，用來進一步解釋MMD的發(fā)展。如果CLN6中的復合雜合子突變和MMD這兩種罕見情況的關(guān)聯(lián)反映了因果關(guān)系，這個案例就提出了一些關(guān)于CLN6的作用和功能的重要問題，人們對這個基因卻知之甚少。

三、慢波“重建”

患兒在過度換氣停止后，過度換氣過程中出現(xiàn)的慢波建立已經(jīng)消失，在過度換氣停止20～60 s后，再度出現(xiàn)彌漫性、不規(guī)則、極高波幅慢活動，持續(xù)30 s以上，前頭區(qū)最明顯，這種現(xiàn)象稱為慢波“重建”［1,13-15］。開始為一側(cè)背景腦波抑制，很快出現(xiàn)一側(cè)性不規(guī)則慢波，有的逐漸移行為彌漫性大慢波。頻率為0.7～4 Hz，多數(shù)不同步，少數(shù)可同步。與過度換氣中出現(xiàn)的慢波增強有明顯不同，頻率慢且不規(guī)則，睜眼不受抑制，慢波的部位，波形均易發(fā)生變化。目前認為這是小兒MMD的特征性EEG所見，至今尚未見有其他疾病出現(xiàn)此種EEG改變的報告，對診斷小兒MMD具有重要價值。謝旭芳等［7］觀察的12例兒童MMD中，有10 例（83.33%）出現(xiàn)慢波“重建”現(xiàn)象，表現(xiàn)為過度換氣時前部導聯(lián)雙側(cè)同步出現(xiàn)中長程高波幅 3～3.5 Hz慢波，過度換氣結(jié)束后即消失，結(jié)束1～2 min后前部導聯(lián)又爆發(fā)雙側(cè)非同步的高波幅1.5～2.5 Hz不規(guī)則慢波，且睜眼不受抑制，過度換氣結(jié)束8～10 min后消失。Cho等［5］報道的127例MMD患兒中有82例出現(xiàn)典型的慢波“重建”現(xiàn)象（64.6%），但未發(fā)生重大臨床缺血事件。Lu等［6］觀察110例MMD患兒，僅有1例出現(xiàn)了“重建”現(xiàn)象。羅小青等［13］觀察了12例MMD患兒，過度換氣誘發(fā)試驗均異常，其中4例出現(xiàn)慢波“重建”。一些學者［6,16-18］研究并報道的MMD患兒，過度換氣中出現(xiàn)慢波“建立”，過度換氣后出現(xiàn)“重建”圖像，并明確指出MMD患兒在做EEG檢測時，應(yīng)避免做過度換氣誘發(fā)試驗。Kim等［19］在所有報告的病例中，大約95%的病例在EEG記錄過程中進行了過度換氣試驗，過度換氣停止后大約80%的患者有慢波“重建”現(xiàn)象。當患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作和特征性EEG改變時，MMD被認為可能是其病因。慢波“重建”現(xiàn)象，是MMD的EEG特征性表現(xiàn)［15,19］。而李景新［20］報道了2例腦血管造影確診的MMD患兒，其EEG表現(xiàn)為非典型的慢波“重建”，左側(cè)各導見有陣發(fā)7～8 Hz慢α節(jié)律，兩側(cè)波幅不對稱，左側(cè)波幅高于右側(cè)，頻率慢于右側(cè)，各導見有散發(fā)低中波幅θ波，過度換氣停止后散在慢波增多，左側(cè)各導快波減弱，α波指數(shù)減少。

