fMRI在蒙醫(yī)針灸和rTMS治療腦卒中后語言功能障礙恢復(fù)方面的療效評價(jià)

娜布其，王利東

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院影像中心）

腦卒中是當(dāng)今世界范圍內(nèi)上神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡和致殘的最大病因[1]。腦卒中好發(fā)人群為中老年人，隨著我國人口老齡化嚴(yán)重，中國已經(jīng)是腦卒中發(fā)病率比較靠前的國家之一，是病人家庭和社會迫切需要解決的一個(gè)難題[2]。

1 功能磁共振在腦卒中的應(yīng)用

功能磁共振的時(shí)間和空間分辨率非常高，對軟組織的顯示較好，它可以不用外源性造影劑就能無損傷的對人腦中神經(jīng)元活動增加的區(qū)域進(jìn)行成像，是一種人腦功能的可重復(fù)性方法[3]。在探索腦網(wǎng)絡(luò)中斷和卒中后的恢復(fù)方面，靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance，rsfMRI）更有效。功能連接技術(shù)對腦卒中的腦功能損傷和預(yù)后，可提供有價(jià)值的信息[4]。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）的研究方法只能檢測大腦的結(jié)構(gòu)水平的物理性損傷，但是無法預(yù)測病人的臨床癥狀，研究發(fā)現(xiàn)，大腦組織結(jié)構(gòu)的改變不一定會導(dǎo)致其功能的異常。因此，針對多種疾病的國際研究逐漸轉(zhuǎn)向?qū)Υ竽X內(nèi)源性功能構(gòu)造的探索，而功能連接為我們研究疾病的腦損傷機(jī)制提出了切實(shí)可行的方法，可定量測量基線狀態(tài)下神經(jīng)元之間的自發(fā)性交互作用，反映大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)連接及功能連接，有利于我們研究大腦功能異常及臨床癥狀。

通過腦血氧水平依賴功能磁共振的功能連接和彌散張量成像技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)控制腦卒中后病人語言功能的腦區(qū)，并對其大腦語言區(qū)域進(jìn)行蒙醫(yī)針灸和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，來改善病人的語言障礙，達(dá)到治療目的。

1.1 功能連接在腦卒中后語言功能障礙方面的應(yīng)用

功能連接的關(guān)鍵在于，首先確定目標(biāo)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的位置，通過計(jì)算ROI的代表性時(shí)間序列，來評估我們確定的感興趣腦區(qū)與大腦其他腦區(qū)的體素集合區(qū)有無功能連接，由此判斷兩者之間功能上是否有較高的相似性。因此功能連接強(qiáng)度可反映所選擇的ROI及與其他大腦腦區(qū)之間的時(shí)間變動關(guān)系，分析兩個(gè)具有代表性的時(shí)間序列之間的功能連接就是計(jì)算其相關(guān)性。

腦卒中后遺癥較多，嚴(yán)重影響腦卒中病人的生活質(zhì)量，語言功能障礙甚至失語對于病人的打擊很大，出現(xiàn)語言障礙的主要原因是由于大腦語言網(wǎng)絡(luò)的改變。Siegel JS[5]等對132名卒中病人研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)特定的功能障礙模式預(yù)測特定的行為缺陷，跨一組區(qū)域的大腦半球間交流的喪失與跨多個(gè)行為域的損害相關(guān)，分布式腦網(wǎng)絡(luò)的破壞在腦卒中的缺陷方面起關(guān)鍵作用。腦網(wǎng)絡(luò)是左右大腦半球共同連接而成的，那么具體是由哪些腦區(qū)來主導(dǎo)語言功能的。Nenert R[6]等基于功能磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）發(fā)現(xiàn)，左側(cè)顳區(qū)參與語言缺陷的補(bǔ)償，隨著時(shí)間的變化，行為改善和左側(cè)小腦激活之間存在相關(guān)性，左半球缺血性卒中后的語言恢復(fù)可能是由之前參與語言和注意的左半球網(wǎng)絡(luò)驅(qū)動的。Baldassarre A[7]等研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)上的損傷擴(kuò)展到功能性網(wǎng)絡(luò)異常，左半球腦卒中病變后，語言障礙的類型與不同網(wǎng)絡(luò)中相關(guān)活動的異常模式有關(guān)。

