吳佳琪 李為民 李國(guó)棟*

上消化道黏膜下腫瘤起源于黏膜上皮層以下，主要包括黏膜下層、固有肌層等起源的腫瘤，以胃腸道間質(zhì)瘤及平滑肌瘤最常見(jiàn)，患者因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)［1］。大部分消化道黏膜下腫瘤被認(rèn)為是良性的，但仍有一小部分有惡性?xún)A向。傳統(tǒng)的治療方法包括外科開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)，療效確切但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除治療已成為上消化道黏膜下腫瘤的主要治療方式。本文分析經(jīng)內(nèi)鏡治療消化道黏膜下腫瘤的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年1 月至2019 年10 月本院診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者60 例。其中男23 例，女37 例；年齡20～69 歲，平均年齡52 歲。其中食道10 例，賁門(mén)8 例，胃體及胃底42 例。起源于黏膜下層31 例，固有肌層29 例。腫瘤直徑≤20 mm 52 例，>20 mm 8 例，平均14 mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 內(nèi)鏡下治療前患者除完善術(shù)前檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心超外，需完善超聲內(nèi)鏡、CT 等檢查，初步判斷腫瘤起源、大小、浸潤(rùn)深度、性質(zhì)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。術(shù)前禁食>8 h，手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，由麻醉師評(píng)估耐受后方可手術(shù)。術(shù)前所有患者簽署知情同意書(shū)，告知風(fēng)險(xiǎn)及獲益。

1.3 手術(shù)器械 電子胃鏡奧林巴斯（GIFQ260J），IT 刀（KD-610L），Hook 刀（KD-620LR），內(nèi)鏡用注射針奧林巴斯（NM-200L-0425），微創(chuàng)圈套器（MTN-PFS-E-24/23），止血夾波士頓（M00522610 2261），ERBE 電切裝置及APC300 氬離子凝固器，熱活檢鉗（FD-410LR），CO2氣泵，透明帽等。

1.4 治療方法 采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER ）。（1）ESD 及ESE：先用氬離子凝固器（APC）在病灶邊緣0.5～1.0 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記，于病灶邊緣注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液，切開(kāi)腫瘤外側(cè)黏膜，根據(jù)腫瘤的深度，確定剝除或者挖除腫瘤，保持瘤體完整。切除病灶后的創(chuàng)面予氬離子血漿凝固術(shù)APC 止血，肌層有損傷的創(chuàng)面，予金屬鈦夾閉合。（2）EFR：起源于固有肌層深層或與漿膜層緊密黏連無(wú)法分離的腫瘤行內(nèi)鏡下全層切除術(shù)。先用APC 在病灶邊緣0.5～1.0 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記，于病灶邊緣注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液，勾刀切開(kāi)黏膜層及黏膜下層，找到腫瘤后將其與周邊固有肌層及漿膜層盡可能分離后行內(nèi)鏡下全層切除。予創(chuàng)面凝固止血后大鈦夾夾閉創(chuàng)面。手術(shù)過(guò)程中，患者有氣腹癥狀，使用腹腔穿刺針排氣。（3）STER：在距黏膜下腫瘤近口直線距離3～5 cm的位置注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液，勾刀切開(kāi)黏膜層形成1.5～2 cm 切口，內(nèi)鏡沿切口進(jìn)入黏膜下，逐步分離黏膜下層及固有肌層，根據(jù)需要補(bǔ)打亞甲藍(lán)生理鹽水注射液及止血，形成黏膜下縱行隧道，找到腫瘤后，與周?chē)M織剝離，將腫瘤完整切除，予APC 及熱活檢鉗處理出血灶及可見(jiàn)小血管，生理鹽水沖洗隧道，吸盡隧道殘留氣體及液體，最后用鈦夾夾閉切口。（4）60 例手術(shù)中，ESD及ESE34 例，EFR 8 例，STER 18 例。其中1 例胃體黏膜下腫瘤ESE 術(shù)中因腫瘤過(guò)大，導(dǎo)致穿孔無(wú)法內(nèi)鏡下修補(bǔ)，轉(zhuǎn)普外科治療。

