張燕萍 李朱林 張宜生*

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盤絨毛不同程度的異常黏附或侵入子宮肌層的疾病。根據(jù)胎盤絨毛侵犯子宮壁深度的差異，可分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，PAS 的發(fā)病率顯著增加［1］，對(duì)于年輕有生育要求的婦女，保留子宮的治療方法逐漸替代傳統(tǒng)切除子宮的方法。本文對(duì)保留子宮治療PAS 的方法綜述如下。

1 期待治療

期待治療，或單純胎盤原位保留，是在胎兒娩出后將植入的胎盤部分或全部保留在植入部位，其理由是子宮、宮旁組織、胎盤的血供在分娩后會(huì)逐漸減少，導(dǎo)致絨毛繼發(fā)性壞死，胎盤逐漸從子宮壁、穿透的鄰近盆腔器官中分離出來［2］，可減少因強(qiáng)行剝離胎盤造成的大出血，適用于出血少、生命體征平穩(wěn)的PAS 患者。TAKAHASHI 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，植入胎盤組織≤4 cm 的患者采用期待治療成功的可能性更大。期待治療需要監(jiān)測(cè)感染和陰道出血，包括出血量、體溫、盆腔疼痛、盆腔超聲（保留組織的大小）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物細(xì)菌學(xué)分析、必要查β-HCG）等。在常規(guī)應(yīng)用縮宮素及抗生素的基礎(chǔ)上，根據(jù)出血及感染指標(biāo)的變化可采取保守性藥物、手術(shù)治療，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。

2 藥物治療

藥物治療是通過藥物作用促使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)胎盤組織排出、吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生。SENTILHES 等［4］對(duì)167 例PAS 的多中心研究表明，在甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等輔助藥物干預(yù)的情況下，保守治療的成功率為78.4%，而在無保守手術(shù)、藥物干預(yù)的情況下，期待治療PAS 的成功率低至30%。PAS 出血少、無感染跡象、保留子宮意愿強(qiáng)烈的患者，可選擇藥物治療。治療過程中需監(jiān)測(cè)患者生命體征、生化指標(biāo)、凝血功能、陰道流血量及胎盤組織排出情況。常用藥物有以下幾種：（1）米非司酮：一種孕激素受體拮抗劑，可競爭性作用于子宮內(nèi)膜孕激素受體，使內(nèi)源性孕酮失去活性，同時(shí)使特異性血管生成因子及血管滲透因子表達(dá)水平下降，干擾局部血管生成及其生理功能，使子宮-胎盤界面血液循環(huán)不良，導(dǎo)致底蛻膜及絨毛變性壞死，促進(jìn)胎盤排出。目前，米非司酮的給藥方案沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，單次口服劑量為25 mg～50 mg，用藥時(shí)長1 周至數(shù)月不等。米非司酮常見的不良反應(yīng)有子宮出血、惡心、嘔吐、乏力等，但發(fā)生率低。需要注意的是，米非司酮用藥過程中禁母乳喂養(yǎng)。（2）甲氨蝶呤（MTX）：是一種細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于DNA 合成期的細(xì)胞，干擾滋養(yǎng)細(xì)胞的復(fù)制。LIN 等［5］對(duì)24 例穩(wěn)定的PAS 患者給予甲氨蝶呤治療，33.3%患者的植入胎盤自發(fā)性排出，5～7 個(gè)月內(nèi)被完全吸收。甲氨蝶呤最常見的不良反應(yīng)有潰瘍性口腔炎、骨髓抑制、惡心和腹部不適等。TAN 等［6］使用低劑量MTX 治療原位保留的PAS，患者在治療過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的口腔急性粘液性潰瘍，并伴有四級(jí)骨髓抑制和三級(jí)肝損傷。國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）2018 年指南提出，在MTX 的有效性和安全性獲得進(jìn)一步證據(jù)之前，不建議將MTX 用于治療PAS［2］。

