綜合護(hù)理干預(yù)在老年房顫病人第二代冷凍球囊消融術(shù)中的應(yīng)用

第二代冷凍球囊消融(cryoballoon ablation，CBA)是新近發(fā)展起來的針對(duì)心房顫動(dòng)(房顫)的一種成熟的手術(shù)方式[1]，其原理是通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)帶走目標(biāo)組織的熱量，使該病變部位溫度降低，破壞異常電生理性質(zhì)的組織，從而消除房顫的根源[2]。然而，CBA術(shù)中可因低溫導(dǎo)致胸痛等不良反應(yīng)，即使在常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物的情況下，仍會(huì)因?yàn)樗幬飫┝坎蛔慊虿∪藗€(gè)體對(duì)藥物的敏感性差，給病人帶來較差的心理感受，老年病人中尤為常見，嚴(yán)重時(shí)影響手術(shù)進(jìn)程，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥。本研究對(duì)行CBA術(shù)的老年房顫病人實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，該護(hù)理干預(yù)是以老年房顫病人身體狀況為基礎(chǔ)而采取的一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，旨在減輕病人術(shù)中胸痛程度，控制鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2019年8月至2020年12月行CBA術(shù)治療的房顫病人106例，男73例，女33例，年齡(69.0± 5.8)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=53)和對(duì)照組(n=53)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行CBA的房顫病人；(2)年齡≥60歲；(3)愿意參加此研究并配合的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽力障礙的病人；(2)溝通障礙、不配合的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理。病區(qū)護(hù)士按照醫(yī)囑實(shí)施術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，包括術(shù)前向病人簡(jiǎn)單講解相關(guān)疾病知識(shí)，告知術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)；術(shù)后觀察穿刺處傷口情況，記錄生命體征；出院前告知飲食、活動(dòng)、服藥等相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)(由導(dǎo)管室護(hù)士實(shí)施)。具體措施如下：(1)術(shù)前訪視：由導(dǎo)管室護(hù)士在手術(shù)前1 d對(duì)病人進(jìn)行床邊訪視及全面評(píng)估，包括對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)和手術(shù)知識(shí)的了解程度、對(duì)手術(shù)的耐受性、既往疼痛經(jīng)歷等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)病人采取有針對(duì)性的健康教育，著重個(gè)體化疼痛宣教。為病人講解CBA的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、需要病人配合的注意事項(xiàng)、疼痛數(shù)字評(píng)分方法、深呼吸放松技術(shù)等。通過手機(jī)觀看CBA手術(shù)視頻，讓病人直觀了解手術(shù)過程。(2)心理護(hù)理：了解病人的心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼和焦慮的病人給予精神鼓勵(lì)和安慰。選取合適的音樂讓病人循環(huán)收聽，減輕其焦慮情緒；對(duì)入睡困難的病人，在術(shù)前晚22:00給予催眠藥物口服，保證良好睡眠，增加手術(shù)耐受性，提高手術(shù)成功率。(3)導(dǎo)管室優(yōu)質(zhì)護(hù)理：病人手術(shù)當(dāng)天提前10～20 min接到導(dǎo)管室等候區(qū)，使用狀態(tài)焦慮量表對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估。等候區(qū)循環(huán)播放CBA圍術(shù)期宣教視頻，并備有書刊和當(dāng)日?qǐng)?bào)紙供病人翻看。手術(shù)前，協(xié)助病人如廁，排空大小便。病人進(jìn)導(dǎo)管間前，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度22～24 ℃。使用加溫至37 ℃的碘伏消毒液進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒，局部麻醉時(shí)統(tǒng)一使用1 mL注射器針頭注射利多卡因，減輕病人疼痛感。在動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，護(hù)士站在病人的右側(cè)，輕撫病人右側(cè)肩膀，指導(dǎo)病人做深呼吸，穿刺成功后給病人帶上耳機(jī)，收聽音樂至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中，護(hù)士密切關(guān)注病人生命體征，觀察病人面色、表情，聽取病人主訴，做出快速、準(zhǔn)確的處理。(4)術(shù)后回訪：術(shù)后第2天，導(dǎo)管室護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后回訪，評(píng)估病人精神狀態(tài)，評(píng)估狀態(tài)焦慮量表得分、傷口、飲食、活動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出針對(duì)性的活動(dòng)指導(dǎo)方案及健康宣教。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)病人手術(shù)前后的焦慮情況：采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)[3]中狀態(tài)焦慮量表(S-AI)進(jìn)行評(píng)定。該量表主要用于評(píng)定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，可用來評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的焦慮狀態(tài)。共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，表明越焦慮。(2)疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[4]評(píng)估病人的胸痛程度，該量表由0～10標(biāo)記，0表示無痛，10表示最痛，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。(3)不良反應(yīng)：觀察并記錄病人的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、迷走神經(jīng)反射等癥狀。(4)鎮(zhèn)痛藥物使用劑量：統(tǒng)計(jì)術(shù)中芬太尼使用劑量。(5)病人滿意度：滿意度問卷由導(dǎo)管室自行設(shè)計(jì)，包括服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、宣教方法、護(hù)理指導(dǎo)4個(gè)方面共10個(gè)條目，每個(gè)條目滿分10分，共計(jì)100分?？偡?60分為不滿意，60～79分為一般，80～89分為滿意，≥90分為非常滿意。非常滿意及滿意記為滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床資料比較 2組病人年齡、性別、BMI及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%，n=53)

