李琛峰，楊正寧，楊朝陽*

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建 福州350122）

新世紀第2版《中醫(yī)診斷學》教材中記載“脈癥順逆是指脈與癥的相應與不相應，以判斷病情的順逆，一般而論，脈與癥相一致者為順，反之為逆……脈與癥有時有不相應者，故臨床時當根據疾病的本質決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈”［1］?！稙l湖脈學》序言中記載：“世之，醫(yī)病兩家，咸以脈為首務，不知脈乃四診之末，謂之巧者爾，上士欲會其全，非備四診不可?！保?］“上士”醫(yī)家，重在四診合參，而非偏倚脈診而忽視其他三診。至今仍有醫(yī)家遇到脈癥不應時認為脈癥有“一真一假”，當脈癥從舍，筆者從脈癥從舍理論的淵源、析誤等探討脈癥從舍的不合理性。

1 脈癥從舍理論淵源

脈癥從舍理論始見于明代醫(yī)家張介賓《景岳全書·脈神章》中記載：“凡治病之法，有當舍證從脈者，有當舍脈從證者，何也？蓋證有真假，脈亦有真假，凡見脈證有不相合者，則必有一真一假隱乎其中矣。”［3］此后，明代陶節(jié)庵《傷寒六書》中亦載：“大抵病人表里虛實不同，邪之傳變有異……有癥變者，或有脈變者，或有取癥不取脈者，有取脈不取癥者。”［4］清代何夢瑤《醫(yī)碥》中也提出：“凡脈癥不相合，必有一真一假，須細辨之。如外雖煩熱，而脈見微弱者，必虛火也；腹雖脹滿，尚脈見微弱者，必胃虛也；虛火、虛脹，其堪攻乎？此宜從脈之真虛，不從證之假實也?！保?］此外，在吳鶴皋和李中梓的著作中亦對脈癥從舍論有所論述。

2 脈癥從舍理論之析誤

《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)籍中皆有“脈癥不應”相關提法，但未有“脈癥從舍”一說。《內經》有云：“有諸內必形之于外”，脈與癥皆為疾病本質的外在表現(xiàn)，都是從不同角度反應了人體的真實變化，又何來真假之別呢？醫(yī)圣張仲景遇脈癥不應時，更是謹慎，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”［6］，少陰病以不發(fā)熱為常，始得之病在表，脈亦不當沉，今反發(fā)熱而脈沉，究其根本乃是“脈得諸沉，當責有水。水在里者，熱反外郁，此少陰病始得之所以反發(fā)熱脈沉也”［7］，故施麻黃細辛附子湯以解表兼溫中逐飲。由此可見，脈癥相應是謂病機之常，脈癥不應是謂病機之變。如《脈理求真》中所云：“遲脈屬臟主寒，此一定治理乃其常，論其變，又有主熱癥者，不可不知……所以然者，以熱邪蘊結，隧道不利，失其常度，脈反變遲?！保?］臨床上遇到所謂“假脈”或“假癥”，其實正是疾病復雜性與多樣性之表現(xiàn)，同時也是病機本質之體現(xiàn)。此時若隨意從舍，勢必忽略一部分病機本質的表現(xiàn)，進而影響辨證的準確性。

中醫(yī)辨證論治需要醫(yī)者詳察患者的證候（癥狀、體征等）及相關資料，對病因病機做整體的、系統(tǒng)的分析而后做出診斷，正如古人云：“不為良相，當為良醫(yī)。”何也？正是因為不論良相還是良醫(yī)，均是利用廣泛所學，能夠多角度考慮問題，從而做出最佳決斷之人。

此外，脈癥從舍理論還混淆了脈象與癥狀的關系，“脈”與“癥”二者本就不是平行關系，脈象本就從屬于癥。癥包括癥狀和體征，癥狀是病人的主觀感受，而體征是可以客觀檢測出來的異常征象。癥狀與體征是臨床醫(yī)生辨證的主要資料，脈象是醫(yī)生診脈收集而來的四診內容之一，脈象是隸屬于癥的范疇，是癥的表現(xiàn)內容之一，所以，脈與癥并非對等的平行線關系［9］。單一的脈或癥都不能反映疾病的本質，若簡單地將二者舍其一，以不完整的四診信息斷病辨證，容易造成誤診失治。

3 醫(yī)案舉隅反思脈癥從舍

蒲輔周先生在遇到脈癥不應時，認為唯有脈癥互參而非舍棄，將三因、四診信息綜合分析，方能做到治病求本，避免誤治。

例1：鄧某某，男，72歲，干部，1961年5月15日初診。十一年前曾突然昏倒，診為高血壓性心臟病，服用高麗參合真武湯后逐漸好轉。近來又覺頭暈目眩，時常四肢顫抖，甚則身動搖，不敢步行，耳鳴，口涎自流，咯痰不咳嗽，目視物模糊，口苦不渴，時有心慌，食欲不振，無饑餓感，睡眠不實且惡夢多，大便不暢，小便少。其人體豐面赤，脈兩寸關微，至數(shù)不明，有散亂之象，兩尺沉遲，舌質暗紅，苔白膩，治予益陰潛陽之方，三診后病愈。

此案雖見口苦、面赤、眩暈、耳鳴，但脈微而遲，舌暗，苔白膩，口苦不渴。脈癥合參診斷病人是由于操勞過度，肝腎陰虛，陰不潛陽，真陽浮越，肝風將動。乃真虛假實之征，非實火也。治從肝腎而育陰潛陽，不可當實火治之。所以臨床上唯有脈癥互參，四診合參，方能不為假象所蒙蔽。

