張?jiān)伱?席淑新 楊雪藍(lán) 蔣成芳

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

喉部作為人體重要的發(fā)聲及與呼吸相關(guān)聯(lián)的器官，其主要功能包括呼吸功能、發(fā)聲功能和吞咽功能。喉切除后患者由于器官結(jié)構(gòu)及功能受損從而影響吞咽功能，會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食哽噎、咽下困難、進(jìn)食時(shí)間延長等吞咽問題[1]。全喉切除術(shù)(Total laryngectomy，TL)作為部分中晚期喉癌患者的治療措施，術(shù)后常出現(xiàn)吞咽障礙，其發(fā)生率為40%～89%[2-4]。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良、心理及社交障礙等嚴(yán)重后果，直接損害患者生存質(zhì)量及生命安全[5]。有研究[6]指出，吞咽障礙能夠?qū)е聽I養(yǎng)不良，且兩者之間可相互影響。喉癌術(shù)后患者是存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，術(shù)后持續(xù)地存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生[7]。對(duì)于全喉切除術(shù)后患者，人們關(guān)注的焦點(diǎn)往往在于氣管重建及發(fā)聲訓(xùn)練，而忽略了患者的吞咽問題。目前，國內(nèi)尚缺乏對(duì)全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙狀況的調(diào)查。因此，本研究通過調(diào)查全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙狀況及其術(shù)后體質(zhì)量變化情況，分析兩者間的相關(guān)性，旨在為全喉切除術(shù)后患者的吞咽康復(fù)及營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年12月-2020年8月，采用便利抽樣法，選取于我院耳鼻喉科門診復(fù)診的全喉切除術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查并采集患者體質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)治療方法必須是全喉切除術(shù)。(2)原發(fā)于咽喉部的腫瘤。(3)年齡≥18歲。(4)術(shù)后時(shí)間>2周。(5)可經(jīng)口進(jìn)食。(6)知情同意，愿意參與本研究。(7)患者能獨(dú)立或是在研究者幫助下完成調(diào)查問卷的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦出血等其它原因所致的吞咽功能障礙。(2)存在認(rèn)知功能障礙等不能配合調(diào)查。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地等；疾病相關(guān)資料包括糖尿病史、高血壓史、腫瘤分期、術(shù)后時(shí)間、有無輔助放療等。

1.2.1.2中文版安德森吞咽困難量表(the M.D.anderson dysphagia inventory，MDADI) 該量表由Chen等[8]研制，用以測量吞咽困難對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，是適用于頭頸部腫瘤吞咽困難患者的自評(píng)量表。該量表由整體狀況、情感、功能、生理4個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目組成。條目得分采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分表示非常贊同，5 分表示非常不贊同，總分100分，得分越高表示日常吞咽功能越好。原量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.93，重測信度為0.69～0.88。2013年鄒敏等[9]將該量表進(jìn)行了漢化，中文版MDADI的Cronbach′s α系數(shù)為0.902，重測信度為0.662～0.863，內(nèi)容效度為0.94。該量表簡潔易懂，針對(duì)性強(qiáng)，易為患者接受，可用于我國頭頸腫瘤患者吞咽困難評(píng)估。

1.2.1.3體質(zhì)量測量 患者著輕便衣物，免鞋襪測量。以kg為單位，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字。患者門診復(fù)診時(shí)體質(zhì)量記錄為W2，通過查閱患者臨床病史資料，記錄患者術(shù)前體質(zhì)量為W1，患者的體質(zhì)量變化以變化差值Δ描述，體質(zhì)量差值Δ=W2-W1，Δ≥0代表體質(zhì)量增加值，Δ<0代表體質(zhì)量下降值。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前取得患者的知情同意。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，讓患者自行填寫調(diào)查問卷，如遇有視覺障礙、閱讀困難者，由研究者逐條詢問患者，根據(jù)患者回答如實(shí)記錄。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，并檢査問卷內(nèi)容是否完整，如有內(nèi)容缺失或重復(fù)，請(qǐng)患者補(bǔ)充或重新填寫。共發(fā)放問卷120份，冋收有效問卷114份，有效回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 114例患者中女2例(1.8%)，男112例(98.2%)；年齡39～80歲，平均年齡(63.75±8.06)歲。婚姻狀況：已婚105例(92.1%)，喪偶或離異者9例(7.9%)。文化水平：小學(xué)及以下者30例(26.3%)，初、高中或中專63例(55.3%)，大專及以上有21例(18.4%)。有吸煙史者101例(88.6%)，否認(rèn)吸煙史者13例(11.4%)；有飲酒史者81例(71.1%)，否認(rèn)飲酒史者33例(28.9%)。疾病相關(guān)資料包括：有糖尿病史者18例(15.8%)，96例(84.2%)未患糖尿病；高血壓患者43例(37.7%)，71例(62.3%)未患高血壓；術(shù)后時(shí)間為1.5～19(9.09±5.13)個(gè)月，≤6個(gè)月50例(43.9%)，>6個(gè)月64例(56.1%)；腫瘤分期顯示，Ⅰ期患者1例(0.9%)，Ⅱ期患者27例(23.7%)，Ⅲ期患者45例(39.4%)，Ⅳ患者41例(36.0%)；輔助化療者39例(34.2%)，未接受化療者75例(65.8%)。