2.2 2組病人CBA術(shù)中疼痛程度、芬太尼劑量及不良反應(yīng)比較 2組病人在消融左上肺靜脈(left superior pulmonary vein，LSPV)、左下肺靜脈(left，inferior pulmonary vein，LIPV)、右上肺靜脈(right superior pulmonary vein，RSPV)及右下肺靜脈(right inferior pulmonary vein，RIPV)時(shí)NRS評(píng)分比較，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。試驗(yàn)組術(shù)中芬太尼用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組病人術(shù)中惡心、嘔吐及迷走神經(jīng)反射發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

觀察指標(biāo)時(shí)間對(duì)照組試驗(yàn)組NRS評(píng)分(分)LSPV消融時(shí)2.2±1.21.7±0.6**LIPV消融時(shí)2.6±0.92.2±0.6**RSPV消融時(shí)2.3±1.11.8±0.6**RIPV消融時(shí)1.9±1.41.4±0.7*迷走反射(n,%)LSPV消融時(shí)18(34.0)13(24.5)LIPV消融時(shí)10(18.9)7(13.2)RSPV消融時(shí)2(3.8)1(1.9)RIPV消融時(shí)00芬太尼劑量(μg)86.0±24.672.5±22.0**惡心(n,%)6(11.3)4(7.5)嘔吐(n,%)3(5.6)1(1.9)注:與對(duì)照組比較,*P<0.05,** P<0.01

2.3 2組病人術(shù)前、術(shù)后焦慮評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)前及術(shù)后焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組病人術(shù)前及術(shù)后焦慮評(píng)分比較分，n=53)

2.4 2組病人對(duì)護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人護(hù)理滿意度比較(n，%，n=53)

3 討論

CBA術(shù)中因低溫引起的胸痛不可避免，術(shù)中常規(guī)靜脈使用阿片類受體激動(dòng)劑——芬太尼。雖然阿片類藥物對(duì)圍手術(shù)期急性疼痛具有快速、有效鎮(zhèn)痛的作用，但老年病人生理機(jī)能脆弱，重要器官功能儲(chǔ)備下降，藥物治療安全窗窄，對(duì)藥物的治療反應(yīng)個(gè)體差異大，藥物不良反應(yīng)增多，因此專家共識(shí)一致認(rèn)為對(duì)于老年病人應(yīng)盡量減少或不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，積極采用多模式鎮(zhèn)痛[5]。多模式鎮(zhèn)痛包括藥物治療和非藥物治療，后者主要包括冰敷、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、物理治療(按摩等)、心理和認(rèn)知行為干預(yù)等[6]。