找到引起腦卒中后語言障礙的原因后，通過功能磁共振發(fā)現(xiàn)哪些腦區(qū)是語言恢復(fù)區(qū)域，針對這些腦區(qū)進(jìn)行干預(yù)治療，將更高效的治療腦卒中后語言功能障礙，減輕病人的痛苦。Kyeong S[8]等通過對兩組腦卒中患者體素線性回歸分析，得出左側(cè)背側(cè)通路（如顳上回、下頂葉和上縱束）的結(jié)構(gòu)連接性與自發(fā)言語、重復(fù)和命名呈正相關(guān)，而右側(cè)半球的放射冠、內(nèi)囊和胼胝體的結(jié)構(gòu)連接性與亞急性期的語言功能呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果。Baliki MN[9]等通過靜息狀態(tài)功能磁共振成像測量的各種腦連接特性，發(fā)現(xiàn)基線腦功能特性在決定失語癥病人對強(qiáng)化綜合失語癥治療的反應(yīng)性中起著關(guān)鍵作用。Xing S[10]等研究發(fā)現(xiàn)，與無失語癥病史的病人相比，有失語癥的卒中幸存者右側(cè)顳頂簇的灰質(zhì)體積更大，右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)部分的灰質(zhì)體積與自發(fā)語音、命名和重復(fù)分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。Geranmayeh F[11]等學(xué)者通過分析證實(shí)，前補(bǔ)充運(yùn)動區(qū)、背側(cè)前扣帶回的功能有助于中風(fēng)后的語言恢復(fù)，這些區(qū)域可以是未來康復(fù)治療研究的重點(diǎn)。

當(dāng)已知控制及執(zhí)行語言功能的腦區(qū)后，可以通過蒙醫(yī)針灸特定穴位和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激刺激這些腦區(qū)，可以快速、準(zhǔn)確的達(dá)到治療的效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，個(gè)性化的治療將是未來研究的重點(diǎn)，腦卒中后語言功能障礙的病人比起以往的治療不會需要太多的時(shí)間，療效也會比之前更好。

1.2 DTI在腦卒中后語言功能障礙方面的應(yīng)用

DTI是水分子沿白質(zhì)纖維的運(yùn)動方向平行或垂直彌散，在垂直神經(jīng)纖維的方向上擴(kuò)散比較慢，彌散過程可以用彌散敏感梯度磁場來測量，在施加梯度磁場時(shí)水分子的隨機(jī)運(yùn)動可獲得隨機(jī)位移，導(dǎo)致重聚失相位，自旋回波信號衰減。它主要是一種描述大腦結(jié)構(gòu)的方法。彌散系數(shù)D值是一個(gè)水分子單位時(shí)間內(nèi)自由隨機(jī)彌散運(yùn)動的平均范圍，數(shù)值越大，水分子彌散運(yùn)動越強(qiáng)。彌散敏感系數(shù)為b值，越大對水分子的彌散運(yùn)動越敏感，可引起較大的信號衰減。

為了確定與失語嚴(yán)重程度、命名技巧和治療結(jié)果相關(guān)的結(jié)構(gòu)性測量。在接受為期12周的命名治療之前，Meier EL等研究者對34名因左半球梗死導(dǎo)致的慢性失語癥病人完成了T1加權(quán)和DTI掃描以及語言評估。Spearman相關(guān)性顯示，在不控制病變體積的情況下，大多數(shù)左半球指標(biāo)與語言測量相關(guān)。然而，調(diào)整損傷體積后，失語癥嚴(yán)重程度與失語癥嚴(yán)重程度之間沒有顯著關(guān)系。來自兩個(gè)腹側(cè)左室壁束的前束與命名和治療成功相關(guān)，與病灶大小無關(guān)?？傊?，病變體積和通用指標(biāo)足以預(yù)測慢性腦卒中病人的整體失語癥嚴(yán)重程度，而反映白質(zhì)完整性的擴(kuò)散指標(biāo)可增加康復(fù)后語言恢復(fù)結(jié)果的預(yù)測能力[12]。

