郭盼盼，陳 玲，萬會(huì)娜，張國玉，涂玉潔，燕樹勛

1河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

燕樹勛，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，享受河南省政府特殊津貼，河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，河南省科技創(chuàng)新杰出青年，在中醫(yī)藥治療痤瘡方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成系統(tǒng)的治療思路。

痤瘡是臨床較為常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，主要表現(xiàn)為面部及胸、背部等處伴有不同程度的皮損，發(fā)病主要與性激素水平、皮脂腺大量分泌、痤瘡丙酸桿菌增殖、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化異常及炎癥等因素密切相關(guān)［1］。此外，抑郁、不良生活習(xí)慣、遺傳、免疫等因素也是導(dǎo)致痤瘡發(fā)病率較高的重要原因［2］。西醫(yī)目前多采用西藥內(nèi)治外用的方法，化學(xué)療法、物理療法近年來也得到廣泛應(yīng)用，但西藥易引起耐藥性，病情反復(fù)，物理療法花費(fèi)較高且容易導(dǎo)致瘢痕遺留和色素沉著。

痤瘡，中醫(yī)稱之為“粉刺”“肺風(fēng)粉刺”，《素問·生氣通天論篇第三》中提到“汗出偏濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”“痤，指癤子；疿，即汗疹，俗名痱子；皶，粉刺”“皶”是關(guān)于粉刺的最早記載。黃元御《素問懸解》中指出：癤之小者為痤，更小為痱”“汗液內(nèi)凝，則結(jié)為粉皶……若郁于皮肉之間，肉腐膿生，乃成痤證”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》“肺風(fēng)粉刺，此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”，并指出肺經(jīng)血熱是主要病因；《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻第八十一》中載：“肺風(fēng)、粉刺、酒齄鼻三名同種，粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。

燕樹勛教授認(rèn)為痤瘡多因外感風(fēng)熱，邪客于肺；或飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或情志不節(jié)，肝郁化火；其基本病機(jī)為熱邪上熏頭面，血行不暢，日久導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫甚至瘢痕，痤瘡形成的關(guān)鍵在“熱”“瘀”［3］，與肺、胃、肝等臟腑關(guān)系密切，實(shí)證居多，具有“實(shí)多虛少”的臨床特點(diǎn)。燕樹勛教授對(duì)痤瘡的中醫(yī)治療提出“辨證調(diào)治，調(diào)治并重”的學(xué)術(shù)思想，堅(jiān)持“臟腑辨證-因人制宜-健康教育”的診療模式，在積極治療痤瘡臨床癥狀的同時(shí)，預(yù)防并減少疾病的反復(fù)發(fā)作。

1 通過臟腑辨證立法遣方

人體是一個(gè)內(nèi)外緊密聯(lián)系的整體，因而內(nèi)臟有病，可反映于相應(yīng)的形體官竅，即所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”，通過觀察分析形體、官竅等外在病理表現(xiàn)，可推測(cè)內(nèi)在臟腑的病理變化，為疾病的治療提供可靠依據(jù)。臟腑辨證以臟腑病位為綱，對(duì)疾病進(jìn)行辨證，主要包括辨臟腑病位和辨病性［4］。痤瘡好發(fā)于面部、后背部，其中面部表現(xiàn)最多；病性以實(shí)證居多［5］，因此辨明痤瘡所在的臟腑部位，能夠?yàn)橹委熈⒎ㄌ峁┐_切依據(jù)。

1.1 辨證思路面部為臟腑氣血的外榮及經(jīng)脈匯聚之處?！锻\遵經(jīng)》指出“嘗考《內(nèi)經(jīng)》望法，以為五色形于外，五臟應(yīng)于內(nèi)，猶根本之于枝葉也?！薄稖刈C指歸·望色論》指出“臟腑精華，畢陳于面，人能望面部之色，以知臟腑之病……”因此通過對(duì)面部痤瘡所在部位的綜合辨證，有助于明確病變臟腑部位。