3 保守性手術(shù)治療

保守性手術(shù)治療是保留子宮的手術(shù)方式，可保留PAS 患者的生育能力。STEINS 等 ［8］對(duì)287 例PAS 薈萃分析發(fā)現(xiàn)，保守性手術(shù)保留子宮的成功率約70%，月經(jīng)恢復(fù)率約82%，再次妊娠率約73%，產(chǎn)婦死亡率4%。常采用術(shù)式有子宮填塞術(shù)、子宮壓縮縫合術(shù)、動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮部分切除術(shù)、宮腔鏡及HIFU。

3.1 宮腔填塞術(shù) 包括宮腔紗條填塞（UGP）和宮腔球囊填塞（UBT）。陰道分娩后宜用UBT，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用UGP或UBT。UGP 和UBT 可用于中期引產(chǎn)、出血少且胎盤植入面積較小的PAS，以及聯(lián)合其他保守性手術(shù)治療的PAS 患者。UBT 相對(duì)于UGP，具有成本高、操作簡單、止血效果好等優(yōu)勢(shì)。UGP 有創(chuàng)傷、感染、無效填塞、隱匿性出血的可能性。

3.2 子宮壓縮縫合術(shù) PAS 繼發(fā)產(chǎn)后出血經(jīng)子宮收縮藥物、子宮填塞術(shù)等處理無效時(shí)，可選擇子宮壓縮縫合術(shù)（UCS），其原理是通過縱向或橫向機(jī)械性壓迫有效擠壓子宮壁弓狀血管，植入部位子宮-胎盤血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而止血，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇使血竇關(guān)閉而止血。UCS 包括B-Lynch 及各種改良B-Lynch 縫合術(shù)。B-Lynch 縫合術(shù)的并發(fā)癥有宮腔引流不暢、宮腔感染、宮腔粘連、子宮肌層缺血壞死等。CHO 子宮局部方塊縫合法，通過壓迫子宮內(nèi)膜或肌層，可有效控制植入組織宮腔局部活躍性出血，與B-Lynch 縫合術(shù)背帶式縫合相比，局部縫合壓迫力度更大，適用于多個(gè)部位植入胎盤的縫合。局部性PAS和部分性PAS，可采用局部子宮封閉縫合法［9］，降低子宮前后壁一起縫合所致的宮腔引流不暢、粘連等風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 產(chǎn)科大出血是PAS 嚴(yán)重的并發(fā)癥，是圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因。孕期子宮動(dòng)脈提供子宮及胎盤90%的血供，子宮動(dòng)脈上行至髂內(nèi)動(dòng)脈，PAS 的治療可選擇行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)來阻斷子宮血供，為進(jìn)一步行保守性手術(shù)或藥物治療爭取時(shí)間。（1）子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：在剖宮產(chǎn)胎兒娩出后、胎盤娩出前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可有效減少PAS 患者產(chǎn)科大出血及子宮切除的發(fā)生。WAHEED 等［10］報(bào)道了1 例剖宮產(chǎn)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的穿透性PAS，胎盤在宮底部穿透肌層，僅剩漿膜層包裹，全部胎盤原位保留并行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后5 個(gè)月胎盤完全排出。（2）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：在19 世紀(jì)末首次被引入婦科手術(shù)，以控制晚期宮頸癌患者的難治性子宮出血，近年來逐漸被用于PAS。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的平均操作時(shí)間約為10 分鐘，可對(duì)PAS 大出血的患者快速止血。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎在很大程度上降低了脈壓，從而將盆腔動(dòng)脈轉(zhuǎn)化為類靜脈系統(tǒng)，血流量小，不會(huì)導(dǎo)致血管完全阻塞，會(huì)減少女性盆腔器官的血供，結(jié)扎后不久將出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)。

