肺癌患者報告結(jié)局工具及應(yīng)用研究進(jìn)展

李華艷 樊榕榕

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

以往大部分關(guān)于肺癌的研究主要以圍手術(shù)期并發(fā)癥、長期生存率等[1-2]為研究觀察指標(biāo)，忽略了對患者來說非常重要的癥狀、心理、情感健康狀況等指標(biāo)。而隨著近年來“以患者為中心”的照護理念不斷深入，患者的切身感受漸漸被納入到臨床實踐中來，將患者報告的結(jié)果放至結(jié)局評估很重要的位置。本文綜述了患者報告結(jié)局(Patient reported outcome,PRO)在肺癌患者管理中的應(yīng)用，并著重介紹了目前肺癌患者特異性的主要PRO的工具及應(yīng)用現(xiàn)狀,為完善肺癌患者的臨床結(jié)局評估和照護方案提供參考。

1 PRO概述

PRO是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員解釋，直接來自患者(在某些情況下，可能是其照料者)的任何有關(guān)于患者健康狀況的報告[3]?；赑RO產(chǎn)生的腫瘤患者的數(shù)據(jù)，對于評估腫瘤治療風(fēng)險及效果、進(jìn)行恰當(dāng)?shù)哪[瘤患者支持護理有著顯著的作用?；诖耍恍﹪H組織或機構(gòu)如美國國立衛(wèi)生研究院，美國國家癌癥研究所，美國食品藥品管理局，美國外科醫(yī)生學(xué)院和歐洲醫(yī)療產(chǎn)品評估機構(gòu)等等都在積極促進(jìn)PRO的研究。

2 肺癌患者特異性PRO工具

2.1肺癌癥狀量表(Lung cancer symptom scale,LCSS) 由Hollen等[4]于1985年開發(fā)，旨在為臨床試驗提供測量肺癌患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的特異性工具。LCSS包括9個條目，其中6個條目為肺癌癥狀(食欲，疲勞，咳嗽，呼吸困難，咯血和疼痛)，另3個條目評估患者癥狀總體嚴(yán)重程度、對生活的影響以及目前的總體生活質(zhì)量。該量表采用視覺模擬評分法，由0到100 表示無到最嚴(yán)重/最壞的狀態(tài)，總分是所有條目的總和，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越重，生活質(zhì)量越低。LCSS通過測量肺癌癥狀的嚴(yán)重程度及其對日常生活的影響，從身體和功能方面分析患者生活質(zhì)量。

量表內(nèi)部一致性克隆巴赫α系數(shù)為0.82，重測信度>0.75。同時，Hollen等[5]在后期的多中心研究中，引用美國胸科學(xué)會問卷(American thoracic society questionnaire,ATS)和麥吉爾疼痛問卷(McGill pain questionnaire,KPS)，情緒狀態(tài)評估(Profiles of mood states,POMS)和疾病影響概況(Sickness impact profile ,SIP)作為標(biāo)準(zhǔn)，驗證量表的校標(biāo)效度，結(jié)果顯示有較好的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)r為0.40～0.67);又和簡易癥狀評估清單(Brief symptom inventory，BSI)做聚合效度分析，相關(guān)系數(shù)r為0.77，表示聚合效度高。LCSS也是癥狀評估工具，相比其他工具，具有簡潔的優(yōu)勢，但其內(nèi)容不夠全面，因此其是應(yīng)用范圍并不如MDASI-LC。

2.2歐洲癌癥研究與治療組織的生命質(zhì)量核心量表和肺癌特異模塊 歐洲癌癥研究與治療組織(The european organization for research and treatment of cancer，EORTC)于1986年開發(fā)了癌癥患者的普適性健康相關(guān)生活質(zhì)量評價量表，就是目前的生活質(zhì)量核心量表QLQ-LC30[6]。后來又在此基礎(chǔ)上增加了特異性的條目，形成不同疾病的特異性模塊。QLQ-LC13是1994年增加的肺癌特異模塊[7]，它與核心量表聯(lián)用可以全面評估肺癌患者的生活質(zhì)量[8]。QLQ-C30(30個條目)和肺癌特異性模塊QLQ-LC13(13個條目)共包含43個條目，通常又被叫做QLQ-LC43。QLQ-C30分為3個領(lǐng)域：功能領(lǐng)域(包括身體功能、角色功能、情感功能、社交功能和認(rèn)知功能，共15個條目)，癥狀領(lǐng)域(包括疲勞、疼痛、惡心/嘔吐，失眠、氣促、便秘、腹瀉、食欲減退等，共13個條目)和總體健康狀況(2個條目)。除總體健康狀況領(lǐng)域的2個條目采用7級評分(從差到好記為1～7分)外，功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域的條目均采用4級評分：用1～4分依次代表從沒有、有一點、較多、很多。各領(lǐng)域所含條目得分相加再除以條目數(shù)記為該領(lǐng)域得分粗分，然后采用極差化方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)分即為該領(lǐng)域得分。功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域得分越高，表示患者功能或健康狀況越好；癥狀領(lǐng)域得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。QLQ-LC13由13個條目組成，用這些條目來評估肺癌特有的癥狀：包括咳嗽、咯血、呼吸困難、治療副作用(口痛，吞咽困難，脫發(fā)，周圍神經(jīng)病)、疼痛等等，也采用4級評分法計分方法同QLQ-C30，得分越高，表示表示患者生活質(zhì)量越差。