綜合護(hù)理在近年來被逐漸用于臨床護(hù)理中，其實(shí)質(zhì)是一系列護(hù)理干預(yù)措施的綜合體現(xiàn)，在本研究中主要包括術(shù)前訪視、心理護(hù)理、導(dǎo)管室優(yōu)質(zhì)護(hù)理、術(shù)后回訪等護(hù)理服務(wù)。通過術(shù)前訪視，可以詳細(xì)了解病人合并癥情況、既往用藥史、有無慢性疼痛、藥物濫用等，并給予個(gè)體化術(shù)前疼痛宣教。個(gè)體化術(shù)前疼痛宣教能有效降低阿片類藥物用量，減輕焦慮[5]。同時(shí)，本研究術(shù)中對(duì)老年房顫病人實(shí)施音樂療法，亦取得滿意效果。既往研究[7]顯示，音樂療法能夠緩解疼痛刺激且抑制疼痛性神經(jīng)興奮，起到緩解疼痛的作用，干預(yù)效果比平靜休息更好，并可減少阿片類藥物的使用。本研究結(jié)果亦表明，綜合護(hù)理干預(yù)能有效減輕老年病人術(shù)中胸痛程度，進(jìn)而減少了芬太尼的使用劑量。

惡心、嘔吐是芬太尼最常見的不良反應(yīng)[5]，也是迷走神經(jīng)反射最多見的臨床表現(xiàn)。本研究顯示，試驗(yàn)組雖較對(duì)照組疼痛明顯減輕，且芬太尼使用劑量減少，但綜合護(hù)理干預(yù)仍未能有效減少迷走神經(jīng)反射及惡心、嘔吐發(fā)生率。既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，在消融左側(cè)肺靜脈(尤其是LSPV)時(shí)，可能會(huì)影響鄰近支配心臟的迷走神經(jīng)纖維及心臟自主神經(jīng)節(jié)[9]，繼而引發(fā)心率過慢、血壓過低等迷走神經(jīng)反射。因此,目前多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，CBA術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射，疼痛刺激只是誘發(fā)因素之一，原因更多可能與消融部位相關(guān)。

本研究結(jié)果亦顯示，綜合護(hù)理干預(yù)可改善老年房顫病人圍術(shù)期的焦慮狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度。分析原因如下：通過術(shù)前訪視，了解病人心理感受，有針對(duì)性地實(shí)施心理疏導(dǎo)；病人進(jìn)入導(dǎo)管室，采取一系列的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，如等候區(qū)觀看手術(shù)視頻；術(shù)中關(guān)注病人感受，調(diào)節(jié)室溫、碘伏消毒液加溫、穿刺時(shí)指導(dǎo)使用放松技術(shù)等護(hù)理服務(wù)，可使病人感到被尊敬和被關(guān)心，在心理上獲得滿足感和安全感，對(duì)手術(shù)充滿信心，因此能安靜、順利地接受手術(shù)。術(shù)后回訪是導(dǎo)管室護(hù)理工作的有效補(bǔ)充，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的延續(xù)，通過術(shù)后回訪了解病人術(shù)后恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥，并給予針對(duì)性健康指導(dǎo)，強(qiáng)化老年病人的健康意識(shí)和行為，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。此項(xiàng)措施得到病人及家屬的一致好評(píng)。

術(shù)前訪視作為手術(shù)室整體護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其減少病人焦慮、恐懼心理的效果已被充分肯定[10-11]，因此綜合護(hù)理干預(yù)中術(shù)前訪視必不可少。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)現(xiàn)了由被動(dòng)模式到主動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變，真正體現(xiàn)了“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，從而使病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度得到顯著提升，降低護(hù)患糾紛的發(fā)生[12]。

綜上所述，對(duì)行CBA術(shù)的老年房顫病人給予綜合護(hù)理干預(yù)，可有效緩解病人焦慮狀態(tài)，減輕手術(shù)帶來的疼痛，從而減少鎮(zhèn)痛藥使用劑量，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；同時(shí)也增加了醫(yī)患溝通、合作，促進(jìn)病人在圍手術(shù)期中依從性的提高，并提高對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。