左半球卒中后失語癥病人在急性和慢性時(shí)間點(diǎn)使用波士頓命名測試和擴(kuò)散張量成像進(jìn)行命名評估。他們分析了右弓狀束和額斜束的擴(kuò)散張量成像。使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來評估結(jié)構(gòu)側(cè)化模式和部分Spearman相關(guān)/多變量廣義線性模型，以確定控制混雜因素后右弓束和額斜束在命名恢復(fù)中的作用。對結(jié)果進(jìn)行了多次比較。結(jié)果：平均而言，左語言通路的結(jié)構(gòu)完整性比右語言通路的結(jié)構(gòu)完整性惡化得更多，因此在慢性階段存在右偏側(cè)化。回歸/相關(guān)分析表明，更好地保護(hù)右側(cè)弓狀束束的完整性與較差的命名恢復(fù)相關(guān)。結(jié)論：他們的研究提供了初步證據(jù)，表明保留語言通路的右同源物與左半球卒中后命名恢復(fù)差有關(guān)，這與以前的證據(jù)一致，即保持對左半球結(jié)構(gòu)的更大依賴與更好的語言恢復(fù)有關(guān)[13]。

Keser Z對28例左半球腦葉或皮質(zhì)下缺血性卒中后輕度至重度語言障礙的病人在卒中后的前3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行餅干盜竊圖片描述測試和DTI。背流和腹流語言路徑被分割以獲得兩個(gè)半球的DTI完整性度量。進(jìn)行了多變量回歸模型和經(jīng)年齡、教育程度和病變負(fù)荷調(diào)整的部分相關(guān)分析，以評估卒中后第一年內(nèi)作為敘事言語神經(jīng)相關(guān)因素的語言束白質(zhì)顯微結(jié)構(gòu)完整性的時(shí)間DTI分布。結(jié)果：在所有主要的語言白質(zhì)通路中，左弓、額枕下和下縱束的完整性與圖片描述表現(xiàn)有關(guān)。經(jīng)功能校正后，左下縱束分?jǐn)?shù)各向異性在卒中后的前三個(gè)月內(nèi)與句法內(nèi)聚性相關(guān)（r=0.85，P=0.00087），而在卒中后一年，詞匯語義表現(xiàn)與左房顫徑向擴(kuò)散率之間的相關(guān)性最強(qiáng)（r=-0.71，P=0.00065）。結(jié)論：我們的研究提供了一個(gè)主要語言通路的完整性與左半球卒中的詞匯語義和句法損傷之間聯(lián)系的時(shí)間輪廓[14]。

盡管DTI技術(shù)在臨床針對腦白質(zhì)病變的應(yīng)用研究已經(jīng)很廣泛，但是，仍然有一些關(guān)鍵性的技術(shù)沒有得到解決，當(dāng)我們想將纖維連接研究限制在一些特定的腦網(wǎng)絡(luò)區(qū)域時(shí)，可以通過感興趣區(qū)選擇一些局部纖維束，與功能磁共振的功能連接模式相互組合來對不同纖維連接通路進(jìn)行分類，并以此形成基于連接模式的腦功能去劃分，功能連接和DTI相結(jié)合可以更好的對腦卒中病人進(jìn)行預(yù)后。

2 蒙醫(yī)針灸治療腦卒中的機(jī)制

蒙醫(yī)薩病即西醫(yī)的腦卒中，指猝然昏撲，不省人事，口眼歪斜，言語不利，肢體偏癱為特征的病癥。多見于中年以上血盛之人，往往發(fā)病急且病情重。病因主要由于血、希拉亢盛，驟然上沖于腦，導(dǎo)致腦的動脈破裂而出血，進(jìn)而滲于腦質(zhì)；或者由于巴達(dá)干粘液激增而梗塞脈竅；導(dǎo)致氣血運(yùn)行不利所致[15]。傳統(tǒng)蒙醫(yī)針灸以蒙醫(yī)三根（赫依、希拉、巴達(dá)干）、七素、臟腑學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過選擇頭部、上肢和下肢相應(yīng)穴位，進(jìn)行頭針或體針治療，能夠達(dá)到疏通經(jīng)氣的效果，對機(jī)體三根進(jìn)行良好調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。蒙醫(yī)針灸主要以解剖學(xué)知識為依據(jù)取穴，重視將發(fā)病部位、正常三根所依賴位置、病態(tài)三根竄性之途和病因建立起固定的關(guān)系，首先取臟腑自穴，后配三根總穴或?qū)Σ∫蛑髦喂πУ难ㄎ?，針灸手法有進(jìn)針三步法和與穴位相應(yīng)的八種針灸手法，用專門的金針或銀針刺入人體支配臟腑、器官、肢體的白脈及氣血運(yùn)行線路上給予刺激。