例2：劉某某，40歲，蒲老的同鄉(xiāng)。初夏患溫熱，戰(zhàn)汗后，脈靜身涼，狀如尸厥，其夫問：“是脫陽嗎？”蒲老說：“不，此大熱退后，身冷脈靜，如天時酷熱，驟然大雨，炎熱頓息，風涼氣爽。今脈息皆平靜，頗能安睡，黏汗不息，余熱續(xù)出之象，非脫勿懼；若汗后身冷脈躁，呼吸氣促，煩躁不寧，珠汗發(fā)潤，鼻煽膈動，即是脫證。任其熟睡，慎勿呼之，待睡醒后，只以西洋參三錢，大麥冬六錢煎水頻頻與之，兼徐徐進清米湯，不可與食?！逼牙弦蜻h出巡診，傍晚始歸，而家人告之：“劉姓已來四次，病有變”。急往視之，患者果然高熱氣促，煩躁不安，口渴無汗，脈象洪數(shù)。問其原因，其夫欲言不言，再追問之，乃言：中午親戚宋某過訪，說“汗出身冷，脈微欲絕，乃脫陽之征”，處以附子三錢、西洋參三錢，濃煎服之，服后一小時，而煩躁高燒頓起，以致氣促。蒲老再以和胃養(yǎng)陰法而愈［10］。

此案正是因為宋某忽略了病因和黏汗不息的癥狀，憑脈言病，診為脫陽癥。然而，患者雖脈微欲絕，誠因患者感受溫邪后發(fā)熱、戰(zhàn)汗，此時正邪交爭，正氣已勝，機體勞倦，待余熱續(xù)出，故外在表現(xiàn)為脈靜身涼。蒲老明察病因，觀其汗液非脫汗，乃病汗也。治予西洋參、麥冬、米湯，益氣養(yǎng)陰方可痊愈?？梢?，臨床上完整收集四診信息，靈活辨證才能避免誤診誤治。特別是對于脈癥不應時，往往“不應之癥”卻是辨證的要點。

4 四診合參的重要性

中醫(yī)治病的特點在于辨證論治，辨證之要在于四診合參。《傷寒論》中雖未出現(xiàn)“辨證論治”四字，而“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”正是辨證論治思想的高度概括［6］。臨床上疾病變化復雜，證候多端，遣方用藥雖有常法并無成法，因此要求醫(yī)生準確辨證，按證立法，依證選方。要想做到準確辨證，首先要做到四診合參，即《素問·脈要精微論》中言：“切脈動靜，而視睛明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，以決生死之分?！惫P者認為：雖然望、聞、問、切形式不同，但是反映的疾病內在本質是一樣的，之所以四診合參，就是因為某些干擾現(xiàn)象會在疾病某一環(huán)節(jié)有所表現(xiàn)，四診合參可以幫助我們綜合分析，提高辨證準確性。

此外，臨床診脈時雖會遇到斜飛脈、反關脈或動脈造影術后的病人，這種先天或后天因素所致的脈道畸形看似是確切的假象，但誠然是病人身體狀況的真實反映，即真相的表露，亦是辨證的要素。

脈癥不應乃是常中之變，并非有假象存在，脈與癥的表現(xiàn)均是疾病本質的外在反應。遇到復雜病機或重病、難病，如“至虛有盛候，大實有羸狀”，此謂陰陽極度失衡、至虛有盛候時，缺少臨床經驗的醫(yī)生可能往往只看到實證的一面，而忽略掉虛證的一面，脈癥有可能不應，脈癥從舍便不能直探病機，因而大有誤診誤治的可能。若全面收集四診信息，再細辨證，則可知虛實，探主因，明病機。例如嚴重脾胃虛弱的人癥見腹脹滿，不能認為腹脹這種“實”證是假的，所謂的“假象”往往是病情本質的提示。在類似這種陰極似陽、陽極似陰的情況下，需將“脈”與“癥”全面合參，仔細辨證，方能透過表象看到疾病的本質。因此，不可單純地認為脈癥有真假而舍棄不察，四診合參才能保證我們在臨床治病過程中做出最合理的診斷。

5 結 語

傳統(tǒng)中醫(yī)有許多思想義理淵深，方法微奧，在傳承的過程中又易存在訛錯，以至后世在學習時易領會失誤、斷章取義?！懊}癥從舍”的理論容易使臨床醫(yī)生在四診信息收集不全面時做出診斷，導致療效不佳，甚至耽誤治療。“望、聞、問、切”的掌握當為醫(yī)家首務，也是保證診斷精確的重要之法。古人有云：“治常易，治變難”，脈與癥不相應乃是常中之變，并非有假象存在。脈與癥的表現(xiàn)均是疾病本質的外在反應，猶如《傷寒論綱目》云：“病氣之陰陽既成，脈之陰陽必應?！碑斘覀冎委熞恍┘膊∈招Р患褧r，應當首先考慮四診信息是否收集完備？是否是習慣性思維導致我們忽略了一些細節(jié)？此外，脈與癥實際上是從屬關系，如果將脈與癥認為是一種平行關系，容易造成“知其一亦可診病”的錯覺和“以證套癥”的錯誤，如此治病不僅難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證的靈活性和復雜性，還與辯證思維相悖。綜上所述，筆者認為：臨床上減少失治誤治的關鍵是提高對四診信息全面采集、全面分析的能力，進而運用整體思維準確辨證論治；在遇到變證時應當辨別變證與常證的差異，仔細分析造成變證的病機，而非將變證簡單歸類為“真假”，進而予以脈癥從舍。