目前，EORTC QLQ-LC43被認(rèn)為是最方便、最精準(zhǔn)的肺癌患者生活質(zhì)量測量工具[7]，也是最常用的工具，廣泛地應(yīng)用到肺癌患者生活質(zhì)量研究[9]。我國最早由萬重華等[10]對其進(jìn)行了漢化并在181例肺癌患者中進(jìn)行驗證，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)域的重測可靠性r高于0.60。除認(rèn)知功能外，EORTC QLQ-LC43所有領(lǐng)域的克隆巴赫α系數(shù)均大于0.65，通過因子分析以及以FACT-L作為標(biāo)準(zhǔn)時的相關(guān)分析都表明EORTC QLQ-LC43有較好的有效性。此后，天津市癌癥研究所[11]又結(jié)合SF-36問卷對317例肺癌患者進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查驗證，也得出了類似的結(jié)論。近年來，EORTC組織又使用模塊開發(fā)手冊對QLQ-LC13進(jìn)行了改進(jìn)[12]，形成了QLQ-LC29，保留了13個原始項目中的12個，并補充了17個主要評估關(guān)于新療法的治療副作用的項目，優(yōu)化了肺癌患者的評估，但目前該工具目前還處于驗證階段。

2.3肺癌治療功能評估量表(Functional assessment of cancer therapy-lung，F(xiàn)ACT-L) 由慢性病治療功能評估小組(Functional assessment of chronic illness therapy,FACIT) DavidCella等[13]學(xué)者在1995年開發(fā)。它主要評估肺癌患者的生活質(zhì)量[14]，包括一個癌癥通用量表(Functional assessment of cancer therapy-generic，F(xiàn)ACT-G)和一個肺癌分量表(Lung cancer subscale，LCS),一共包含5個維度，36個條目。其中通用量表FACT-G從4個維度評估患者的健康狀態(tài)，共21個條目。分別是：生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)和功能狀況(7個條目)。而肺癌分量表LCS主要評估肺癌的癥狀，包含9個條目。該量表36個條目均采用Likert 5級評分法，從0到4分別表示“一點也不”“有一點”“有一些”“相當(dāng)”“非常”。其中生理狀況、情緒狀況和LCS這3個維度的條目需要逆向評分，36個條目得分的總和為量表最終得分。最終得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越高。此外，該量表還有另一種計分方法，即試驗結(jié)果指數(shù)(Trial Outcome Index ，TOI)，計算生理狀況、情緒狀況和LCS這3個維度條目得分之和，得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越高。

FACT-L一共經(jīng)歷了4個版本的演變。上述FACT-L就是目前比較通用的4.0版本，它已被翻譯成多個語言版本，廣泛應(yīng)用于各國肺癌患者生活質(zhì)量的評價[15-19]。我國學(xué)者萬重華等[20]分別在2000年和2007年先后漢化了FACT-L(3.0)和FACT-L(4.0)并進(jìn)行了心理測量學(xué)特征分析。簡體中文版FACT-L重測信度和Cronbach′s α系數(shù)均>0.75；此外，校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)度也較好，具有良好的信效度。繼EORTC QLQ-LC13之后，它成為評估肺癌患者生活質(zhì)量的臨床研究中最常用的工具。