2.2全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI得分情況及MDADI總分的單因素分析 MDADI總分得分為(72.98±6.51)分，各維度有整體、情感、功能、生理維度得分分別為(68.25±19.88)分(76.67±8.45)分(71.54±6.34)分及(71.71±7.18)分。以患者的一般資料及臨床資料為自變量，MDADI總分為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，患者的術(shù)后時(shí)間(F=12.886，P<0.05)和有無輔助放療(Z=-4.644，P<0.05)對(duì)MDADI得分有顯著影響，腫瘤分期(Z=7.361,P=0.061)對(duì)MDADI得分有影響但未見顯著。

2.3全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI 總分的多元線性回歸分析 以MDADI 總分為因變量，將單因素分析有意義的變量，同時(shí)結(jié)合有臨床意義的變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。對(duì)自變量進(jìn)行賦值：腫瘤分期(“Ⅰ期”=1，“Ⅱ期”=2，“Ⅲ期”=3，“Ⅳ期”=4)，有無輔助放療(“有”=1，“無”=2)，術(shù)后時(shí)間以原值帶入。結(jié)果顯示，VIF<10，變量間不存在多重共線性，進(jìn)入回歸模型的變量包括腫瘤分期、有無輔助放療、術(shù)后時(shí)間，見表1。

表1 全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI 總分的多元線性回歸分析(n=114)

2.4全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量變化的現(xiàn)況及單因素分析 患者術(shù)前體質(zhì)量為(65.85±9.78)kg，術(shù)前BMI為(22.95±3.10)，門診復(fù)診時(shí)體質(zhì)量為(65.62±9.75)kg，復(fù)診時(shí)BMI為(22.86±2.99)kg?；颊唧w質(zhì)量變化值為-12～12 kg，平均(-0.23±4.46)kg。調(diào)查對(duì)象達(dá)到或超過術(shù)前體質(zhì)量(Δ≥0)的比例為48.2%，體質(zhì)量尚未恢復(fù)至術(shù)前水平(Δ<0)的比例達(dá)51.8%。以患者的一般資料及臨床資料為自變量，體質(zhì)量變化差值(Δ)為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，高血壓(Z=-2.789，P<0.05)、有無輔助放療(-2.529，P<0.05)、術(shù)后時(shí)間(F=12.335，P<0.05)及術(shù)前BMI(F=12.022，P<0.05)對(duì)全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量變化存在顯著性影響。

2.5全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI 得分與體質(zhì)量變化差值的相關(guān)性 見表2。

表2 全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI得分與體質(zhì)量變化差值的相關(guān)性(n=114)

2.6全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量變化的多因素分析結(jié)果 以體質(zhì)量變化差值(Δ)為因變量，將單因素分析中有意義的變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值：MDADI總分、術(shù)后時(shí)間及術(shù)前BMI均以原值帶入，高血壓(“有”=1；“無”=2)。結(jié)果顯示，VIF>10，變量間不存在多重共線性，進(jìn)入回歸模型的變量包括MDADI總分、術(shù)后時(shí)間、術(shù)前BMI和高血壓，見表3。

表3 全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量變化影響因素的多元線性回歸分析(n=114)

