胡亞莉，沈舒文

1 陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712046；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

沈舒文教授是全國名老中醫(yī)，陜西省首批名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家，全國第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點學科帶頭人，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)師承博士專業(yè)學位導師。沈舒文教授在遣方用藥方面具有豐富的臨床經驗，擅長運用對藥及角藥，藥簡功專，療效顯著。

1 常用對藥

1.1 麥冬、石斛：益胃養(yǎng)陰，清熱生津麥冬味甘，微苦寒，養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩。沈舒文教授用治胃陰虛有熱之舌干口渴、饑不欲食、嘔逆、大便干燥、胃脘灼痛，常用劑量10 g。石斛味甘，微寒，養(yǎng)陰清熱，益胃生津。沈舒文教授用治胃熱陰虛之胃脘隱隱作痛、煩渴、口舌生瘡之癥，常用劑量12 g。二者同屬質潤多汁藥物，性味相同，功效相近，合用則“甘守津還”，增強養(yǎng)陰潤燥、益胃生津之效。沈舒文教授治胃病承襲葉天士養(yǎng)胃陰的學術思想，強調“胃以潤為降”，認為胃病雖脾與胃同時受病，脾喜燥惡濕、胃喜濕（潤）惡燥的平衡失常，即燥濕不濟，然陽明胃腑陽氣隆盛，邪滯于胃最易化熱，化熱則傷陰，故臨床胃陰虛多于脾氣虛；又胃主降而脾主升，胃陰損傷，潤降失常，辨治胃病應處處留意胃陰之盈虧。沈舒文教授常將太子參與麥冬、石斛配伍運用并名之為養(yǎng)陰益胃湯，治療氣陰兩虛之慢性萎縮性胃炎，可潤降胃氣，濡養(yǎng)胃絡，久服益氣養(yǎng)陰而不滋膩礙胃，尤其是石斛對胃陰虛之胃脘灼熱、口干功最殊［1］。如在治慢性萎縮性胃炎、食道炎、胃食管反流病時見口干或燒心，舌紅少津之胃陰虧損；并見噯氣、咽食不暢之潤降失常，常用太子參、麥冬、石斛、佛手、旋覆花等以潤為降，每獲良效［2］5-6。

1.2 半夏、黃連：散結開痞，燥濕化痰半夏辛溫，能燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。沈舒文教授治療慢性胃炎寒熱互結，濕熱內阻氣機之痞滿多用半夏和胃降逆，化痰除滿；治療痰阻氣機之心下痞滿，胃氣上逆之嘔吐，常用劑量10～12 g。黃連苦寒，能燥濕開郁，解渴除煩。沈舒文教授用黃連清瀉肝火、降逆止嘔、和胃制酸，治療濕熱內阻中焦，氣機不暢，脘腹痞滿、惡心嘔吐常與半夏同用，以達散結開痞，燥濕化痰之效，常用劑量6～8 g。

沈舒文教授秉承李東垣脾胃升降理論，認為脾升胃降是脾胃氣機運動形式，也是消化功能的表現形式［3］，脾胃升降失常，水谷不歸正化，谷反為滯，津凝為濕，會發(fā)生動力障礙性疾病如痞滿、腹脹、便秘等［4］15。沈舒文教授認為此證病機為氣機阻滯，治療大法為升降氣機。兩藥相伍出自小陷胸湯、半夏瀉心湯，一熱一寒，寒熱并用，一辛一苦，辛開苦降，幹旋中焦氣機升降，以平為期，能和胃止嘔，清熱滌痰，散結消痞，調暢氣機，治療寒熱互結、脾胃氣滯之痞滿。亦可配伍枳實增強破氣消積，化痰散痞之功。結合兼癥可用炙黃芪配炒白術，重則配炒升麻升脾氣；以枳殼配紫蘇梗降胃氣，氣郁配佛手，虛則配丁香，熱用竹茹，重則配赭石［5］，升降合用，恢復脾胃氣機正常升降功能。

1.3 黃芪、葛根：益氣健脾，升陽止瀉黃芪甘微溫，能補氣升陽，益衛(wèi)固表、托瘡生機。沈舒文教授認為凡脾陽不升，中氣下陷，而見久泄脫肛等癥者用黃芪益氣溫陽、升清舉陷，斂瘡生肌，常用劑量20～30 g。葛根甘辛涼，能解肌退熱，升陽止瀉。沈舒文教授用之既清熱透邪外出，又升發(fā)脾胃清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上升而達止瀉止痢之效，用治脾虛泄瀉常用劑量15～30 g。

