賴麗莉，姜香云，夏麗華，邊葉貝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

乙狀結(jié)腸屬腹膜內(nèi)位器官，結(jié)腸腹膜外穿孔在臨床上較為少見(jiàn)，其早期癥狀無(wú)典型腹膜炎表現(xiàn)，且疾病發(fā)展過(guò)程隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診和漏診，常因延誤治療導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克，甚至危及患者生命，盡早手術(shù)探查可提高該病的治愈率[1]。2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收治1例乙狀結(jié)腸腹膜外穿孔致腰大肌膿腫及腹腔感染患者，經(jīng)急診手術(shù)探查及護(hù)理后患者感染控制，切口愈合，胃腸功能恢復(fù)，生活基本自理，術(shù)后24 d步行出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，61歲，因“左腰腹部疼痛20 d，伴左下肢活動(dòng)受限、無(wú)法直立行走4 d”于2019年11月22日入院。急診腹部增強(qiáng)CT提示：左側(cè)腰大肌膿腫、部分椎體內(nèi)環(huán)形低密度灶、腸梗阻；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109/L、中性粒細(xì)胞83.1%、淋巴細(xì)胞10.0%、超敏C反應(yīng)蛋白64.90 mg/L、紅細(xì)胞沉降率38 mm/h、總蛋白55.0 g/L、白蛋白25.9 g/L；予B超引導(dǎo)下腰大肌膿腫穿刺置管引流，擬“左側(cè)腰大肌膿腫、低蛋白血癥、腸梗阻”平車轉(zhuǎn)入骨科。11月27日全身麻醉下行髂腰肌膿腫切開(kāi)引流術(shù)。患者于術(shù)后42 h突發(fā)全腹壓痛，拒按，腹部捻發(fā)音；測(cè)得血壓89/60 mmHg、心率89次/min、呼吸24次/min、體溫36.9℃，左腰部切口引流管通暢，引出10 ml陳舊血性液體；白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.8×109/L，中性粒細(xì)胞95.5%，淋巴細(xì)胞2.9%，超敏C反應(yīng)蛋白21.58 mg/L，總蛋白56.6 g/L，白蛋白32.3 g/L；引流液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。多學(xué)科會(huì)診考慮左半結(jié)腸穿孔引起腰大肌膿腫及腹腔、皮下感染，感染性休克前期，急診全身麻醉下行剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸粘連并形成內(nèi)瘺，橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸粘連，乙狀結(jié)腸與腹膜、腰大肌粘連，并有破口通向腰大肌，腹膜后有大量糞便，皮下大量積氣，上至乳頭平面，下至大腿中段，陰囊腫脹發(fā)紫，捻發(fā)音明顯；多學(xué)科合作行“腸切除+腸粘連松解+腸造口術(shù)+陰囊切開(kāi)引流術(shù)+皮下氣腫切開(kāi)引流術(shù)”；術(shù)中予右側(cè)肝窩、左側(cè)脾窩、左側(cè)盆腔各置引流管1根，予雙側(cè)腹部、雙側(cè)陰囊各置皮下引流管1根，留置導(dǎo)尿管；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。12月1日轉(zhuǎn)回骨科病房，患者精神軟，寡言，腹部多處切口有滲液，各導(dǎo)管固定妥善，左腹部結(jié)腸造瘺黏膜紅潤(rùn)，未見(jiàn)排氣、排便。予單間隔離，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，對(duì)癥支持治療。12月4日、12月6日兩次引流液培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，解除隔離；12月6日拔除盆腔、陰囊及腹部皮下引流管，縫合皮下切口；12月10日拔除脾窩引流管及導(dǎo)尿管；12月13日全腹CT提示：腸穿孔術(shù)后改變、左下腹見(jiàn)結(jié)腸造瘺口及引流管；12月14日拔除肝窩引流管。12月18日局部麻醉下行左下腹創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。12月19日實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L，中性粒細(xì)胞53.1%，淋巴細(xì)胞30.1%，超敏C反應(yīng)蛋白10.03 mg/L，總蛋白61.6 g/L，白蛋白36.7 g/L。12月24日患者步行出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情