2.4MD安德森癥狀清單-肺癌模塊+修訂版肺癌模塊 MD安德森癥狀清單(MDASI)于2000年開發(fā)，是一種相對較短的自我管理調(diào)查表[21]，用于測量癌癥患者過去24 h內(nèi)的癥狀強度以及這些癥狀對日?；顒拥母蓴_，更好地反映出患者的癥狀經(jīng)歷。它是核心模塊，由 2 部分內(nèi)容組成，共19 個條目。第 1 部分包括 13 個條目，用于評估癌癥患者的常見癥狀；第 2 部分包括 6個條目，用于評估癥狀對患者生活造成的困擾。第1 部分計分方法采用 0～10 分計分法，“0”分表示該癥狀未發(fā)生，“10”分表示該癥狀已達(dá)到最嚴(yán)重狀態(tài)。第 2 部分計分方法也采用 0～10 分計分法，“0”分表示癥狀不會對患者造成困擾，“10” 分表示癥狀對患者造成的干擾最大。目前，該量表已被翻譯為多種語言，中文版安德森癥狀評估量表的內(nèi)部一致性信度為 0.82～0.94。該量表使用方便、簡潔，適合用于我國癌癥患者[22]。

MD安德森癥狀清單肺癌模塊(MDASI-LC)是由Mendoza 等[23]于2011年開發(fā)，是肺癌特定模塊。它包括3個條目：咳嗽，便秘和喉嚨痛，其計分原則與核心量表一致。與QLQ-LC13一樣，它不能單獨使用，必須與核心量表聯(lián)用。我國學(xué)者臧瑜[24]的研究發(fā)現(xiàn)，此量表在評估肺癌患者的特異性癥狀時不夠全面，在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，修訂版量表有6 個條目，刪除了原有的咽喉痛，增加了咳痰、咯血、胸悶、和體重下降4個條目，計分方法同安德森癥狀評估量表。修訂版肺癌模塊與核心量表結(jié)合測Cronbach′s α系數(shù)為0.925，內(nèi)容效度為0.944。探索性因子分析后得到2個公因子,方差累積貢獻(xiàn)率為63.933%,各條目的因子負(fù)荷均大于0.40，表示結(jié)構(gòu)效度較好；此外，修訂版肺癌模塊與簡易生活質(zhì)量評價量表SF-12相關(guān)系數(shù)r為-0.439,表示有較好的校標(biāo)效度。

與EORTC QLQ-LC13和FACT-L不同的是，前兩者是基于健康相關(guān)生活質(zhì)量的框架發(fā)展而來，盡管包含癥狀評估，但其本質(zhì)是測量患者的生活質(zhì)量，而MDASI-LC主要基于癥狀，是真正的癥狀評估工具。

2.5肺癌患者術(shù)后癥狀評估量表 該量表由我國華西醫(yī)院車國衛(wèi)[25]團隊于2017年提出，該量表提出了肺癌特異性的8個癥狀，包括咳嗽、疼痛、氣促、疲勞、虛汗、便秘、咽喉疼痛及失眠。量表分為2部分，第1部分是8個癥狀的影響因素，第2部分是8個癥狀的嚴(yán)重程度，用數(shù)字評分法0～10分表示，0分表示沒有癥狀，10分表示疼痛程度十分強烈。與上述量表不同的是，該量表聚焦肺癌圍術(shù)期患者，在此類患者基礎(chǔ)上完成了開發(fā)和驗證，更關(guān)注術(shù)后急性期癥狀。通過對8家醫(yī)院383名肺癌患者的調(diào)查，展現(xiàn)了良好的信效度：Cronbach′s α系數(shù)是0.888，內(nèi)容效度CVI為 0.900，結(jié)構(gòu)效度評價中兩個公因子的方差累積貢獻(xiàn)率為47.70% 和 57.46%。但由于開發(fā)時間較短，該量表并未得到廣泛地應(yīng)用，目前未見更詳盡的報道。不過隨著早期肺癌手術(shù)的增多，對這類人群生活質(zhì)量的關(guān)注也將越來越多，該量表對于評估這類人群的癥狀，預(yù)測生活質(zhì)量有著重要意義。

