劉常領(lǐng)，康世榮

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科）

1 肺癌的分類及肺癌的特征

肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，是指源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。肺癌依據(jù)病理組織學(xué)分為：鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌、小細胞癌，前三者又統(tǒng)稱為非小細胞癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。肺癌發(fā)病隱匿，患者發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，因此導(dǎo)致5年生存率僅為10%左右，NSCLC占所比例約為80%，其中腺癌和鱗狀細胞癌是主要的病理組織學(xué)亞型，目前為止，臨床上進行肺癌診斷的方法有很多，其中病理診斷被認為是肺癌確認的金標準[1]。

2 肺癌根治術(shù)的手術(shù)方式

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

此手術(shù)方式主要包括肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)等，其中最常用的手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)，其完全切除肺部原發(fā)腫瘤病灶及其相關(guān)淋巴結(jié)，是常用的肺癌治療術(shù)式[2]，因其對肢體造成的的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，如今已較少使用。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)方式

隨著科技的發(fā)展與外科快速康復(fù)學(xué)的指引，手術(shù)進入微創(chuàng)時代，其主要包括三切口（主操作孔、副操作孔和觀察孔）胸腔鏡手術(shù)，單操作孔（主操作孔和觀察孔）胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡手術(shù)，達芬奇機器人腔鏡手術(shù)。無論是傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)還是微創(chuàng)肺癌根治術(shù)，術(shù)后均需留置閉式胸腔引流管，其主要目的是排出胸腔內(nèi)術(shù)后殘留的氣體和積液、滲出液，促進患者術(shù)后康復(fù)。

3 胸腔閉式引流在肺癌根治術(shù)后應(yīng)用

3.1 引流管的材質(zhì)、直徑

胸腔引流管的材質(zhì)最初為橡膠，質(zhì)地柔軟，容易曲折閉死使得胸腔內(nèi)氣體及積液不易排除，現(xiàn)臨床已較少使用；如今外科使用的引流管材質(zhì)多為硅膠，型號有16F、20F、24F、25F、28F、32F等，F(xiàn)即French，代表導(dǎo)管周徑。1F=0.333mm[3]，此種引流管雖引流量大，但管徑較粗從而增加了對肋間組織神經(jīng)的卡壓和膈肌、胸膜、肺的摩擦，造成的疼痛不適較重[4]。給患者及家屬帶來的視覺恐懼感較大。此外還有聚氯乙烯材料（polyvinylchloride，PVC），在引流方面有著十分通暢的優(yōu)勢，但是由于PVC質(zhì)地較硬，置管過程中對肢體造成的創(chuàng)傷較大，帶管過程中疼痛比較明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)臨床很少使用[5]；如今最前沿的引流管為艾貝爾（8Fr，周徑2.8mm），材質(zhì)為硅膠，因艾貝爾管徑小且前段盤曲呈圓形，從而減輕對肋間組織神經(jīng)的卡壓及對胸膜和肺的摩擦，因此術(shù)后因引流管所造成的疼痛不適減輕，并在治療方面有著獨特的優(yōu)勢：（1）王劍翁等[6]將156例行全胸腔鏡（三孔）肺癌根治術(shù)的患者隨機分為兩組，A組（術(shù)后置入兩根8 Fr超細硅膠引流管，上管在第3肋間腋前線處，下管在第7～9肋間腋后線處）和B組（術(shù)后第7肋間鏡孔留置28 Fr下胸引管，第4肋間操作孔留置20 Fr上胸引管），兩者在引流量、術(shù)后胸腔引流管留置時間、術(shù)后康復(fù)出院時間統(tǒng)計學(xué)結(jié)果表示無明顯差別，但是在疼痛評分方面超細引流管優(yōu)于傳統(tǒng)引流管，從而利于患者術(shù)后咳嗽排痰，早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（2）術(shù)后留置超細引流管方便換藥和護理[7]；（3）拔管時給患者帶來的不適感十分的小，同時減小術(shù)后疤痕，留置艾貝爾胸腔引流管傷口愈合紊亂比例較小[8]。