3.4 子宮部分切除（1）3-P 法：是2018 年FIGO 指南建議保守手術(shù)治療PAS 的方法之一。3-P 法包括三個(gè)步驟：圍手術(shù)期胎盤定位并通過胎盤上緣前方的子宮壁橫向切口娩出胎兒；盆腔血運(yùn)重建；植入部分子宮肌層切除術(shù)和子宮壁重建術(shù)。在PINAS 等［11］的研究中，接受3-P 法治療的50 例患者均成功保留子宮，94%的患者術(shù)后8 周胎盤完全吸收、子宮重塑良好。但此方法長期的后遺癥，特別是關(guān)于未來生育和妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，需要進(jìn)一步去驗(yàn)證。（2）子宮肌壁切除術(shù)：近年來，采用子宮肌壁切除術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)治療PAS保留子宮成功的病例越來越多，該術(shù)式先采用止血帶環(huán)扎子宮下段，胎盤剝離面縫扎止血，對(duì)于胎盤與子宮密切粘連者，可將植入部分胎盤與子宮肌壁一起切除，縫合肌層重塑子宮形態(tài)。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入及植入面積小的PAS患者，行子宮前壁切除術(shù)能有效減少術(shù)中出血、降低子宮切除率及降低住院費(fèi)用，且操作相對(duì)簡單，利于推廣，適用于基層醫(yī)院［12］。

3.5 其他手術(shù)治療 宮腔鏡下電切術(shù)和高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）可用于治療PAS。GOLAN 等［13］對(duì)12 例行宮腔鏡電切術(shù)的PAS 患者進(jìn)行研究，82%的患者恢復(fù)月經(jīng)周期，18%的患者由于反復(fù)的宮腔操作出現(xiàn)嚴(yán)重宮腔粘連而閉經(jīng)。HIFU除了用于治療前列腺癌，還可用于治療陰道分娩后的PAS。HIFU 消融過程中換能器產(chǎn)生的超聲束可穿透腹部皮膚、皮下組織和膀胱，聚焦于PAS 病灶，當(dāng)溫度達(dá)到60 ℃，組織發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)使胎盤組織與子宮肌層的粘附有所松動(dòng)。YE 等［14］采用HIFU 治療25 例分娩后PAS，作為進(jìn)一步行宮腔鏡電切術(shù)的預(yù)處理，均成功保留子宮，2 例術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔的并發(fā)癥。

4 介入治療

近幾年來，介入治療被越來越多的應(yīng)用于PAS 保留子宮的治療，可顯著減少產(chǎn)后出血，降低子宮切除率［15］。介入治療包括動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)。2020 年圍分娩期產(chǎn)科出血介入治療中國專家共識(shí)提出，PAS 是動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)及動(dòng)脈栓塞的適應(yīng)癥之一［16］。

4.1 動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 在PAS 剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性將球囊導(dǎo)管植入動(dòng)脈，胎兒娩出后斷臍的同時(shí)立即擴(kuò)張球囊，阻斷盆腔血管，減少子宮胎盤血供。根據(jù)阻斷血管位置不同可將動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)分為腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

4.2 動(dòng)脈栓塞術(shù) 根據(jù)阻塞血管位置不同分為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂總動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。MEI 等［17］對(duì)177例PAS 患者的研究顯示，動(dòng)脈栓塞的成功率約90%，保留子宮成功的婦女中87%恢復(fù)月經(jīng)周期，子宮切除率為11%。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）被廣泛用于PAS、前置胎盤、瘢痕妊娠等疾病所致的產(chǎn)后出血。2019 年ALSHAMMARY 等［18］報(bào)道了1 例穿透性PAS 患者，胎盤侵犯臨近器官，術(shù)后行UAE并成功保留子宮。UAE 的并發(fā)癥包括栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等）、動(dòng)靜脈血栓形成、異位栓塞、子宮內(nèi)膜功能受損及卵巢儲(chǔ)備功能下降、再次妊娠并發(fā)PAS 等。

5 結(jié)語

綜上，PAS 保留子宮的治療被越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生所認(rèn)可，期待治療、保守性藥物治療、保守性手術(shù)治療及血管介入治療等方法單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用，為PAS 患者提供更多保留子宮和生育能力的選擇。雖然在治療過程中面臨著各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但良好的治療結(jié)局是醫(yī)生和患者共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。PAS 保留子宮的治療需要構(gòu)建一個(gè)多學(xué)科卓越醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，包括有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)、婦瘤科、泌尿科、ICU、輸血科、血管介入科、新生兒科、放射科、麻醉科以及專業(yè)的護(hù)理人員，在多學(xué)科卓越團(tuán)隊(duì)的合作下，預(yù)期診斷的PAS 比意外發(fā)現(xiàn)的PAS 有更好的母嬰結(jié)局。