3 討論

3.1全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙現(xiàn)況分析 本研究中全喉切除術(shù)后患者M(jìn)DADI總分得分不高，吞咽狀況不容樂觀。張麗娟[10]在其研究中指出，MDADI的最佳臨界值為69分，在評(píng)估和篩查頭頸腫瘤患者的吞咽功能時(shí)具有指導(dǎo)意義。在本研究中仍有22%的患者M(jìn)DADI 得分低于臨界值，這提示臨床工作者應(yīng)及時(shí)做好篩查工作并可為患者提供有效的吞咽康復(fù)措施。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比情感維度，全喉切除患者在整體、功能和生理維度得分更低。在生理維度中，條目得分最低的是“因?yàn)闊o法正常吞咽食物，我得花更長時(shí)間吃飯”。與本研究結(jié)果相似，Maclean等[2]于2008年通過自設(shè)問卷調(diào)查了澳大利亞新南威爾士州全喉切除術(shù)后患者吞咽狀況，最常見的吞咽困難報(bào)告特征包括吞咽時(shí)間增加、需要液體促進(jìn)食團(tuán)下咽和避免攝入某些食物。分析原因有，全喉切除導(dǎo)致喉前上運(yùn)動(dòng)喪失，咽食管處塌陷，咽部推動(dòng)力下降，食團(tuán)下咽阻力增加，因此進(jìn)食時(shí)間相對(duì)增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，放療、腫瘤分期及術(shù)后時(shí)間均是全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙的主要影響因素。術(shù)前和術(shù)后的放療會(huì)導(dǎo)致口干癥和頸部組織的纖維化，口干癥會(huì)導(dǎo)致食團(tuán)轉(zhuǎn)運(yùn)減慢，頸部的纖維化會(huì)影響咽縮肌的功能, 引發(fā)多方面的吞咽障礙[12]。考慮到喉癌晚期患者，其手術(shù)切除范圍大，且常伴有術(shù)后放化療，因此患者的吞咽功能表現(xiàn)更差。多項(xiàng)研究[13-14]指出，喉癌術(shù)后吞咽功能隨著術(shù)后時(shí)間的延長逐漸改善。分析原因可能是，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，咽喉部吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉得以修復(fù)，使得吞咽困難癥狀有所改善。提示臨床人員在全喉切除術(shù)后早期應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者吞咽功能并為其提供有效的吞咽康復(fù)護(hù)理措施，重點(diǎn)關(guān)注喉癌晚期及輔助放療的全喉切除患者，以促進(jìn)患者術(shù)后吞咽功能的轉(zhuǎn)歸。

3.2全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量變化現(xiàn)況分析 本研究發(fā)現(xiàn)，全喉切除患者術(shù)后隨訪時(shí)，仍有大部分患者體質(zhì)量尚未恢復(fù)至術(shù)前水平。與本研究結(jié)果相符，胡紫宜等[15]發(fā)現(xiàn)45.08%的頭頸癌患者住院期間體質(zhì)量出現(xiàn)減輕，同時(shí)指出住院期間體質(zhì)量下降將影響頭頸癌患者術(shù)后社會(huì)功能。一方面，由于喉切除術(shù)后患者咽喉部正常生理結(jié)構(gòu)受損，吞咽功能受到明顯影響，攝取飲食營養(yǎng)受限。其次，癌癥患者自身消耗，機(jī)體免疫力下降，手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，都使得能量消耗增加，從而使?fàn)I養(yǎng)狀況明顯下降[7]。本研究結(jié)果顯示，吞咽困難狀況、術(shù)后時(shí)間、術(shù)前BMI及高血壓是全喉切除術(shù)后患者體質(zhì)量恢復(fù)的主要影響因素。分析原因可能是，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，吞咽功能逐漸改善。同時(shí)，患者適應(yīng)了術(shù)后的進(jìn)食習(xí)慣，使得進(jìn)食量增加，體質(zhì)量較前有所恢復(fù)?；颊咝g(shù)前BMI越高，其體質(zhì)量恢復(fù)情況越差。有研究[16]指出，在頭頸癌患者接受治療后，高BMI患者其體質(zhì)量下降更多。因此，患者的術(shù)前BMI越高，其體質(zhì)量要恢復(fù)到治療前水平越困難。并發(fā)高血壓的全喉切除患者，其體質(zhì)量恢復(fù)情況更差，分析原因，可能與高BMI有關(guān)。有研究[17]指出，BMI值增加，高血壓患病危險(xiǎn)性增大。并發(fā)高血壓的患者通常擁有較高的BMI，因此，其體質(zhì)量恢復(fù)更為困難。目前，有關(guān)全喉切除患者的營養(yǎng)管理研究，多是針對(duì)住院患者進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)管理。然而患者出院后由于缺乏自我營養(yǎng)管理意識(shí)和知識(shí)，導(dǎo)致體質(zhì)量或身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)時(shí)間延長，最終可影響疾病預(yù)后[18]。本研究提示臨床醫(yī)務(wù)工作者，全喉切除術(shù)后患者出院后的營養(yǎng)管理至關(guān)重要，可根據(jù)患者的家庭飲食習(xí)慣提供營養(yǎng)指導(dǎo)，幫助患者制定個(gè)性化飲食方案，做好患者的延續(xù)性營養(yǎng)管理，有利于患者體質(zhì)量和身體營養(yǎng)狀況的盡快恢復(fù)。