3.2 術(shù)后引流管放置的位置及數(shù)量

傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后常規(guī)放置2根胸腔引流管，分別放置在腋前線切口上一肋間和腋后線切口下一肋間，其目的分別為：切口下面的引流管主要作用為引流胸腔積液，切口上面的引流管主要作用為引流氣體，這樣的引流效果比較好，但術(shù)后患者帶著兩根引流管增加了術(shù)后疼痛，同時病人術(shù)后活動不便，并且增加臨床的護理的不便[9]。隨著手術(shù)的微創(chuàng)化與快速康復(fù)外科學(xué)時代的到來，胸腔鏡手術(shù)逐步替代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，引流管的放置位置及數(shù)量也有所改變，劉京松等[10]針對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后留置單根32F引流管與雙根32F引流管列隊研究發(fā)現(xiàn)：兩組在術(shù)后引流量、1天和3天的肺部擴張度、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），即單根引流管臨床引流效果滿意，且術(shù)后帶一根胸腔引流管的病人活動比較方便，加快了患者的康復(fù)[11]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟與經(jīng)驗積累單孔胸腔鏡手術(shù)進一步減少了術(shù)中對患者造成的損傷，在此基礎(chǔ)上引流管的放置位置根據(jù)個人的經(jīng)驗及醫(yī)院的醫(yī)療條件有以下兩種方式，一種是于操作肋間的下一肋間腋后線或腋前線位置另開引流管口，置入一根常規(guī)引流管；另一種是經(jīng)皮膚切口及術(shù)中操作肋間于切口的一端留置一根常規(guī)引流管或超細引流管。

3.3 術(shù)后引流管的拔管時機

一般情況下人體胸膜腔內(nèi)液體含量大約為0.26 mL/kg，沿著壁層胸膜濾過壓力差進入胸腔，后通過臟層胸膜壓力差、壁層胸膜表面的淋巴微孔和細胞主動轉(zhuǎn)運吸收，處于動態(tài)平衡[12]。胸腔跨膜壓梯度、毛細血管通透性、淋巴回流腔跨膜壓梯度和毛細血管的通透性、淋巴回流是影響胸腔內(nèi)液體量的主要因素[13]。肺癌疾病、肺癌根治術(shù)后均破壞了胸腔跨膜壓的平衡，從而胸腔積液增多[14]。肺癌根治術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，但術(shù)后留置胸腔引流管會增加患者術(shù)后疼痛不適，同時留置胸腔引流管會增加患者術(shù)后感染的機會，甚至增加肺感染的機率，因此無論是開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后在不影響康復(fù)的情況下早期拔管是十分必要的，而拔管的主要指征如下：（1）拔管前復(fù)查胸部X線顯示肺復(fù)張良好；（2）引流管外接的引流桶內(nèi)無氣體溢出，即無明顯肺部漏氣；（3）然而，在術(shù)后24h引流量最低值為多少毫升拔出引流管尚無統(tǒng)一的標準，有關(guān)研究如下，Younes研究中表明引流量小于200 mL/天即可拔除胸腔閉式引流，即引流管外接的密閉引流桶內(nèi)無氣體溢出的無感染胸腔積液小于200 mL/天即可拔管引流管，此法案并不增加胸腔積液的風(fēng)險[15]；McKenna[16]等的研究中認為在無感染和無肺部漏氣的情況下，閉式胸腔引流量小于300 mL/天即可拔出引流管是有意義的，并且不影響術(shù)后康復(fù).Zhang等[17]將肺葉或雙肺葉切除的70名患者隨機分成早期拔管組41例（引流量≤300 mL/天拔除胸引管）和一般拔管組（引流量≤100 mL/天拔除胸引管），實驗結(jié)果兩組間胸腔積液引流量、拔管后再次胸腔穿刺置管率及出院后1周并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但早期拔管組住院時間明顯縮短。在快速康復(fù)外科學(xué)的理念指導(dǎo)下，國際有關(guān)研究綜合描述發(fā)現(xiàn)認為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，當“引流管外接的密閉引流桶無氣體溢出，同時胸腔內(nèi)不存在感染的情況下，將引流量≤300 mL/天作為胸引管拔出指征是安全可行的，在此基礎(chǔ)上可縮短帶管時間進而減少并發(fā)癥，同時減少住院天數(shù)[18]。

