邵 曉,陳曉春,袁 婷,錢 佳,耿 艷,鄭 燕
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052
糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童糖尿病最為常見的急性并發(fā)癥,約有40%的糖尿病患兒在就診時即處于酮癥酸中毒狀態(tài)[1]。患兒通常會有不同程度的脫水癥狀,出現(xiàn)口渴、少尿、肢端冰冷,嚴重者出現(xiàn)無尿、休克等表現(xiàn)。有研究指出,糖尿病患者皮膚軟組織長期處于高糖狀態(tài), 利于細菌生長;另外糖尿病患者物質(zhì)代謝紊亂,全身機能減退, 加之糖尿病周圍血管和神經(jīng)病變, 導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)狀況差,皮膚瘙癢及感覺遲鈍,常因反復(fù)搔抓及未被察覺的外傷導(dǎo)致感染[2]。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南推薦48 h均衡補液療法來糾正酮癥酸中毒,更為安全有效[3]。臨床上常見糖尿病患兒存在各種皮膚損傷問題,由此引發(fā)感染風(fēng)險,而感染作為兒童誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的一大誘因,如不積極預(yù)防和控制,將影響酮癥酸中毒的救治效果。2017年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科共收治186例糖尿病酮癥酸中毒患兒,本文回顧性分析了其中88例患兒入院48 h均衡補液療法救治期間的皮膚損傷原因,并將相關(guān)護理體會總結(jié)報道如下。
本組186例糖尿病酮癥酸中毒患兒,共有88例存在或發(fā)生皮膚損傷,發(fā)生率為47.31%,其中壓力性損傷3例(1.61%),會陰部皮膚發(fā)紅或感染41例(22.04%),醫(yī)源性皮膚損傷1例(0.54%),口唇干燥伴皸裂82例(44.09%);88例中男46例、女42例;年齡2個月至13.3歲,平均(9.2±3.7)歲;首發(fā)糖尿病酮癥酸中毒74例,復(fù)發(fā)糖尿病糖尿病酮癥酸中毒14例。該組患兒入院時末梢血糖最低21.8 mmol/L,最高為儀器檢測不出數(shù)據(jù),顯示High;血氣分析pH6.93~7.26,平均(7.0±0.85);HCO3-5.3~12.2 mmol/L,平均(8.3±2.6 )mmol/L。根據(jù)2009年版兒童糖尿病診療指南[3]進行分類:88例中重度酸中毒54例(61.36%),中度酸中毒20例(22.73%),輕度酸中毒14例(15.91%)。
入院后做好快速評估,為每例患兒開放兩路靜脈通路,一路靜脈通路擴容后以小劑量0.05~0.10 U/(kg·h)胰島素維持,另一路靜脈通路以含5.0%~12.5%葡萄糖的半張力液體維持。監(jiān)測患兒呼吸、心率、血壓、血糖、尿量和電解質(zhì)。本組患兒每小時血糖下降速度為4~6 mmol/L,至血糖趨于8~12 mmol/L,并維持穩(wěn)定。通過48 h均衡補液療法后患兒酮癥酸中毒均得到糾正,pH 7.30~7.42,HCO3-19.8~23.9 mmol/L,改為胰島素皮下注射及餐前、餐后血糖監(jiān)測?;純涸谌朐?8 h內(nèi)救治期間所發(fā)生的各類皮膚損傷,通過對癥治療和護理,在出院前均好轉(zhuǎn),平均住院時間(7.5±3.2)d。