3.3全喉切除術(shù)后患者吞咽障礙狀況與其體質(zhì)量變化的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，MDADI 總分與體質(zhì)量變化差值成正相關(guān)，且在整體，情感和生理維度均表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，但功能維度與體質(zhì)量變化差值未見顯著性相關(guān)。MDADI 得分越高，表明患者的吞咽相關(guān)生活質(zhì)量越好，患者的體質(zhì)量恢復(fù)情況也越好。李紅梅等[19]研究也證明，在頭頸部惡性腫瘤放療患者中，吞咽困難狀況與體質(zhì)量變化呈顯著相關(guān)，吞咽困難會(huì)導(dǎo)致患者攝食量減少、體質(zhì)量下降。同時(shí)，有研究[20]指出，喉癌患者術(shù)后焦慮程度與營養(yǎng)狀況及免疫指標(biāo)關(guān)系密切，焦慮程度越高患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫指標(biāo)水平越差。喉切除患者是心理疾病的高發(fā)人群，包括焦慮、抑郁、自尊心降低等[21]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，情感維度得分與體質(zhì)量變化差值成顯著正相關(guān)。分析原因有，MDADI 情感維度相關(guān)條目，主要包括患者因進(jìn)食困難導(dǎo)致自卑或心煩意亂等情緒，從而引起食欲下降和消化功能減退，進(jìn)一步影響患者的進(jìn)食量，導(dǎo)致體質(zhì)量下降。基于此，關(guān)注全喉切除患者的心理情感變化，并給予及時(shí)的心理指導(dǎo)，有助于患者改變心態(tài)，重拾康復(fù)信心，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀況轉(zhuǎn)好。在生理維度方面，由于患者進(jìn)食時(shí)間延長，進(jìn)食哽噎，或不能進(jìn)食某些辛辣重口食物，導(dǎo)致患者食欲下降，從而影響患者的攝食量，進(jìn)一步影響體質(zhì)量恢復(fù)。而在功能維度方面，所涉及的吞咽問題主要與患者的社交飲食相關(guān)，由于患者多數(shù)情況是在家中進(jìn)食，社交飲食相對(duì)較少，因此功能維度得分與體質(zhì)量變化差值并未見顯著性相關(guān)。

綜上所述，全喉切除術(shù)后患者吞咽狀況與與體質(zhì)量恢復(fù)密切相關(guān)。因此，從吞咽康復(fù)入手，改善患者術(shù)后吞咽功能，以期促進(jìn)患者體質(zhì)量盡快恢復(fù)和獲得良好的營養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，關(guān)注全喉切除患者的心理狀態(tài)，有助于全面評(píng)估患者的吞咽及營養(yǎng)狀況。針對(duì)出院后的全喉切除患者，醫(yī)護(hù)人員利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)做好患者的延續(xù)性護(hù)理，給予患者個(gè)性化的吞咽康復(fù)指導(dǎo)及營養(yǎng)指導(dǎo)，以促進(jìn)患者的臨床轉(zhuǎn)歸，將是未來研究的方向和重點(diǎn)。本研究的不足之處在于樣本有限，今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)行探討和驗(yàn)證。

(利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突)