臨床上，蒙醫(yī)以陰陽、五元學(xué)說及整體觀念為指導(dǎo)，對疾病的本質(zhì)（寒熱癥）進(jìn)行辯證治療。針刺能改善腦動脈血管壁彈性，降低頸內(nèi)動脈血流循環(huán)阻力，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善神經(jīng)興奮性及局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)一氧化氮的合成，機(jī)體中一氧化氮的含量提高，可以促進(jìn)超氧化物歧化酶（super-oxide dismutase，SOD）的活性提升，減少腦細(xì)胞的損傷，保護(hù)中樞神經(jīng)。蒙醫(yī)針灸療法是蒙古族人民長期生產(chǎn)生活的重要產(chǎn)物，同時(shí)吸取了中醫(yī)和藏醫(yī)的精華，它的理論體系和治療手段日趨完善，已經(jīng)形成了獨(dú)具特色的蒙醫(yī)治療療法。

2.1 蒙醫(yī)針灸治療腦卒中的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)：蒙醫(yī)針灸治療腦卒中多個(gè)并發(fā)癥和各期的臨床療效顯著。蘇雅拉其木格通過選取100例腦卒中病人，經(jīng)過一個(gè)療程的蒙醫(yī)針灸和放血療法，蒙醫(yī)針灸的頭針選取上宇透頂會穴、巴達(dá)干、頂會透后頂穴三穴，體針主要選大脈穴、膝下穴、臏上凹穴、腘窩上凹穴、膝上外側(cè)穴、股外側(cè)穴、股后穴、臀下穴、轉(zhuǎn)子下三寸穴、髖臼穴、時(shí)外側(cè)穴、三角肌下穴，28天為1個(gè)療程。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組腦卒中病人的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組，證明蒙醫(yī)針灸療法對于腦卒中病人的治療明顯有效，在西醫(yī)治療腦卒中的基礎(chǔ)上結(jié)合蒙醫(yī)針灸療法對于治療腦卒中病人療效顯著且治療時(shí)間更短。蒙醫(yī)針灸治療腦卒中病人伴隨的所有后遺癥，并不單純針對其中某一癥狀，對于腦卒中后語言功能障礙十分有效，針對存在語言障礙問題的病人，主要增加廉泉以及啞門進(jìn)行針灸治療。烏蘭選取60例腦卒中恢復(fù)期病人分為針灸治療組和康復(fù)對照組，針灸遲緩期時(shí)，病人取仰臥位，上肢：強(qiáng)刺內(nèi)側(cè)肌群不留針，緩刺外側(cè)肌群留針25min，下肢：膝以上強(qiáng)刺外側(cè)肌群不留針，緩刺內(nèi)側(cè)肌群留針25min，下肢：膝以下強(qiáng)刺內(nèi)側(cè)肌群不留針，緩刺外側(cè)肌群留針25min。痙攣期時(shí)，病人取健側(cè)臥位，上肢：屈肌痙攣，只緩刺外側(cè)肌群留針25min，下肢：伸肌痙攣，膝以上緩刺后側(cè)肌群留針25min。經(jīng)過治療得出結(jié)論為不僅蒙醫(yī)針灸組治療腦卒中后遺癥的療效明顯高于康復(fù)對照組，而且蒙醫(yī)針灸治療腦卒中恢復(fù)期的療效很好。通過選取63例腦卒中恢復(fù)期病人，病程在15天～3個(gè)月之間。分為康復(fù)組和對照組，均采用頭針、體針聯(lián)合應(yīng)用療法，頭針取雙側(cè)運(yùn)動區(qū)及感覺區(qū)，體針弛緩期選擇極泉、肩骨禺、曲池、外關(guān)、髀關(guān)、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、昆侖、合谷。針刺每日1次，頭針與體針隔日交替使用。每次留針25min。結(jié)果認(rèn)為，對于腦卒中的治療，針刺加康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中的功能恢復(fù)比單一治療更有效的結(jié)論。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床科室與醫(yī)學(xué)影像科的結(jié)合也越來越緊密，針灸推拿結(jié)合血氧水平功能磁共振，對卒中的預(yù)后改善更明顯。蒙醫(yī)針灸是一種方便簡捷的外治療法，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行針刺，通過大量臨床治療證明其對腦卒中病人的療效顯著且穩(wěn)定，今后，可以結(jié)合功能磁共振技術(shù)，更精準(zhǔn)的取穴，達(dá)到更好的治療效果。