四、術(shù)中EEG

Smith等［21］使用EEG對MMD患者進行手術(shù)監(jiān)測，結(jié)果EEG在整個手術(shù)過程中觀察到許多難以解釋的變化。我們注意到，凝血酶的泡沫質(zhì)覆蓋大腦時，幾乎沒有變化的EEG出現(xiàn)了頻率慢化，但遺憾的是術(shù)者忽略了使用凝血酶在這個階段的操作與EEG顯著慢化這一現(xiàn)象的發(fā)生。Vendrame等［22］回顧了14年（1994至2008年）經(jīng)血管重建術(shù)治療MMD的220個病例記錄和術(shù)中EEG記錄，其中男78例，女142例，年齡中位數(shù)為8歲（范圍0.5～33歲），年齡小于21歲的201例；EEG變化情況：頻率慢化100例（45%），慢化的持續(xù)時間為1～40 min，平均持續(xù)時間為（8.8±6.1）min，其中91例持續(xù)時間短暫，9例持續(xù)時間較長（即檢測到的慢化超過15 min，或在手術(shù)結(jié)束時持續(xù)慢化），暴發(fā)-抑制3例，癲癇發(fā)作1例；出現(xiàn)慢化時手術(shù)進展情況：將顳淺動脈縫合到腦表面（47%）、打開硬腦膜（17%）、皮膚切口（10%）、更換顱骨（9%）、打開蛛網(wǎng)膜（8%）、關(guān)閉肌肉和皮膚（6%）。慢化的側(cè)別：雙側(cè)51例，單側(cè)36例，先單側(cè)又雙側(cè)13例。慢化部位：在49例局灶性慢波改變中，額部20例，顳部17例，半球8例，頂葉4例。慢化的嚴重程度：34%為輕度，22%為中度，44%為重度；在10歲以下的兒童中，慢化更為常見。術(shù)中高血壓經(jīng)常伴隨EEG慢化，特別是當EEG慢化明顯時，術(shù)中高血壓是出現(xiàn)在EEG慢化之前、慢化之后還是同時發(fā)生，尚不清楚，因為這些情況沒有記錄在同一監(jiān)測器上。上述數(shù)據(jù)表明，術(shù)中EEG的使用可以幫助識別腦缺血發(fā)作，并通過外科醫(yī)生和麻醉師快速反應(yīng)采取改善腦血流的措施來預防中風的發(fā)生。術(shù)中EEG變化與預后無明顯相關(guān)性。