3.4 引流管的固定

最初縫合方式為兩根不可吸收線進行皮膚全層縫合并固定于胸腔引流管，在微創(chuàng)手術(shù)理念及快速康復(fù)外科學(xué)理念的影響，引流管的固定在一些細節(jié)方面有著減少皮膚瘢痕及術(shù)后美觀的變化，Zhang[19]等將102位行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者分為實驗組（采用皮下和真皮內(nèi)縫合線以及無脫落縫線）和對照組（則采用傳統(tǒng)的縫合線固定的胸管），移除胸管后，留下一條預(yù)設(shè)線打結(jié)并關(guān)閉孔，所有患者均術(shù)后7~12天將縫線去除，實驗結(jié)果表明兩組的胸膜積液流出情況，傷口感染率，切除后氣胸發(fā)生率，胸管脫落發(fā)生率均無差異，疤痕的評估結(jié)果在兩組之間有顯著差異（P<0.05），為實驗組優(yōu)于對照組。Kim等[20]對此研究中，使用名為J.H.C.可吸收線在引流管口皮下組織行連續(xù)縫合，此縫線有單向錨固倒鉤作用，因此不需要打結(jié)，使患者帶管及拔管時疼痛減輕，并且在引流管拔除后將單向錨定線拉緊使皮膚緊密貼合，進而降低氣胸發(fā)生率。Yokoyama等[21]也曾針對術(shù)后引流管的縫合及固定做過研究，他們使用的縫合線名為三氯生涂層縫線，用此線對胸腔肺鏡術(shù)后引流管口進行雙層縫合，實驗共收集168例患者，結(jié)論為此種縫合方式?jīng)]有增加與感染、液體滲出和傷口開裂等引流管移除相關(guān)的并發(fā)癥幾率，并具有不需要拆線、傷口愈合良好、瘢痕美觀等優(yōu)點，目前國內(nèi)外針對新型縫合方式的研究及文章較少，還需大量實驗論證。

4 肺癌根治術(shù)后引流管所致的并發(fā)癥

肺癌根治術(shù)后留置胸腔引流管主要并發(fā)癥包括：疼痛、引流管堵塞、皮下氣腫、肺不張、感染、引流管脫落等，而早期拔出胸引管可以有效的減少這些并發(fā)癥[22]。

4.1 疼痛

肺癌根治術(shù)后留置的閉式胸腔引流管引起的疼痛，主要是由引流管對肋間組織神經(jīng)的卡壓和膈肌、胸膜、肺部摩擦所造成的，而這一并發(fā)癥主要取決于引流管的管徑和質(zhì)地，褚翔鵬[23]等用單孔胸腔鏡術(shù)后留置超細引流管技術(shù)完成普胸良性非感染性疾病手術(shù)患者62例，試驗結(jié)果表明胸腔引流量及引流液性質(zhì)與常規(guī)引流差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且引流管徑減小質(zhì)地柔軟，對局部肋間組織壓迫小，對肺部及胸膜摩擦較常規(guī)引流管小，術(shù)后疼痛不適感輕微；方便患者術(shù)后早期活動；痊愈后瘢痕小，拔管方便、安全、不適感小。