沈舒文教授在治療潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征時指出脾主運化而升清，清陽升則谷精運。脾胃虛弱者病發(fā)于腸，虛偏于脾，脾虛運化失常，外不能敷布陽氣充實營衛(wèi)，內不能斡旋升運化谷轉精，谷濁下流于腸，氣血失和出現下腹隱痛，大便溏薄或先干后稀，食少納差，食后腹脹，或下腹墜脹，體倦，面色萎黃，脈虛弱無力，舌淡苔白。治療宜扶土運脾升陽，脾陽升濕不下流則腸無邪積，即《時病論》所謂“暖培卑監(jiān)法”。扶土用黃芪之甘補溫運，鼓舞脾胃，振奮氣機；升陽當不離黃芪配葛根，沈舒文教授認為葛根既可升發(fā)脾胃清陽之氣，又長于止瀉，常用劑量15 g。二者相伍補中有升，升發(fā)脾胃清陽之氣，脾氣得健，泄瀉可止，以達益氣健脾，升陽止瀉之功。此外，本病脾胃虛弱階段大便多先干后稀或時稀時干，不可見干則通，見稀則澀，只要恒守扶運中土，一般隨脾運化功能的恢復，大便會逐漸轉歸正常［4］186。

1.4 蔓荊子、全蝎：疏風散邪，通絡止痛蔓荊子味辛苦，性微寒，辛能散風，微寒清熱，輕浮上行，主散頭面之邪，能祛風止痛。研究表明蔓荊子有解熱作用［6］，其提取物及木脂素類化合物具有血管松弛和鎮(zhèn)痛作用［7］。全蝎味辛平，能熄風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結?？捎糜陬B固性偏正頭痛。

沈舒文教授治療偏頭痛久痛不已反復發(fā)作常用此藥對，他認為偏頭痛的發(fā)生是肝臟本虛，風、痰、瘀凝滯經絡，絡脈失和所致。風性數變，來去迅速，聚散無常，可導致本病反復發(fā)作，故治療偏頭痛當以治風為先，風邪竄絡，滯津凝血，祛風用蔓荊子之類氣藥疏風散邪止痛；絡病痛久，邪風混于痰瘀之間，草木不能見效，當以蟲藥疏絡逐邪。沈舒文教授認為全蝎味辛，性善走竄，能引風藥直達病所，有通絡止痛作用，配伍蔓荊子祛風通絡止痛。臨床沈舒文教授常用蔓蝎散（蔓荊子、全蝎藥量之比3∶2）疏風散邪，通絡止痛，治療偏頭痛痛無定處，時輕時重，反復發(fā)作者［4］465-466。

2 常用角藥

2.1 白芷、禹白附、白蘞：透邪解毒，消癰散結白芷味辛，能散能行，為陽明經引經藥，故可“鼓舞中陽，升清舉陷”，上達清竅，宣肺消腫排膿，可用于瘡癰腫毒［8］?，F代藥理研究［9］證明，白芷治療痤瘡的有效成分為乙醇提取部分，其可抑制白細胞趨化性；白蘞辛苦，微寒，能清熱解毒、消癰散結、生肌止痛?？捎糜诎b疽發(fā)背，疔瘡，瘰疬，燒燙傷。禹白附辛溫，其性上行，既能燥濕化痰祛風，亦可解毒散結。張艷秋等［10］發(fā)現，禹白附醇提液對兔耳粉刺有縮小毛囊面積和皮脂腺直徑，減輕表皮增厚和真皮炎癥細胞浸潤等作用。

沈舒文教授認為面部為陽明經所主，痤瘡為肺胃蘊熱，毒邪蘊于顏面，至肌膚成丘或成膿或結毒。白芷、白蘞善走頭面解毒療瘡，臨床運用白芷，多為15 g，膿皰、丘疹多者可用至20～30 g，后期根據病情程度增減，白蘞15 g，禹白附能開能散，善引藥上行，治頭面之疾。沈舒文教授將此3 味藥物作為治療痤瘡的核心用藥以透邪解毒，消癰散結。痤瘡頂端有黃白色脂肪栓者多配白僵蠶、浙貝母消痰除濕；有膿皰或成炎癥丘瘡者用天花粉消腫排膿，并重用蒲公英或紫花地?。ǜ?0 g）清熱解毒，薏苡仁50 g 利濕毒；丘疹周圍泛紅者用紫草、赤芍、牡丹皮涼血化瘀；痤瘡囊腫結節(jié)者解毒活血的同時用皂角刺、山慈菇、浙貝母或土貝母破結消囊腫；痤瘡作癢與風有關，用白鮮皮、蟬衣祛風止癢；痤瘡多年屢發(fā)，重用黃芪補氣托瘡生機，促進痊愈［2］117-120。

