黃明偉 賴文文 張志龍 趙文安 王耀國(guó) 許朝祥
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 泉州市 362000
臨時(shí)心臟起搏(temporary cardiac pacing, TCP)是用低能量電脈沖刺激心臟,模擬心臟沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)電生理功能,使心臟維持跳動(dòng)[1],以維持心臟節(jié)律,改善心功能。在臨床上主要應(yīng)用于各種原因引起的緩慢性惡性心律失常,如心臟停搏、有癥狀的心動(dòng)過緩、雙束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯或III度房室傳導(dǎo)阻滯等伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者,也應(yīng)用于預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)起搏,尤其是外科手術(shù)患者,以提高麻醉及手術(shù)安全性[2],使患者安全度過圍手術(shù)期。該技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用,挽救了無數(shù)患者的生命。
傳統(tǒng)的TCP由于臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頂端為光滑金屬,在心內(nèi)膜上易發(fā)生脫位[3],植入后常遇到電極移位,故術(shù)后患者需嚴(yán)格肢體制動(dòng),必要時(shí)還需要在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè),增加患者的不適感,同時(shí)又增加了醫(yī)療費(fèi)用,尤其TCP術(shù)后患者活動(dòng)、改變體位等原因使電極移位,導(dǎo)致起搏、感知不良等困擾臨床醫(yī)師的問題,難以保證臨時(shí)起搏器能得以有效、正常工作,具有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨時(shí)起搏器電極固定的穩(wěn)定性一直是臨床中備受關(guān)注的問題,電極固定良好既可防止電極脫位,又可減少感染的發(fā)生,增加患者的舒適性。
近年來我院采用新的臨時(shí)起搏方法,即植入式電極導(dǎo)線外接永久起搏器,解決了臨時(shí)起搏電極易移位、感知不良等問題,為廣大需要植入臨時(shí)起搏器的患者提供更安全、穩(wěn)定且易攜帶的新的臨時(shí)起搏方式。該方法操作簡(jiǎn)單,通過單中心的經(jīng)驗(yàn)初步驗(yàn)證了其安全性和有效性,具體操作包括以下步驟。
1. 所有患者均在DSA室應(yīng)用永久起搏電極導(dǎo)線行TCP術(shù),常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因局部麻醉后,以Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈,透視下送入指引鋼絲進(jìn)入下腔靜脈;2. 沿指引鋼絲送入7 F可撕脫靜脈鞘,撤除擴(kuò)張器及鋼絲,送入心室主動(dòng)固定電極,撕脫掉靜脈鞘,透視下送電極進(jìn)入右心室間隔部或心尖部;3. 定位滿意,透視下用夾子順時(shí)針旋轉(zhuǎn)心室主動(dòng)電極至其頭端螺旋完全旋出固定到心室肌;4. 測(cè)試起搏參數(shù),包括起搏閾值、感知靈敏度及阻抗;5.參數(shù)滿意后,以5V、10 V起搏無膈肌跳動(dòng)感,囑咐患者深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)體位,確認(rèn)電極固定良好,接著連接心室起搏電極至消毒后的仍有電量的永久起搏器(消毒過但仍有電量的永久起搏器,包括單腔起搏器或雙腔起搏器,均預(yù)先程控為VVI起搏模式,默認(rèn)參數(shù)為60次/min,起搏輸出3 V,脈寬0.40 ms,可根據(jù)患者需求程控起搏輸出參數(shù));6.局部縫合固定心室電極至穿刺點(diǎn)周圍胸壁組織;7. 碘伏摩擦式消毒穿刺處皮膚10 cm×12 cm及外露心室起搏電極,待干;8. 3M舒適穩(wěn)固型透明敷貼固定穿刺點(diǎn)周圍,外露心室起搏電極以U形盤繞于穿刺點(diǎn)周圍,敷貼中心對(duì)準(zhǔn)貼于穿刺點(diǎn),平整地貼于皮膚及心室起搏電極上,按壓并撫平敷貼邊緣[4],再將無菌紗布敷料貼于心室起搏電極上加強(qiáng)固定,舊的消毒過的永久起搏器放在無菌紗布上,用彈力繃帶將起搏器、外露的電極導(dǎo)線固定于胸壁,定期換藥。術(shù)后患者回病房,一般不需要監(jiān)護(hù),不需要嚴(yán)格制動(dòng)、常規(guī)平臥,可視原發(fā)疾病及病情決定患者需要臥床休息或者下床活動(dòng)。
我院共有30例患者[年齡(70±15)歲,男18例,女12例])按上述方法成功植入臨時(shí)起搏器治療,沒有一例患者出現(xiàn)臨時(shí)起搏感知、起搏不良,無任何臨時(shí)起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥,如穿刺點(diǎn)感染、出血、菌血癥、敗血癥等。
按上述方法植入心臟臨時(shí)起搏者無需攜帶傳統(tǒng)臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生裝置,便于患者活動(dòng),增加了舒適性;避免長(zhǎng)時(shí)間臥床、制動(dòng),同時(shí)可避免長(zhǎng)期臥床引起不必要的并發(fā)癥,如下肢靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡、消化不良等;且無起搏電極移位風(fēng)險(xiǎn),更大程度地發(fā)揮了臨時(shí)起搏器治療的功能及穩(wěn)定性,能更大程度上保障醫(yī)療安全。同時(shí)采用新方法對(duì)患者無需嚴(yán)格制動(dòng)固定體位,尤其適合于對(duì)體位有要求的各種外科手術(shù)保護(hù)性TCP患者[5],而傳統(tǒng)起搏方法則沒有上述優(yōu)勢(shì)。
該新的TCP方式的優(yōu)點(diǎn)包括電極固定性好、有效起搏、便于攜帶、舒適性良好及術(shù)后并發(fā)癥少。通過采用上述新的臨時(shí)起搏方法,解決了傳統(tǒng)臨時(shí)起搏電極易移位,感知、起搏不良等問題,為廣大需要植入臨時(shí)起搏器的患者提供更安全、穩(wěn)定且易攜帶的新的臨時(shí)起搏方式,并且采用新方法更經(jīng)濟(jì),性價(jià)比高,且操作簡(jiǎn)便,值得推廣。