4.2 引流管堵塞

引流管堵塞主要是因引流管內(nèi)形成纖維蛋白索條及血液凝固所造成的，對此臨床護理可給予尿激酶配對100mL生理鹽水進行沖管來減少上述情況的存在，另外引流管扭曲和脫出也可引起胸腔引流管阻塞，對此臨床中可通過術(shù)后引流量的多少（一般術(shù)后第一天150mL）及術(shù)后第二天復(fù)查床旁胸部X線來預(yù)防，另外在一定的時間間隔內(nèi)擠壓引流管也可并確保其通暢性。

4.3 皮下氣腫

皮下氣腫是胸腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是由于術(shù)后引流管周圍肌肉及皮下組織縫合不夠嚴緊，其次是引流管的固定不牢靠及患者過于頻繁咳嗽和活動使引流管滑出胸腔，使得胸腔內(nèi)的氣體進入皮下而造成皮下氣腫。對于局部皮下氣腫的患者在臨床恢復(fù)過程中可自行吸收，面積較大者可行胸帶加壓包扎或局部切開。

4.4 肺不張

患者術(shù)后因疼痛而未有效咳嗽排痰或者引流管引流不暢等均可導(dǎo)致術(shù)后肺不張。術(shù)后應(yīng)督促患者進行有效性的咳嗽、咳痰，并給予扣背輔助患者咳嗽排痰，同時保持引流管通暢。為了有效預(yù)防術(shù)后肺不張：患者術(shù)前戒煙至少兩周，進行呼吸功能鍛煉（吹氣球、爬樓梯等）；針對肺部已有感染者，應(yīng)等待感染控制后再行手術(shù)治療。術(shù)后必要時可給予負壓吸引器輔助治療。

4.5 感染

在現(xiàn)有的治療水平下胸腔鏡術(shù)后感染已經(jīng)越來越少，但依然存在，胸腔鏡術(shù)后感染主要是因為術(shù)后帶管時間較長，帶管過程中出現(xiàn)引流桶高于引流管在胸部的放置位置，使得引流液逆向流入胸腔，因此引流瓶應(yīng)低于患者胸腔60~100 cm，當患者進行特殊檢查時，應(yīng)該雙重夾閉引流管以防止逆流發(fā)生，更換引流瓶時一定要確保無菌操作[24]。并且感染多與患者的身體素質(zhì)有關(guān)，如消瘦、糖尿病、術(shù)前和術(shù)后血漿白蛋白較低的患者。因此針對上述易感染因素存在的情況下，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者存在發(fā)熱、血常規(guī)中白細胞升高時，臨床治療及護理應(yīng)高度警惕發(fā)生胸腔內(nèi)感染的可能[25]。

4.6 引流管脫出

引流管脫出主要是由于引流管固定不佳、帶管時間過長、患者對引流管的保護性意識較低等所造成，因此臨床醫(yī)師掌握引流管固定的方法；術(shù)后加強對患者的護理，及時發(fā)現(xiàn)引流管所存在的脫出現(xiàn)象；增強患者對引流管的保護性意識是預(yù)防引流管脫出的重要所在。

5 展望

在科學(xué)技術(shù)、臨床經(jīng)驗和技術(shù)的綜合進步下，單孔胸腔鏡（3~4cm切口）治療胸部疾病極大的減少術(shù)中對患者肢體的損傷，術(shù)后原切口留置超細引流管，逐層關(guān)胸，皮下連續(xù)縫合，在治療確切有效的情況下，患者術(shù)后疼痛不適大幅度減輕，倍增心理上的安慰，良好的心理和愉快的心情也有助于患者術(shù)后快速康復(fù)，但是單孔胸腔經(jīng)術(shù)后原切口留置超細胸腔引流管的相關(guān)研究較少，因此臨床應(yīng)深入研究，以便達到進一步減輕患者術(shù)后因引流管所致的疼痛，同時達到術(shù)后早期拔管、促進患者早期康復(fù)、減少住院時間的目的。