同一供體來源造血干細胞移植后腎移植1例的護理

姚迪翠，姚迪翡，蔡秋琴

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前多種血液病(白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等)的首選治療方法[1]，其主要并發(fā)癥包括急性、慢性腎功能不全等。HSCT后腎功能不全的治療選擇有限，腎移植是治療終末期腎病的重要治療手段[2]。相關(guān)研究表明，在造血干細胞移植患者中，同一供體來源者聯(lián)合腎臟和骨髓移植不僅可以緩解病情、改善腎功能，且后期可以減少或停用免疫抑制藥物[3]。目前，國內(nèi)因血液系統(tǒng)疾病行HSCT后行同一供者來源腎移植患者較罕見[4]。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心于2019年10月收治1例同一供體來源造血干細胞移植術(shù)后行活體腎移植的青少年患者，術(shù)后經(jīng)過14 d的積極治療和個體化護理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，16歲，因“HSCT術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年余”于2019年10月17日入院。2014年4月因“再生障礙性貧血”行半相合外周血HSCT，造血干細胞來源于患者父親，手術(shù)過程順利，術(shù)后口服他克莫司+嗎替麥考酚酯抗排異反應(yīng)，2年后逐漸停用免疫抑制劑，血型由其自身O型轉(zhuǎn)為供者A型。移植1年后復(fù)查血生化發(fā)現(xiàn)患者血肌酐升高至100 μmol/L，稍感乏力，之后血肌酐緩慢升高；2019年4月復(fù)查血肌酐為751 μmol/L，行腹膜透析治療，每日尿量為100 ml，為行活體供腎腎移植術(shù)，于2019年10月17日收治于腎臟病中心。入院查體：體溫37℃，脈搏85 次/min，血壓133/79 mmHg(既往有高血壓病史5年)，SpO299 %，雙下肢輕度浮腫，身高160 cm，體質(zhì)量44 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.19。實驗室檢查：白細胞計數(shù)6.2×109/L，中性粒細胞百分比52.1%，血紅蛋白109 g/L，血小板計數(shù)152×109/L，血肌酐716 μmol/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)血液科會診和腎臟病中心討論后，確定患者無明顯腎移植手術(shù)禁忌證，考慮行擇期活體腎移植術(shù)。由于患者既往病情復(fù)雜，年齡偏小，術(shù)后出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥、感染、出血等風險較大，予以完善術(shù)前常規(guī)及免疫檢查，入住層流潔凈病房，規(guī)律腹膜透析，控制血壓和預(yù)防感染?；颊哂?019年10月21日在全身麻醉下行右下腹斜行切口腎移植術(shù)，供腎來源于患者父親。供者與患者血型相同，交叉配型結(jié)果為陰性，人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)0錯配，供體特異性抗體(donor specific antibody，DSA)陰性。供腎術(shù)中熱缺血時間2 min 28 s，冷缺血時間1 h。手術(shù)過程順利，歷時120 min，移植腎開放后血供佳，泌尿時間1 min，術(shù)中共計出血100 ml，尿量100 ml，留置切口引流管及導尿管各1根。術(shù)前無誘導抗排異反應(yīng)治療，術(shù)前30 min起口服他克莫司，術(shù)中、術(shù)后第1天靜脈滴注甲潑尼龍注射液500 mg，術(shù)后第2天起靜脈推注甲潑尼龍注射液40 mg/d至術(shù)后第5天。術(shù)后第6天起停用甲潑尼龍注射液，改用潑尼松片與他克莫司二聯(lián)口服抑制免疫反應(yīng)。術(shù)后第2天患者下床活動，第3天拔除切口引流管，復(fù)查血肌酐為105 μmol/L。術(shù)后第6天，患者進食后出現(xiàn)持續(xù)性腹部絞痛，CT檢查提示小腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第14天，復(fù)查血肌酐65 μmol/L，患者康復(fù)出院。術(shù)后第25天門診隨訪血肌酐71 μmol/L，術(shù)后6個月血肌酐77 μmol/L，術(shù)后1年血肌酐82 μmol/L。