患者入院后護(hù)士進(jìn)行每日系統(tǒng)評(píng)估，側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)，手術(shù)后及病情變化時(shí)再次評(píng)估。患者早期無(wú)典型腹膜炎表現(xiàn)，腰大肌膿腫清除術(shù)后42 h護(hù)士監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓下降、全腹壓痛、腹肌緊張、伴全身大面積皮下捻發(fā)音，報(bào)告醫(yī)生后開(kāi)通兩路靜脈通路、吸氧，保證組織灌注和氧供；感染科會(huì)診調(diào)整抗生素后及時(shí)給藥；期間外出檢查、手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)士醫(yī)生陪同，密切關(guān)注患者病情變化。剖腹探查術(shù)后患者全身多處切口，置7根引流管、1根導(dǎo)尿管，醫(yī)生護(hù)士根據(jù)患者病情及生活自理能力給予相應(yīng)的級(jí)別護(hù)理及護(hù)理方案，護(hù)士主導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與疾病的治療和康復(fù)，主動(dòng)匯報(bào)心身反應(yīng)及不適癥狀，如造瘺排氣排便、切口疼痛及睡眠等，患者及家屬配合；護(hù)士每班檢查各導(dǎo)管，保持有效引流，導(dǎo)管采取高舉平抬、二次固定，翻身、活動(dòng)時(shí)預(yù)防非計(jì)劃拔管，每日評(píng)估是否可拔管，該患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管。

2.2 疼痛管理

疼痛管理一直是骨科加速康復(fù)外科 (ERAS) 中的重要措施，包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口局部鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]?；颊呷朐汉笞o(hù)士宣教準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的重要性，發(fā)放疼痛宣教手冊(cè)，疼痛評(píng)估表貼于病房墻面，教會(huì)患者正確匯報(bào)疼痛分值?；颊呷朐簳r(shí)穿刺引流+塞來(lái)昔布200 mg每天2次口服后疼痛緩解，疼痛評(píng)分為0～1分；突發(fā)急性腹膜炎時(shí)疼痛評(píng)分為6分，予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射后15 min疼痛緩解，評(píng)分3分；剖腹探查術(shù)后全身多處切口，予丁丙諾啡透皮貼5 mg貼于左胸前，同時(shí)每次換藥調(diào)整在氟比洛芬酯注射液靜脈推注20 min后進(jìn)行，4名醫(yī)生同時(shí)處理切口，縮短換藥時(shí)間，動(dòng)作輕柔，指導(dǎo)患者采用深呼吸、看視頻、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散及減輕疼痛不適感?；颊吒共拷o予多頭腹帶保護(hù)切口，雙下肢予軟枕抬高，保持雙髖屈曲位，減少腹肌肌張力；翻身、咳嗽及打噴嚏時(shí)協(xié)助用手按壓切口；起床活動(dòng)時(shí)護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行，先側(cè)翻身，手肘支撐床面，減輕腹部肌肉的牽拉導(dǎo)致切口疼痛。住院期間患者能準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，能很好地配合治療及康復(fù)鍛煉。

2.3 心理護(hù)理

患者入院后表現(xiàn)為少言寡語(yǔ)、情緒低落。經(jīng)歷多次手術(shù)，腸穿孔合并感染性休克時(shí)，患者及家屬的焦慮感明顯；腸造口導(dǎo)致自我形象改變，給患者帶來(lái)很大痛苦，影響生活質(zhì)量。由于積氣延至陰囊，術(shù)后隱私部位置引流管，患者出現(xiàn)抵觸情緒和羞愧心理，對(duì)治療信心下降。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與家屬、患者溝通，耐心傾聽(tīng)，了解其對(duì)疾病、手術(shù)效果及后期恢復(fù)的真實(shí)想法，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受及需求，并向患者及家屬宣教樹(shù)立信心的重要性及方式。通過(guò)談話幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病及轉(zhuǎn)歸過(guò)程；尊重患者個(gè)人習(xí)慣，保護(hù)患者隱私，醫(yī)護(hù)操作時(shí)予床簾保護(hù)；家屬陪護(hù)，給予耐心安撫和疏導(dǎo)；及時(shí)肯定患者進(jìn)步的表現(xiàn)，給予其戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者在個(gè)性化的心理護(hù)理下恢復(fù)信心，積極配合治療護(hù)理。