2.2 千年健、姜黃、雞血藤：行氣活血，宣痹止痛千年健苦辛溫，能祛風濕、強筋骨、止痹痛。沈舒文教授認為其能走竄祛風除濕、通經絡，止痹痛，臨床多治療風寒濕邪閉阻經絡，氣滯血瘀，經脈不利，而致肢體關節(jié)拘攣疼痛，常用劑量15 g。姜黃辛苦溫，能活血行氣，通經止痛?？捎糜谘鰵鉁男摹⒏?、胸、脅痛及跌打損傷等，亦可用于風濕痹痛，尤長于行肢臂而除痹痛。沈舒文教授臨床多用治療風寒濕邪內侵經絡，氣血瘀滯，肢節(jié)痹痛，常用劑量10～15 g。雞血藤苦甘溫，能行血補血，調經，舒筋活絡。劉屏［11］、張?zhí)剑?2］等研究發(fā)現雞血藤有促進造血細胞增殖作用，其提取物體外能抑制血小板聚集，是雞血藤補血活血的主要物質基礎。沈舒文教授認為類風濕性關節(jié)炎其發(fā)病在營衛(wèi)不固或督陽虛寒，風寒濕三邪雜至，侵犯關節(jié)，滯經滯絡，損腎傷骨而發(fā)。治風寒濕瘀痹痛可用“大辛大熱釋寒凝”［2］305。雞血藤和姜黃均有行氣活血，調經止痛之功，性溫，可舒筋活絡，化生陰血，溫通經脈，逐瘀生新，潤而不燥，補而不滯，行而不破。《飲片新參》中有“去瘀血，生新血，流利經脈，治風血痹癥”的記載，常用劑量30 g。與千年健配伍共奏祛風除濕，行氣活血，宣痹止痛之功。

2.3 黃芪、肉桂、白芍：益氣溫陽，補虛緩急黃芪甘微溫，能補氣升陽，可治療脾胃虛寒及氣不足諸證。肉桂辛甘熱，可助陽補虛，散寒止痛，治寒邪內侵或脾胃虛寒的脘腹冷痛；白芍苦酸甘微寒，能養(yǎng)血調經，平肝止痛，斂陰止汗。此角藥乃黃芪建中湯主藥黃芪、白芍及桂枝易為肉桂而成，具有溫中散寒、益氣健脾、補虛緩急之功。病久損傷脾胃，脾陽虛衰，中陽不足，失于溫煦，出現脘腹冷痛，四肢不溫，泛吐清水，困倦乏力、畏寒怕冷、口淡不渴等癥；黃芪甘溫益氣健脾，桂枝易肉桂補火助陽化氣，二藥相伍增強辛甘化陽之功，與白芍合用增強其酸甘化陰之效。沈舒文教授運用此角藥氣血雙補，寒熱并用，能收能散，可益氣溫中，調和陰陽、柔肝理脾，補虛緩急止痛。臨證加減治療中焦虛寒，氣血陰陽不足所致脘腹拘急冷痛、畏寒怕冷、形體羸瘦、口淡不渴者，得藥即見效，常用黃芪15～30 g，肉桂5 g，白芍15～30 g。

2.4 梔子、知母、連翹：清熱瀉火，滋陰潤燥梔子苦寒，能瀉火除煩、清熱利濕。朱震亨曰：“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結氣?！鄙蚴嫖慕淌谡J為梔子體輕上浮，清中有宣，苦寒泄降，又能泄三焦火，可氣血雙清、表里雙清，故與芩連之苦降直折不同，常用劑量10 g。知母苦甘寒，可清熱瀉火，滋陰潤燥。其甘寒質潤，虛實兩清，善清肺胃氣分實熱，瀉火之中長于清潤，可滋陰潤燥，除煩止渴，常用劑量12 g。