2 護理

2.1 早期識別HSCT后并發(fā)癥

與非HSCT后的腎移植患者及非同一供體來源的HSCT后腎移植患者相比，同一供體來源的HSCT后腎移植患者移植腎排異反應(yīng)風險更低，但讓患者再次接觸相同的供者淋巴細胞可能會增加其移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)的風險[5]。急性移植物抗宿主病(aGVHD)是疾病復(fù)發(fā)后第二大死亡原因[6],而慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是異基因造血細胞移植受者晚期、非復(fù)發(fā)性死亡和殘疾的主要原因，也是影響預(yù)后的主要因素之一[7]。因此，早期識別GVHD的相關(guān)癥狀，對患者長期預(yù)后有重要意義。GVHD通常累及胃腸道、肝臟、皮膚、肺以及腎臟等，早期可出現(xiàn)皮疹、肝腎功能異常、輕度腹瀉等，重癥者可出現(xiàn)大片皮膚剝脫、嚴重腹瀉或便血、腹痛伴腸梗阻等。在收治該患者后，護理團隊通過辦公軟件對所有護士進行非同步在線相關(guān)理論知識的學習以及效果反饋。同時，通過相關(guān)前期資料和指南的收集，建立了針對該患者專人專用的早期GVHD癥狀查檢表，內(nèi)容包括皮膚、膽紅素實驗室指標、胃腸道的癥狀以及分級，該表格由每班責任護士對患者進行身體檢查及病情詢問后逐項填寫并確認，幫助及時發(fā)現(xiàn)早期GVHD。

2.2 早期發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并予營養(yǎng)支持

腎移植術(shù)后胃腸道并發(fā)癥與腸道穩(wěn)態(tài)失衡有關(guān)，可對移植腎功能造成不同程度的損害，合并嚴重并發(fā)癥時預(yù)后不良[8]。因此，積極預(yù)防和果斷處理胃腸道并發(fā)癥十分重要。本例患者術(shù)后第6天進食后出現(xiàn)持續(xù)性腹部絞痛，因患者既往曾行HSCT，因此首先需要鑒別是否為腸道GVHD，通過追問病史得知，術(shù)后第6天患者因早餐進食較少，中餐時自覺饑餓明顯，故短時間內(nèi)進食大量食物，據(jù)此考慮為進食因素導致的腸梗阻，基本排除腸道GVHD。結(jié)合CT檢查結(jié)果確診為腸梗阻后，立即遵醫(yī)囑予經(jīng)鼻胃腸減壓、禁食、停用他克莫司，予微量泵維持生長抑素及環(huán)孢素靜脈推注。在禁食期間，對該患者使用NRS 2002營養(yǎng)風險篩查表，篩查結(jié)果為5分，營養(yǎng)科會診后指導給予25 kcal/(kg·d)靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后第7天，待患者肛門排氣后，即給予10 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液進行營養(yǎng)支持治療，改善腸黏膜屏障，維持腸道正常菌群；術(shù)后第8天，患者排便后給予50 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液；術(shù)后第9天，CT檢查提示腸梗阻較前好轉(zhuǎn)，予停胃腸減壓，每餐進食溫涼半流質(zhì)飲食100 g。禁食期間，每日晨評估口腔黏膜一次，上下午口腔護理后各給予堿性漱口水含漱1次，每次15 min；每日早晚鼓勵并協(xié)助患者自行刷牙，保持口腔清潔。通過積極的營養(yǎng)支持治療，住院期間該患者未并發(fā)其他胃腸道并發(fā)癥，出院時血清總蛋白52.8 g/L，血清白蛋白36.1 g/L，較術(shù)前血清總蛋白52.1 g/L，血清白蛋白34.6 g/L未見下降。