2.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸功能管理

患者因感染、手術(shù)導(dǎo)致低白蛋白血癥，低白蛋白血癥是結(jié)腸術(shù)后發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。研究表明，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持較高的蛋白質(zhì)水平，可明顯降低感染及并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。患者腸切除+造瘺術(shù)后，早期不宜進(jìn)食；從ICU轉(zhuǎn)入病房后護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估患者，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)及方案。第一階段腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者造口未見(jiàn)排氣排便，禁食，予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者嚼口香糖、翻身等措施促進(jìn)腸蠕動(dòng)，患者于術(shù)后18 h排氣；第二階段腸外+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，排氣后靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，從流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)，患者于造口術(shù)后第4天正常排氣排便；第三階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者于術(shù)后第5天開(kāi)始全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)其少量多餐清淡飲食，在ERAS理念下給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，有效地為患者提供基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)?；颊叱鲈呵暗偷鞍籽Y改善，體質(zhì)量較入院時(shí)增加2 kg，預(yù)后及臨床結(jié)局良好。

2.5 感染防控

患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，住院期間出現(xiàn)感染性休克前期的表現(xiàn)，并且引流液培養(yǎng)出多重耐藥菌，而患者第2次手術(shù)后全身多處切口滲液明顯，感染防控及護(hù)理任務(wù)艱巨。患者入科后即予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，之后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素；護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用頻次及時(shí)間，確保有效的血藥濃度，及時(shí)解除休克以縮短救治時(shí)間。接獲醫(yī)院感染科報(bào)告耐藥菌結(jié)果的第一時(shí)間，感染控制護(hù)士使用釘釘讓全體人員知曉，做好護(hù)工、家屬的宣教及指導(dǎo)，加強(qiáng)全員手衛(wèi)生。患者單間接觸隔離，同時(shí)按照隔離制度及查檢表落實(shí)每一項(xiàng)措施，重視環(huán)境和物表的消毒，儀器設(shè)備的清潔與消毒時(shí)注意細(xì)節(jié)，做到及時(shí)無(wú)遺漏[5]。術(shù)后充分行腹腔及腹膜后引流，切口滲出及時(shí)報(bào)告醫(yī)生換藥，留取的標(biāo)本及時(shí)送檢。兩次間隔24 h的標(biāo)本均顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后第7天解除隔離，患者切口及造口愈合良好，科室未發(fā)生感染傳播。

2.6 功能鍛煉

功能鍛煉包括心肺耐力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。護(hù)士從呼吸功能、咳嗽能力、活動(dòng)能力及方式等方面評(píng)估患者的功能，結(jié)合病情設(shè)定每日的鍛煉目標(biāo)。為了促進(jìn)肺部擴(kuò)張，協(xié)助患者取半坐臥位、坐臥位逐步過(guò)渡到床邊站立，利用深呼吸功能訓(xùn)練器行呼吸肌耐力訓(xùn)練，3次/d，15 min/次，訓(xùn)練結(jié)束配合有效的咳嗽咳痰促進(jìn)肺復(fù)張。鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，通過(guò)宣傳手冊(cè)、小視頻及護(hù)士示范等多途徑指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以維持肢體關(guān)節(jié)肌肉的正常功能。為了促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連，術(shù)后第3天在家屬、醫(yī)護(hù)協(xié)助下患者帶管下床活動(dòng)15 min，后期根據(jù)患者的體力調(diào)整活動(dòng)方案?；颊叱鲈呵澳塥?dú)立行走20 min，期間未發(fā)生跌倒、非計(jì)劃拔管等不良事件。

3 小結(jié)

乙狀結(jié)腸腹膜外穿孔病情隱匿、發(fā)展迅速，給護(hù)理及治療帶來(lái)了較大的難度。本病例采用多學(xué)科協(xié)助的模式，根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定個(gè)體化的護(hù)理方案，包括密切的病情觀察，術(shù)后充分引流，合理有效控制感染，重視疼痛及心理護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及胃腸功能管理，制定個(gè)體化的功能鍛煉，重塑自理能力。經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情平穩(wěn)步行出院。