本組患兒入院時均伴有中重度脫水,部分存在休克表現(xiàn)?;純杭痹\入院時,醫(yī)護人員著重于患兒生命指征的評估和救護,忽略了對患兒皮膚的評估與觀察。本組患兒發(fā)生的皮膚損傷包括壓力性損傷、會陰部皮膚發(fā)紅或感染、醫(yī)源性皮膚損傷和口唇干燥伴皸裂。糖尿病酮癥酸中毒患兒四肢末梢循環(huán)差,感知覺下降,成為壓力性損傷發(fā)生的高危因素。危重癥兒童壓力性損傷發(fā)生時間非常短,入院后2~6 h就可以迅速發(fā)生壓力性損傷[4]。會陰部皮膚發(fā)紅或感染的原因是尿糖刺激、未及時更換尿不濕、會陰部清潔和護理不到位等。糖尿病患兒皮膚容易滋生病原菌且破潰后難以愈合[5],患兒及家屬因病情、年齡,或因難以啟齒,致患兒會陰部皮膚發(fā)紅或感染不易發(fā)現(xiàn)。醫(yī)源性損傷與患兒皮膚干燥脆弱以及各種儀器長時間監(jiān)護使用或護士操作不規(guī)范等有關(guān),需要警惕醫(yī)用膠布所致的變態(tài)反應(yīng)、撕脫傷及采血局部感染的發(fā)生??诖礁稍锇榘椓训陌l(fā)生與患兒病情危重及處于脫水狀態(tài)有關(guān),另外由于在救治過程中因病情需要禁食和/或禁水,更加重了患兒口唇皮膚的損傷。
患兒壓力性損傷以枕部、耳部、頸部多見,其次是足跟和骶尾部,嬰幼兒主要承重部位為枕部,易成為主要受壓點[6]。本組患兒于入院后48 h救治期間內(nèi)發(fā)生3例壓力性損傷,其中2例足跟部發(fā)紅(Ⅰ期壓力性損傷1例,Ⅱ期壓力性損傷1例),1例2月齡患兒發(fā)生耳廓部壓力性損傷,表現(xiàn)為出現(xiàn)0.5 cm×0.5 cm水泡(Ⅱ期壓力性損傷)。Ⅰ期壓力性損傷的護理主要以解除受壓部位為主,足跟部壓力性損傷均采取“漂浮足跟”法,即用干燥、柔軟的毛巾或衣物放置在小腿下方,將小腿托起,使得足跟懸空[7]。本組2例Ⅱ期壓力性損傷均已存在水泡,經(jīng)壓力性損傷專業(yè)小組會診后,水泡部位予覆蓋人工皮親水性敷料,發(fā)白或脫落后更換,經(jīng)常更換睡眠體位。通過這3個案例,醫(yī)護人員吸取一定教訓(xùn),提高對糖尿病酮癥酸中毒患兒壓力性損傷的警惕性?;純喝肟坪蟛捎肂raden-Q量表從可移動性、活動能力、感知覺、潮濕、摩檫力及剪切力、營養(yǎng)、組織灌注及氧合這7個方面對患兒進行評估,評分≤16分,每班復(fù)評,17分≤評分<21分,每天復(fù)評,評分≥21分,根據(jù)病情變化復(fù)評。根據(jù)患兒年齡及需求予減壓水枕和/或“漂浮足跟”,受壓部位預(yù)防性使用人工皮親水性敷料;設(shè)立翻身卡,提供翻身墊,每2 h翻身1次,最小幅度移動,最大幅度翻身,床頭抬高不宜超過30°;隨時整理各種管路,及時更換尿不濕及護理墊,保持床單位整潔及患兒皮膚清潔干燥;每班交接班時做好重點部位皮膚交接,謹防壓力性損傷的發(fā)生。經(jīng)積極評估及護理后,3例壓力性損傷均在72 h后痊愈。