1.1.1 面部分候法 面部分候臟腑，是將面部不同部位分候不同的臟腑，通過觀察面部不同部位色澤變化診察相關(guān)臟腑的病變?！鹅`樞·五色》篇中建立了面部各區(qū)與人體內(nèi)在五臟六腑和外在形體肢節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系［6］?！鹅`樞·五色》篇指出“庭者，首面也；闕上者，咽喉也；闕中者，肺也；下極者，心也；直下者，肝也；肝左者，膽也；下者，脾也；方下者，胃也；中央者，大腸也；挾大腸者，腎也；當(dāng)腎者，臍也；面王以上者，小腸也；面王以下者，膀胱子處也……”闕中，即眉心，所候臟腑為“肺”；下極直下，即鼻柱，所候臟腑為“肝”；肝下，即鼻尖，所候臟腑為“脾”，方上，即鼻翼，所候臟腑為“胃”。

1.1.2 經(jīng)絡(luò)循行《靈樞·海倫》篇曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，多起于面部或循行于面部?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其氣血津液，皆上熏于面?！蔽附?jīng)與面部關(guān)系密切，肺經(jīng)、肝經(jīng)雖然未直接循行于面部，但均通過其別經(jīng)的循環(huán)與相應(yīng)陽經(jīng)相合于頭面部［7］?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“胃足陽明之脈起于鼻之交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，上入齒中，還出挾口環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱”，故唇周、下頜部多為胃所屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔；其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)……”，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)互為表里，且在十二經(jīng)脈氣血循環(huán)流注中順序相接?！澳懽闵訇栔}起于目銳，上抵頭角，下耳后……；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳后；其支者，別銳眥，下大迎，合手少陽，抵于?，下加頰車，下頸合缺盆……”故眼眶周圍、兩側(cè)面頰多為“肝”所屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……”“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。”故上唇部、口角多為“肺”所屬。

燕樹勛教授在綜合運(yùn)用“面部分候法”“經(jīng)絡(luò)循行”進(jìn)行臟腑辨證的同時(shí)對(duì)面部痤瘡部位和所候臟腑進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為額部、眉心多屬肺；口唇周圍、下頜部、鼻翼、頸項(xiàng)部、背部多屬胃；兩側(cè)面頰、眼眶周圍及鼻柱多屬肝。而且在臟腑辨證的同時(shí)結(jié)合四診合參，擬定治則及遣方用藥。

1.2 證治分型

1.2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱 皮疹多發(fā)于額部、眉心位置，皮損程度相對(duì)較輕，起病迅速，多由不避寒暑引起。皮疹以粉刺為主，可伴有少量紅色丘疹，癢痛不明顯；口干、口渴，或伴有咽喉不適，或癢或痛；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)。治則：疏風(fēng)散熱清肺，方用銀翹散合清絡(luò)飲加減。

1.2.2 脾胃濕熱 皮疹多發(fā)于口唇周圍、下頜部，嚴(yán)重者頸項(xiàng)部、背部均可出現(xiàn)，多由飲食不節(jié)引起。皮疹多為體積較大的膿包、丘疹和結(jié)節(jié)，面積較大，紅腫疼痛，通常伴有明顯口臭、口苦，皮膚油膩，小便黃，大便黏膩或干結(jié)；舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治則：清熱利濕健脾，方用黃連溫膽湯合五味消毒飲加減。

1.2.3 肝經(jīng)郁熱 皮疹多發(fā)于面頰部、眼眶周圍，好發(fā)于女性，多由情志失調(diào)導(dǎo)致。皮疹以丘疹、粉刺多見，色暗紅，與情緒波動(dòng)及月經(jīng)關(guān)系密切，常伴脾氣急躁、善太息、兩脅脹痛不適、月經(jīng)不調(diào)；舌質(zhì)紅，邊尖明顯，苔薄黃或黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治則：疏肝解郁清熱，方用丹梔逍遙散加減。