1.5 術(shù)后處理 根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)后禁食1～3 d，密切觀察患者出血、腹痛腹脹、發(fā)熱等情況，予抑酸、止血、抗感染、補(bǔ)液治療。無(wú)明顯不適后予溫涼流質(zhì)飲食，觀察3～7 d 病情穩(wěn)定后出院，出院后口服質(zhì)子泵抑制劑8 周，囑3～6 個(gè)月復(fù)查胃鏡及腹部CT，了解恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況。

1.6 標(biāo)本處理 將切下的病變組織平鋪測(cè)量大小，福爾馬林固定后送病理科行HE 染色及免疫組化。其中間質(zhì)瘤27 例，平滑肌瘤15 例，異位胰腺9 例，脂肪瘤3 例，顆粒細(xì)胞瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2 例，良性囊腫2 例。

1.7 隨訪 58 例患者完成隨訪，隨訪時(shí)間3～12 個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 討論

隨著內(nèi)鏡檢查及體檢的普及，上消化道黏膜下腫瘤患者逐年攀升，既往多建議患者隨訪或外科手術(shù)切除。消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使消化道黏膜下腫瘤的處理愈加方便及安全。因?qū)δ[瘤的恐懼，部分隨訪患者也要求行內(nèi)鏡下切除術(shù)。臨床上根據(jù)黏膜下腫瘤位置、大小、深度，有ESD、ESE、STER、EFR 等不同內(nèi)鏡治療方式。

ESD 可以實(shí)現(xiàn)一次性完整剝離較大的黏膜下腫瘤，周平紅等［2］應(yīng)用ESD 術(shù)治療10 例固有肌層來(lái)源的消化道黏膜下腫瘤，除1 例轉(zhuǎn)外科手術(shù)外，余9 例均取得良好成效，證實(shí)ESD 是一種安全、有效的治療方式。ESE 是由ESD 技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的，是ESD 的一個(gè)延伸，其能切除位于固有肌層的腫瘤［3］。本資料中34 例行ESD 及ESE 手術(shù)，其中1 例術(shù)中因瘤體較大，無(wú)法完整切除，轉(zhuǎn)外科行胃大部切除術(shù)。其余均取得良好效果，未發(fā)生術(shù)中穿孔及術(shù)后出血等情況。

當(dāng)病變位于食道固有肌層特別是固有肌層深層時(shí)，由于缺乏漿膜層，傳統(tǒng)的ESD 術(shù)易造成穿孔及出血，術(shù)后較大概率出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。YE 等［4］采用STER 治療60例食道固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤，均取得良好效果。在后期的隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)殘留及復(fù)發(fā)情況，證實(shí)STER 對(duì)固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤的治療，是一種可行、安全、有效的方法。本資料中食道黏膜下腫瘤18 例，其中9 例位于固有肌層，最大直徑4.5 cm，均采用STER 術(shù)。術(shù)后無(wú)穿孔及出血，禁食2 天均可開(kāi)放流質(zhì)飲食。但由于隧道操作空間、食管管腔面積等影響，STER 對(duì)長(zhǎng)徑大的黏膜下腫瘤的安全性需要進(jìn)一步臨床研究。

位于固有肌層深層與漿膜層緊密黏連的腫瘤，若采取ESD 術(shù)，極大增加穿孔概率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及止血夾的廣泛熟練運(yùn)用，當(dāng)穿孔后，可以及時(shí)行內(nèi)鏡下修補(bǔ)。EFR是ESD 的一種延伸，使得內(nèi)鏡下的操作不再受腫瘤深度的影響［5］。本資料中采用EFR 治療8 例，均位于胃底固有肌層，成功率為100%。其中6 例有術(shù)后發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，給予抗感染及對(duì)癥治療1 天后好轉(zhuǎn)。趙飛等［6］通過(guò)分析52 例行EFR 治療患者，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查胃鏡，病灶消失，創(chuàng)面愈合佳。與本資料結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡上消化道黏膜下腫瘤切除術(shù)是一種有效且安全的方法。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡醫(yī)師操作更加規(guī)范及熟練，經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下腫瘤的治療會(huì)更加微創(chuàng)、高效。