3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中的機(jī)制

經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）由Barker等學(xué)者于1985年首先創(chuàng)立。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激，使用一個(gè)磁力裝置從頭顱外部向腦內(nèi)發(fā)射磁場脈沖，利用磁場引發(fā)腦細(xì)胞電流的適度改變，該電流可能刺激某些神經(jīng)通路，使各大腦的相應(yīng)區(qū)域恢復(fù)到病態(tài)之前的平衡狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果。引起神經(jīng)興奮的主要是大于1的頻率，而小于1的頻率則起到抑制神經(jīng)的作用。對于腦卒中病人的語言功能障礙重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療效果主要為哪個(gè)頻率。

3.1 rTMS治療腦卒中后語言功能方面的應(yīng)用

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的低頻抑制作用對于腦卒中后語言功能障礙病人的治療較多，Harvey DY等將抑制性rTMS應(yīng)用于慢性卒中后失語癥病人右側(cè)額下回的感興趣區(qū)域，并檢查了圖片命名表現(xiàn)和皮質(zhì)激活的變化，通過9例患者接受為期10天的1hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。這些病人中有6人在rTMS前（基線）和rTMS后2個(gè)月和6個(gè)月接受了功能性磁共振成像。在治療慢性卒中后失語病人的第一天和最后一天，病人右側(cè)額下回命名的準(zhǔn)確性都有所提高，并且rTMS治療后半年命名改進(jìn)最大。Ren C等研究發(fā)現(xiàn)，rTMS的效果可能取決于刺激部位，低頻即時(shí)通訊抑制了右側(cè)的普通話水平測試，并顯著改善了聽覺理解和重復(fù)方面的語言恢復(fù)。通過功能磁共振技術(shù)已經(jīng)知道大腦左側(cè)半球及左側(cè)顳區(qū)是語言功能的重要腦區(qū)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療此腦區(qū)，通過對比治療前后的療效可以進(jìn)一步證明這些腦區(qū)就是語言功能的主導(dǎo)區(qū)域，Zhang H等在一份39歲女性腦卒中病例報(bào)告中調(diào)查rTMS和言語訓(xùn)練的機(jī)制，她最初被診斷為左半球卒中后傳導(dǎo)性失語。經(jīng)過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，在2周的時(shí)間內(nèi)，頻率為5 Hz，每天20min，持續(xù)10天。她在中風(fēng)后1個(gè)月接受了語言康復(fù)訓(xùn)練。fMRI和擴(kuò)散張量成像用于研究rTMS治療前后的功能和顯微結(jié)構(gòu)變化。結(jié)果：治療后2周，西方失語癥量表評分的語言能力明顯改善，治療后2.5個(gè)月，該評分穩(wěn)步增加。與治療前相比，相對于右半球而言，在左優(yōu)勢半球有顯著的激活，特別是左顳上回的分?jǐn)?shù)各向異性增加，這是語言處理中的一個(gè)重要區(qū)域。除了左側(cè)大腦半球、右側(cè)額下回以外，Versace V等證明了在韋尼克區(qū)域有損傷的慢性中風(fēng)患者中則導(dǎo)致了聽覺理解的短暫促進(jìn)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對于不同病人的大腦功能損傷狀況，需用不同的強(qiáng)度、頻率、刺激部位、線圈方向來進(jìn)行調(diào)整，盡量做到個(gè)體化治療，才能取得更好的治療效果。

腦卒中的語言功能障礙嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，找到良好的治療方法顯得尤為重要，rTMS是得到國際公認(rèn)，高效安全的無痛、無創(chuàng)治療方法，但是對于癲癇病人、急性腦卒中病人和顱內(nèi)有金屬及其它異物病人不適合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，而蒙醫(yī)針灸療法則可以替代rTMS。蒙醫(yī)針灸作為一種傳統(tǒng)的民族療法，在蒙古族聚居區(qū)及其周邊地區(qū)也已經(jīng)有顯著的臨床效果，但是由于受民族區(qū)域的影響，還沒有在全國廣泛普及，今后會通過功能磁共振這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)與傳統(tǒng)蒙醫(yī)針灸相結(jié)合，來證明蒙醫(yī)針灸的療效，充分體現(xiàn)蒙醫(yī)針灸的治療原理，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)的蒙醫(yī)針灸療法，使其應(yīng)用更加廣泛，將是更多腦卒中病人的福音。