2.6患者報告的結(jié)果測量信息系統(tǒng) 21世紀(jì)以來，研究者們逐漸意識到由于以往工具的多樣性和差異性，不同研究的結(jié)果分析十分混亂，需要一套規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)的工具?；诖耍绹鴩⑿l(wèi)生研究院在2004年開發(fā)了患者報告的結(jié)果測量信息系統(tǒng)(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)。用于評估與7種健康狀況相關(guān)的癥狀和知覺：這7中健康狀況包括身體機能，疼痛和影響，疲勞，睡眠障礙，情緒健康，包括抑郁，焦慮和參與社會角色的能力。它使用了定性和定量的混合方法，并使用了項目反應(yīng)理論(Item response theory,IRT)校準(zhǔn)的項目庫，可用于評估不同慢性病患者(包括腫瘤患者)和普通人群的評估，使得不同疾病狀態(tài)和人群間的數(shù)據(jù)具有可比性。此外，與傳統(tǒng)統(tǒng)一的PRO工具相比，PROMIS使用了計算機自適應(yīng)測試軟件CAT，能對被測量者進(jìn)行水平測試并依據(jù)其水平高低匹配相同能級的測試條目，這樣不僅對被測試者更加友好方便，提升了其準(zhǔn)確度和配合度，同時也節(jié)省了整體測試時間。

基于PROMIS的以上特點，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)政策中心已經(jīng)將其推薦為癌癥臨床研究首選的PRO之一，在自我報告結(jié)局的相關(guān)研究中也得到了廣泛應(yīng)用，在肺癌研究領(lǐng)域也得到了傳播。如Khullar等[26]在美國進(jìn)行一項預(yù)實驗研究，將肺癌術(shù)后患者自我報告結(jié)局嵌入胸外科醫(yī)師學(xué)會數(shù)據(jù)庫，探索其效果和可行性。他們采用平板電腦對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，主要觀察了108名患者術(shù)后6個月內(nèi)自我報告結(jié)局指標(biāo)的變化，結(jié)果表明肺癌術(shù)后患者在術(shù)后1個月時疼痛，疲勞和睡眠障礙顯著增加，身體機能下降，到6個月時則基本恢復(fù)到基線水平。該研究也表明將PROMIS整合到電子健康系統(tǒng)是可行的，它可以較好地對患者的癥狀和功能進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

值得一提的是，雖然前期已有大量研究證實了該工具在某一特定人群中的良好的信效度和可重復(fù)性，但目前暫未有研究驗證該系統(tǒng)在肺癌患者人群中的信效度。此外正如上述描述，PROMIS適用于全人群的測量，這意味著PROMIS并非肺癌患者特異性癥狀的評估工具，對于希望關(guān)注到特異性癥狀的研究，還需要結(jié)合某一特異性工具。

3 PRO在肺癌患者管理中的應(yīng)用

3.1PRO用于肺癌患者疾病進(jìn)展的監(jiān)測 PRO最常用于肺癌患者的癥狀監(jiān)測中。Fagundes等[27]使用MD安德森癥狀清單調(diào)查了60 例I期或II期非小細(xì)胞肺癌患者從術(shù)前到術(shù)后3個月的多種癥狀，發(fā)現(xiàn)術(shù)后最嚴(yán)重的癥狀是疲勞，疼痛，呼吸急促，睡眠不安和嗜睡，但在術(shù)后第3個月末，以上癥狀均恢復(fù)至術(shù)前水平。Trine等[28]采用EORTC QLQ -C30和QLQ -LC13 對375名原發(fā)性肺癌患者調(diào)查結(jié)果指出，患者在術(shù)后5個月內(nèi)一直持續(xù)且程度較重的癥狀是咳嗽和睡眠困難，而其他癥狀(疼痛、呼吸急促、焦慮)在術(shù)后1個月后會明顯緩解。Lowery等[29]對術(shù)后1-6年的早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)長期幸存者完成了5種特定癥狀(疼痛，疲勞，呼吸困難，抑郁和焦慮)的縱向調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)幸存者(79.8%)有一定程度的癥狀負(fù)擔(dān)，其中30.6%的人報告一種臨床上明顯的癥狀，27.9%的人報告兩種癥狀，21.3%的人報告三種或更多癥狀。Shi Q等[30]將PRO與肺癌患者術(shù)后臨床結(jié)局(并發(fā)癥風(fēng)險、住院時間)相結(jié)合，用MD安德森癥狀量表評估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果表明患者在術(shù)后第3天時的功能受損最嚴(yán)重，后期有慢慢恢復(fù)至基線水平，而重復(fù)測量MDASI有利于識別患者手術(shù)后的功能恢復(fù)情況。