沈舒文教授認為胃病雖脾與胃同時受病，然陽明胃腑陽氣隆盛，邪滯于胃最易化熱傷陰，故臨床多以胃陰不足，虛熱內生為多見。臨床多梔子、知母二藥相伍，宣中有降，既可清解胸表之熱，又可宣泄中焦火郁之煩，還可調理氣機之升降出入，對火郁虛煩之證療效頗佳。同時二藥配伍瀉火之中長于清潤，可滋陰潤燥。對于胃脘灼熱明顯者常加連翹10 g組成角藥，以清熱解毒，《珍巧囊》言其能“瀉心經客熱，去上焦諸熱”。三藥聯(lián)用，共奏清心除煩、滋陰潤燥之功，對于胃脘灼熱、口干、口苦、身熱癥狀明顯者常在戊己丸基礎上加用［1］。

3 典型病例

案 許某，男，65 歲，2019 年6 月20 日初診。以胃脘隱痛1 年，加重并伴泛酸、燒心3 周為主訴就診。自訴1 年來胃脘隱痛，遇寒飲冷則疼痛加重，伴胃脘脹滿，近3 周隱痛明顯，夜間痛甚，牽涉至后肩背疼痛，反酸，胃有灼熱感，飯后飽脹，口干口渴，乏困無力，納差，二便正常。糖尿病8 年病史，現用胰島素可控制血糖在正常水平。舌紅，少苔，脈弦細數。胃鏡顯示：中度萎縮性胃炎，有疣狀改變。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：中陽虛寒，陰虛胃熱。治法：溫中散寒，養(yǎng)陰和胃。方藥：生黃芪20 g，肉桂5 g，白芍15 g，高良姜15 g，香附10 g，吳茱萸4 g，黃連6 g，刺猬皮15 g，千年健15 g，姜黃12 g，麥冬10 g，梔子12 g，知母15 g，枳實30 g，炙甘草6 g。18 劑。水煎，早晚服。7 月9 日二診：胃脘疼痛、反酸減輕，涼感消失，仍感食后飽脹、燒心，乏力，口干口渴略有緩解，二便正常，舌紅質黯，舌面有裂紋，脈弦緊滑。中陽虛寒消失，胃陰虛仍然存在。治從養(yǎng)陰益氣，健脾和胃。方藥：生黃芪30 g，人參10 g，麥冬10 g，石斛15 g，知母15 g，梔子10 g，刺猬皮15 g，白術15 g，枳殼15 g，白豆蔻6 g，水煎，早晚服。每服6劑停藥2天。囑1月后復查胃鏡。8月16 日三診：胃脘脹滿疼痛消失，口干減輕，略感乏力，口微苦。9 月20 日胃鏡顯示：輕度淺表性胃炎。訴：血糖控制不理想，要求中醫(yī)調理。測空腹血糖6.7 mmol/L，舌紅，苔薄白，脈沉細數。調整方藥；上方去麥冬、梔子、刺猬皮，加醋龜甲20 g，地骨皮15 g，天花粉20 g，黃精15 g。12 劑。水煎，早晚服，鞏固療效。

4 討論

沈舒文教授臨床常用對藥麥冬、石斛益胃養(yǎng)陰，清熱生津；半夏、黃連散結開痞，燥濕化瘀；黃芪、葛根益氣健脾，升陽止瀉；蔓荊子、全蝎疏風散邪，通絡止痛。常用角藥白芷、禹白附、白蘞透邪解毒，消癰散結；千年健、姜黃、雞血藤行氣活血，宣痹止痛；黃芪、肉桂、白芍益氣溫陽，補虛緩急；梔子、知母、連翹清熱瀉火，滋陰潤燥。

對藥與角藥是臨床用藥中多用的相對固定的兩味藥物或三味藥物的配伍形式，在方劑配伍中能起到相輔相成、協(xié)同增效、減毒增效之功。沈舒文教授認為臨床辨證論治疾病的過程如對敵作戰(zhàn)，選方用藥如排兵布陣，要使藥物充分發(fā)揮作用，必須注重藥物配伍。正如《醫(yī)學傳心錄》所云：“用藥之妙，如將用兵，兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其效?！保?3］沈舒文教授臨證處方藥專而精，法活機圓，依法選藥，法隨證立，隨證治之，每獲良效。