1.2.4 痰瘀互結(jié) 痤瘡反復(fù)發(fā)作日久，皮疹以囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕為主，顏色較深，呈暗紅或青紫色，或伴刺痛、瘙癢，或咳痰、頭昏；舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃膩，脈滑或弦。治則：祛痰化瘀散結(jié)，方用軟堅(jiān)散結(jié)湯加減。

2 因人制宜

不同年齡、不同性別、不同疾病階段，痤瘡的治療應(yīng)當(dāng)“因人制宜”，即在辨證治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)制定適宜治則。

2.1 年齡國外研究表明痤瘡的全球發(fā)病率達(dá)9.4%，其中11～34 歲青年人發(fā)病率超過80%，12～24 歲青年人達(dá)85%，35～44 歲青中年為3%［8］。青年痤瘡患者氣血旺盛，多陽熱偏盛，熱郁肌膚；或飲食不節(jié)、起居失常導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上行而致病。故多從肺、胃論治，且用藥可偏峻猛。中年患者多因工作、生活、精神壓力而致病，肝郁在發(fā)病中作用明顯，故應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上佐以“疏肝理氣解郁”之法。

2.2 性別王仁利等［9］調(diào)查指出，痤瘡總體患病率男性高于女性，但青春期早期（13～14 之前）女性患病率高于男性?！吨T病源候論·面體病諸侯·酒齄候》中曰：“此由飲酒，熱式?jīng)_面，而遇風(fēng)冷之氣相搏而生，故另鼻面生渣，赤瘡匝匝也”。燕樹勛教授指出男性多嗜酒，其味辛善行而喜升，嗜酒之人酒熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾胃，熱邪循經(jīng)上擾，發(fā)為痤瘡，故多從胃、肺論治。《千金要方》謂：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！迸右愿螢橄忍欤试诒孀C治療的同時(shí)佐以“疏肝理氣養(yǎng)血”之法。此外，痤瘡疾病初起多實(shí)證，病程日久，反復(fù)發(fā)作不愈者多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療時(shí)不能一味“攻伐”，應(yīng)補(bǔ)泄兼施、標(biāo)本同治。

3 重視健康教育

秉承中醫(yī)“治未病”思想，燕樹勛教授指出，藥物在痤瘡的治療中固然重要，但為改善患者不適癥狀、減少反復(fù)發(fā)作，應(yīng)重視健康教育。

3.1 規(guī)律均衡膳食《外科正宗》指出：“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺臟?！壁w惠娟、李英姬等［10-11］均認(rèn)為辛辣、刺激飲食會(huì)加重病情。痤瘡患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩及高糖高脂食物，清淡飲食，并增加水果和新鮮蔬菜的攝入。

3.2 適度體育運(yùn)動(dòng)《呂氏春秋·達(dá)郁》云：“形氣亦然，形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”，《素問·宣明五氣篇》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。燕樹勛教授指出隨著無紙化辦公及通訊設(shè)備的廣泛應(yīng)用，人們?nèi)狈τ幸?guī)律的體育運(yùn)動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，加之飲食不節(jié)等因素發(fā)為痤瘡，因此必須加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

3.3 合理生活方式《靈樞·口問》篇指出：“陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！卑疽故埂瓣柌蝗雰?nèi)”“陰不得出”，陽盛則熱，上擾于頭面而發(fā)為痤瘡，因此需避免熬夜，規(guī)律作息。此外還應(yīng)注意保持面部清潔濕潤及消化道通暢。

3.4 必要心理疏導(dǎo)痤瘡患者存在明顯的焦慮和抑郁情況［12-13］。情志失調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重痤瘡病情，因此應(yīng)對(duì)痤瘡患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，幫助患者消除不良情緒。

燕樹勛教授治療痤瘡“辨證調(diào)治，調(diào)治并重”，堅(jiān)持“臟腑辨證-因人制宜-健康教育”的診療模式。