及時發(fā)現(xiàn)和處理會陰部皮膚感染的最佳措施是入院評估。女童需要充分暴露外陰,觀察大陰唇、小陰唇和臀部是否存在皮膚感染;男童則需要扒開包皮暴露尿道口皮膚進行評估。糖尿病酮癥酸中毒患兒入科后均需留取尿常規(guī),3次/d會陰部護理,便后及時溫水擦洗。臀部皮膚發(fā)紅時予清潔后涂抹皮膚保護劑。外陰存在膿性分泌物甚至糜爛時,予留取尿培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素,每日高猛酸鉀片泡水后坐浴,直至外陰情況好轉(zhuǎn)及尿培養(yǎng)結(jié)果2次陰性。本組有41例患兒存在外陰糜爛、臀部皮膚紅等情況,由于發(fā)現(xiàn)及時,處理及時到位,均在48~72 h后恢復(fù)良好。
本組中1例患兒因單人陪護,家長暫時離開病房,患兒哭鬧時拉扯吸氧管道,面部皮膚出現(xiàn)0.5 cm×0.3 cm撕脫傷,局部滲血,予消毒后覆蓋人工皮親水性敷料,敷料發(fā)白后及時更換,約72 h后患兒患處皮膚痊愈。為預(yù)防此類皮膚損傷的發(fā)生,對于有膠布過敏史患兒,采用低敏性膠布并行高舉平臺法固定鼻導(dǎo)管;對于小齡或意識不清的患兒,為防醫(yī)用膠布意外撕脫造成的皮膚損害,除適當約束外,修剪合適大小的透明敷貼或人工皮親水性敷料,貼于鼻翼兩側(cè)面部皮膚,使鼻導(dǎo)管固定于敷貼或敷料上。心電監(jiān)護采用三導(dǎo)聯(lián),選擇大小合適的電極片,先連接好導(dǎo)聯(lián)端,再貼于患兒皮膚,避開乳頭。治療結(jié)束后用石蠟油或溫水浸潤膠布及電極片,不可暴力移除。采血部位皮膚護理:在滿足采血需求情況下選擇較小管徑的頭皮針;指尖血糖針采用可調(diào)節(jié)深淺的筆試采血針,根據(jù)患兒指腹部皮膚厚度調(diào)節(jié)不同扎針深度;采血結(jié)束后給予棉球輕壓至血止,不可揉搓或過早去除棉球,避免造成穿刺處皮膚瘀斑甚至硬結(jié)。通過有效干預(yù)及預(yù)防措施后,本組患兒未再發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷。
本組有82例患兒存在口唇干燥伴皸裂,多發(fā)于學(xué)齡兒童。對于口唇干燥,傳統(tǒng)改善方法為使用棉簽等沾水后濕潤嘴唇或口腔,臨床觀察發(fā)現(xiàn)此方法雖可有效快速改善口唇黏膜干燥情況,但半小時后多數(shù)患兒口唇仍干燥,甚至有較前加重情況。對于干燥伴皸裂起皮明顯的患兒,避免患兒劇烈哭吵,避免用手暴力撕脫皮屑,以免加重皮膚損傷,可用溫水浸濕紗布或手帕后敷在嘴唇,紗布或手帕冷卻后移除,用棉簽輕輕擦拭口唇,去除已經(jīng)脫離的皮屑,4~6 h重復(fù)1次,視患兒口唇黏膜情況適當增加頻次。推薦本組患兒使用維生素E膠囊內(nèi)的油性液體涂擦口唇,以起到鎖住水分、緩解口渴的目的。除做好口唇皮膚護理外,禁食期間加強患兒口腔護理,避免口腔黏膜感染。鄭秀榕等[8]研究中指出碳酸氫鈉不僅可以達到清潔口腔的效果,還可糾正口腔菌群失調(diào),每日應(yīng)用碳酸氫鈉溶液口腔護理2次,注意棉球或棉棒充分浸濕,確??谇蛔o理達到最佳效果,預(yù)防口腔感染的發(fā)生。
隨著醫(yī)療條件的不斷提高,糖尿病酮癥酸中毒搶救成功率也得到提高,在關(guān)注搶救成功率的同時,也需要關(guān)注搶救過程中的護理質(zhì)量以及患兒的舒適度。皮膚問題不及時發(fā)現(xiàn)和處理,會增加局部皮膚感染的發(fā)生率,而感染又是誘發(fā)酮癥酸中毒的重要因素之一,皮膚感染一旦發(fā)生,往往會造成血糖管理困難,影響后續(xù)的整個治療過程。護理重點是做好壓力性損傷、會陰部皮膚發(fā)紅或感染、醫(yī)源性皮膚損傷、口唇干燥伴皸裂的預(yù)防和護理,以促進患兒康復(fù),改善舒適度。