此外，PRO也是患者治療期間的健康相關(guān)生活質(zhì)量和存活率的重要評估方法，用于預(yù)測患者生存。D.E. Ediebah[31]采用EORTC QLQ-C30和QLQ-LC13 對391名晚期非小細(xì)胞肺癌患者在基線以及每個化療周期后的健康相關(guān)生活質(zhì)量。結(jié)果表明患者基線時疼痛和吞咽困難每增加10分，患者死亡風(fēng)險分別增加11%和12%；而當(dāng)基線時的身體功能每提高10分，患者的死亡風(fēng)險將降低7%。Fiteni等[32]的研究中用EORTC QLQ -C30調(diào)查了451例高齡(70-89歲)肺癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量與總體生存質(zhì)量的關(guān)系。結(jié)果表明總體健康狀況維度評分與良好的總體生存相關(guān)，在生活質(zhì)量低、中、高危風(fēng)險組，患者的總體生存時間中位數(shù)分別為14.5、8.2和5.3個月(P<0.000 1)。

3.2PRO用于評估臨床治療效果 腫瘤治療效果的評估主要依賴總生存期和一些臨床實驗室、影像學(xué)等指標(biāo)。但近年來，PRO逐步被應(yīng)用。PRO評估的使用將使人們更好地了解各項治療對患者預(yù)后的影響。Barlesi F[33]等研究者使用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-LC13問卷調(diào)查接受免疫治療的肺癌患者，以了解免疫治療引起的常見癥狀或毒性反應(yīng)。在該研究中，他指出基于PRO的疾病調(diào)查表發(fā)現(xiàn)了部分與治療相關(guān)的癥狀。因此，有報告[34]指出在將來的癌癥免疫治療研究中，應(yīng)將PRO評估視為免疫治療效果的標(biāo)準(zhǔn)評估工具，同時開發(fā)更特異性的工具[35]。

3.3PRO用于指導(dǎo)改善患者的診療 通過個體化隨訪策略，及早發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)并進(jìn)行癥狀管理，可以改善生活質(zhì)量和總體生存率。一項隨機臨床試驗研究[36]常規(guī)收集PRO對肺癌患者的影響。與常規(guī)護理相比，PRO作為干預(yù)措施，在癥狀嚴(yán)重或惡化時使用想醫(yī)師發(fā)送電子郵件預(yù)警。隨之立即采取行動，如更換藥物或轉(zhuǎn)診等。結(jié)果表明基于PRO的癥狀監(jiān)測干預(yù)可以增強醫(yī)師的意識，將其重點更多地轉(zhuǎn)移到患者的需求上，從而更好地控制癥狀。此外，另一項關(guān)于肺癌晚期化療患者的研究[37]也指出，系統(tǒng)應(yīng)用PRO進(jìn)行癥狀監(jiān)測能提高患者的生存率，相比被動監(jiān)測，PRO主動監(jiān)測癥狀的患者生存時間延長了5.2月(P<0.05)。

4 小結(jié)與展望

隨著“以患者為中心”理念的不斷深入，基于PRO的測量研究持續(xù)增多，證實了PRO在患者醫(yī)療保健管理中發(fā)揮著重要作用。但值得注意的是，目前研究存在著質(zhì)量參差不齊，結(jié)局報告不一致的問題。我國目前基于PRO的肺癌患者管理還處于探索層面，層次低，范圍小，多數(shù)研究停留在調(diào)查患者的生活質(zhì)量或癥狀層面，缺乏進(jìn)一步的研究。如依據(jù)PRO指導(dǎo)干預(yù)、建立基于PRO的健康信息庫等，且目前基于PRO的數(shù)據(jù)量小，尚未形成適宜規(guī)模以指導(dǎo)干預(yù)。要在常規(guī)臨床環(huán)境中實現(xiàn)高質(zhì)量的PRO數(shù)據(jù)收集和使用并不容易，需要很多其他的資源，例如教育培訓(xùn)，制定PRO的詳細(xì)患者管理計劃，同時評估成本，時間，所需人員，適用范圍等。因此,在今后的研究中，既要重視PRO的必要性，同時應(yīng)重點加強對PRO測量的相關(guān)培訓(xùn)，提升研究質(zhì)量及深度。

此外，隨著信息化的不斷發(fā)展與進(jìn)步，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的PROMIS是以其高效性和簡潔性獲得了國外研究者們的重視和青睞。因為它簡化了數(shù)據(jù)收集和管理流程，使大規(guī)模的數(shù)據(jù)收集成為可能，但我國目前卻極少開展相似研究。因此，我國也可以借鑒國外研究經(jīng)驗與成果，形成中國肺癌患者的自我報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)。