2.3 優(yōu)化補液及康復(fù)方案預(yù)防血栓

術(shù)后對該患者使用Caprini量表評估靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險，得分4分，且多次檢驗結(jié)果顯示D-二聚體處于898～4 159 μg/L，提示該患者處于VTE危險期。除充分補液外，早期進行肢體運動也是預(yù)防VTE的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的循環(huán)補液方案為在術(shù)后3 d或更長時間內(nèi)，予臥床患者持續(xù)靜脈滴注電解質(zhì)溶液,電解質(zhì)溶液根據(jù)患者尿量、中心靜脈壓、血壓等持續(xù)靜脈滴注。本例患者采用加速康復(fù)外科(ERAS)優(yōu)化循環(huán)補液及康復(fù)方案，縮短補液時間，更有利于患者早期下床活動。術(shù)后13 h內(nèi)本例患者補液8 500 ml，尿量8 600 ml，中心靜脈壓(CVP)11 mmHg；術(shù)后第1天補液9 450 ml，尿量9 000 ml，CVP 12 mmHg；第2天上午9點遵醫(yī)囑予停止循環(huán)補液，鼓勵患者自行飲水1 500 ml/d，當日尿量3 000 ml;術(shù)后10 d內(nèi)無創(chuàng)血壓維持130～161/76～112 mmHg。同時，術(shù)后由康復(fù)師對患者進行康復(fù)評估，制定針對該患者的康復(fù)計劃。自術(shù)后第1天起在康復(fù)師指導及協(xié)助下進行康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天進行雙側(cè)踝泵和屈髖屈膝運動，術(shù)后第2天增加床上翻身、下肢內(nèi)收外展運動，第3天進行坐位平衡、原地踏步及步行訓練，并配合每日下肢氣壓泵治療。住院期間，該患者未發(fā)生相關(guān)血栓并發(fā)癥。

2.4 以護士為主導的家庭賦權(quán)出院指導

對于該患者而言，移植后早期應(yīng)重點關(guān)注免疫抑制劑的規(guī)范服用及按時隨訪，遠期如停用免疫抑制劑后，應(yīng)避免非免疫抑制劑不依從(如不按時隨訪、不良生活習慣等)及其他影響腎功能的有害因素(如避免腎毒性藥物的使用、腎前性因素造成腎功能損害等)以防止其他原因造成的腎功能損害或其他移植后并發(fā)癥。家庭賦權(quán)是指醫(yī)療保健人員與家庭成員合作，幫助患者及其家屬獲得知識與技能，提升家庭成員自我管理能力，最終達到改善患者結(jié)局目的的措施[9]。家庭賦權(quán)方案能有效提高患者主要照顧者的綜合照顧能力及照顧準備度，使主要照顧者在促進患者疾病康復(fù)中起到積極作用[10]。該患者父母均為初中文化程度，具備一定知識學習能力，父親常年在外工作，母親作為主要照顧者。因此，從患者入院當日護理人員采用音頻結(jié)合文字資料及當面講解的方式對患者和其母親同時進行宣教，并建立術(shù)前至術(shù)后第7天的查檢表對每日宣教內(nèi)容進行分配，確保護理及宣教的連續(xù)性并防止遺漏。在術(shù)后第7天采用試卷答題方式，對患者及其母親進行宣教掌握度的查檢。該患者及其母親反饋掌握度達100%。在患者出院后半月，由隨訪護理人員對患者家屬進行回訪，患者出院后能在母親監(jiān)督下完成規(guī)范服藥、隨訪、預(yù)防感染等自我護理，提示患者及家屬完全達成宣教內(nèi)容。

3 小結(jié)

HSCT后再行腎臟移植，圍手術(shù)期風險較大，易發(fā)生GVHD、腸梗阻、血栓、出血、感染等嚴重并發(fā)癥。在ERAS理念指導下，依托多學科協(xié)作模式，護理人員做到早期識別HSCT后并發(fā)癥、早期發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并給予個體化營養(yǎng)支持，除此之外優(yōu)化補液、康復(fù)方案以預(yù)防血栓，做好以護士為主導的家庭賦權(quán)出院指導，促進患者康復(fù)。