五、術(shù)后EEG

Kim等［19］報道的22例MMD患兒（4～15歲），術(shù)后隨訪時間7個月至60個月，平均持續(xù)時間為26個月，82%的患者臨床癥狀改善。EEG和SPECT的改善率分別為68%和73%。Kikuta等［8］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前在過度換氣期間觀察到了慢波“建立”現(xiàn)象，并在所有受試者中發(fā)現(xiàn)了過度換氣終止后的“重建”現(xiàn)象；發(fā)現(xiàn)慢波“重建”現(xiàn)象的腦區(qū)位置差異很大，可能是額葉，也可能是整個大腦半球；6名患兒手術(shù)后，隨訪血管造影顯示所有受試者均通過手術(shù)后的頸外動脈系統(tǒng)獲得了良好的側(cè)支循環(huán)，術(shù)后EEG顯示，4 例患兒慢波“建立”和“重建”現(xiàn)象均消失，另外兩名兒童慢波“建立”和“重建”現(xiàn)象仍然存在，但有所改善。Dlamini等［16］報道1名MMD患兒行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)每日服用 81 mg阿司匹林和600 mg丙戊酸鈉；術(shù)后6個月，腦血管造影證實手術(shù)后旁路循環(huán)成功，局部腦血流和局部腦血管儲備改善，術(shù)后8個月停止使用阿司匹林，術(shù)后3年停止使用丙戊酸鈉，術(shù)后沒有癲癇發(fā)作或短暫性腦缺血發(fā)作，日常生活及活動不受限制；在術(shù)后3年2個月行EEG檢查，過度換氣中沒有誘發(fā)出3 Hz棘慢波放電。Jin等［23］研究顯示MMD患者進行血運重建術(shù)后，1個月后（延遲）發(fā)生癲癇發(fā)作，其發(fā)生率似乎高于其他病理現(xiàn)象，額葉血管重建手術(shù)和合成血管狹窄的形成可能與術(shù)后延遲癲癇發(fā)作有因果關(guān)系。Kuroda等［24］采用氙133吸入法和SPECT檢測，對6 例MMD患兒血管重建手術(shù)前后的腦血流動力學與慢波“重建”現(xiàn)象的關(guān)系，及局部腦血流對乙酰唑胺的反應(yīng)性進行分析，并與EEG進行比較，結(jié)果顯示乙酰唑胺的區(qū)域血管反應(yīng)性在“重建”陽性區(qū)明顯低于“重建”陰性區(qū)；在術(shù)后“重建”現(xiàn)象消失的區(qū)域，反應(yīng)性顯著改善，表明“重建”現(xiàn)象代表了MMD腦灌注儲備的局灶性減少。Huguenard等［25］研究并報告了6例MMD或綜合征血運重建手術(shù)，同時接受術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后連續(xù)EEG監(jiān)測的患者，術(shù)前EEG有1例患者一側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則δ活動，而其余患者的優(yōu)勢節(jié)律分布在后頭部；所有患者術(shù)中均無EEG改變，均無癲癇發(fā)作；術(shù)后即刻EEG監(jiān)測的平均時間為36.7 h（范圍為16～92 h），3例患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，2例一側(cè)頻率慢化現(xiàn)象，1例廣泛性頻率慢化，對這3例患者分別使用腎上腺素、苯腎上腺素、去甲腎上腺素，頻率慢化得以糾正。EEG監(jiān)測對于術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的臨床事件采取干預措施有積極作用。Boulos等［26］報告了在MMD患者中觀察到的獨特的EEG變化，開始用來檢測癲癇，后來被腦血管儲備（cerebrovascular reserve，CVR）研究證實為血管儲備喪失，這些新的和特異性的EEG變化發(fā)生在手術(shù)血運重建和CVR相對恢復之后，術(shù)前EEG顯示顳頂枕區(qū)雙側(cè)同步記錄的周期性尖慢波（200 ms），時間為1～2 s；術(shù)前CVR研究顯示，血管儲備喪失，涉及左半球大腦前、中、后動脈區(qū)域和右半球大腦前動脈區(qū)域，在大腦中、后動脈區(qū)域有一定的血管儲備；術(shù)后CVR研究顯示，左半球血管重建術(shù)3個月后，兩半球的血管儲備得到了改善，在導聯(lián)組合及帶通濾波等參數(shù)設(shè)置與術(shù)前EEG相同的情況下，術(shù)后EEG顯示周期性尖慢波消失。

總 結(jié)

EEG“重建”現(xiàn)象的機制尚不清楚，但有一些研究提出了一種可能的機制［6］：過度換氣過程中的慢波“重建”是基于過度換氣導致的二氧化碳動脈分壓降低和腦灌注降低，含氧血紅蛋白濃度逐漸升高，過度換氣 5～7 min后降低。當氧合血紅蛋白減少，脫氧血紅蛋白增加時，“重建”現(xiàn)象發(fā)生。在腦血管反應(yīng)性受到干擾的區(qū)域，過度換氣后區(qū)域腦血流減少。因此，局部腦缺氧和氧代謝紊亂在過度換氣后“重建”現(xiàn)象的發(fā)生中起著重要作用。“重建”不僅是缺血缺氧的表現(xiàn)，也是MMD中特有的低氧缺氧的表現(xiàn)。慢波“建立”發(fā)生在過度換氣期間，而“重建”發(fā)生在過度換氣后，為腦灌注儲備減少所致［27］。不僅在MMD的初步診斷中，而且在術(shù)后病例的評估中，過度換氣后EEG的評估都是一個非常重要的工具［18］。

綜上所述，MMD的EEG在過度換氣停止后20～60 s后重新出現(xiàn)的慢波“重建”現(xiàn)象，是小兒MMD的EEG特征性表現(xiàn)。EEG不僅在MMD的初步診斷中有積極的意義，在術(shù)中監(jiān)測中，EEG可以幫助識別腦缺血發(fā)作，并通過外科醫(yī)生和麻醉師快速反應(yīng)，采取改善腦血流的措施來預防中風。在術(shù)后病例的評估中， EEG也是一個非常重要的工具。