重型老年新型冠狀病毒肺炎患者行雙肺移植術(shù)的圍術(shù)期護理

高春華，林 燕，陸王萍，彭 玲，黃曉玲，趙雪紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

自2019年12月以來，全球多地出現(xiàn)一種人際傳播性較強的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)，據(jù)中國疾控中心發(fā)布的報告顯示，確診案例中病死率約為2.3%，而危重型及老年人病死率則更高[1-3]。世界衛(wèi)生組織建議當(dāng)COVID-19患者出現(xiàn)難治性低氧血癥時使用體外膜肺氧合(ECMO)支持治療[4]。但危重型患者病情進展迅速，部分患者即使采用ECMO治療后，肺部情況仍繼續(xù)惡化，致使雙肺彌漫性實變、不張，進而喪失通氣、換氣功能，無法撤離ECMO支持，因此對肺進行移植成為此類患者唯一有效的終極治療手段。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為浙江省集中收治COVID-19患者的定點醫(yī)院，2020年2月收治1例老年重型COVID-19患者，雙肺彌漫性實變，完全依賴ECMO治療，在病毒核酸檢測多次轉(zhuǎn)陰后，于3月1日在ECMO輔助下行雙肺移植術(shù)，術(shù)后經(jīng)治療與護理，成功撤除ECMO支持，行肺康復(fù)鍛煉。現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，女，66歲，體質(zhì)量80 kg，身高160 cm，BMI 31.25。因“咳嗽13 d，發(fā)熱3 d，氣促2 d”，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，肺部CT示兩肺感染性病變，為進一步治療于2020年2月2日轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科。予抗病毒、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等治療后，肺部病變?nèi)杂羞M展，遂轉(zhuǎn)入ICU。入科時經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)，吸入氧濃度(FiO2)85%，指氧飽和度(SpO2)91%，血氣分析結(jié)果氧分壓(PO2)66.5 mmHg。入科7 h后因患者氧合繼續(xù)下降，氧合指數(shù)56.6 mmHg，行氣管插管術(shù)，呼吸機機械通氣。2月15日患者氧合仍無法維持，多學(xué)科聯(lián)合會診后行左頸內(nèi)靜脈-右股靜脈(V-V)模式 ECMO支持治療，流量4 L/min，F(xiàn)iO2100%。2月22日，患者尿量減少，予ECMO聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。截至2月22日，患者痰標(biāo)本及肺泡灌洗新型冠新病毒核酸檢測均陰性。多學(xué)科查房后據(jù)患者具體情況建議在家屬知情同意下且倫理審核通過后行雙肺移植手術(shù)。3月1日，患者在ECMO輔助下行雙肺移植術(shù)，術(shù)后改右股靜脈-左股動脈(V-A)模式ECMO轉(zhuǎn)回ICU。機械通氣為壓力控制(PC)模式，壓力22 cmH2O，呼吸頻率14～22次/min，F(xiàn)iO240%，監(jiān)測潮氣量5.5～6.5 ml/kg。ECMO輔助血流量4 L/min，轉(zhuǎn)速4 050轉(zhuǎn)/min?？古女惙桨笧樗四?0 mg/d，注射用甲波尼龍琥珀酸鈉40 mg/d。術(shù)后34 h床邊可視支氣管鏡下見雙肺大量黃色滲出液，CT提示兩肺彌漫性滲出，故行ECMO聯(lián)合CRRT下俯臥位通氣治療每日至少16 h，注射用甲波尼龍琥珀酸鈉500 mg沖擊治療連續(xù)3 d。術(shù)后第5天血流動力學(xué)、氧合穩(wěn)定，撤除ECMO支持。截至3月20日，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，心率105次/min，呼吸19次/min，血壓147/65 mmHg，氧合指數(shù)257 mmHg，之后予積極肺康復(fù)鍛煉。

2 護理

2.1 成立肺移植護理團隊

成立7人肺移植護理團隊，成員要求ICU工作年限大于3年，擁有肺移植護理經(jīng)驗。任命其中1人為護理組長，統(tǒng)籌任務(wù)分工并負(fù)責(zé)護理質(zhì)量查檢，每天參與多學(xué)科聯(lián)合會診查房，提出目前存在的護理問題，討論當(dāng)天護理目標(biāo)，協(xié)助床邊護士制定當(dāng)天護理計劃，并督促指導(dǎo)落實護理措施，協(xié)助解決護理難點。為提高工作熟悉度，相對固定1名保潔員和2名護理員，由床邊護士督促其嚴(yán)格遵循保護性隔離、呼吸道隔離及接觸隔離醫(yī)院感染防控措施。建立護理團隊線上通訊組群，動態(tài)反饋患者病情、診療計劃及護理要點、難點和注意事項等，班班交接實現(xiàn)無縫護理。

2.2 器官支持治療期的安全管理

2.2.1ECMO支持下的安全轉(zhuǎn)運

為了解術(shù)后患者的肺部情況，術(shù)后34 h查房后決定行ECMO支持下外出復(fù)查CT。盡管患者術(shù)前、術(shù)后ECMO氧濃度100%支持下SpO2僅86%～90%，轉(zhuǎn)運風(fēng)險極大。但研究顯示ECMO轉(zhuǎn)運在經(jīng)驗豐富人員執(zhí)行嚴(yán)格轉(zhuǎn)運方案下被證明是安全的[5]。該患者在常規(guī)轉(zhuǎn)運基礎(chǔ)上增加了最佳轉(zhuǎn)運路線、最佳轉(zhuǎn)運工具、固定轉(zhuǎn)運人員、確定轉(zhuǎn)運物品放置位置等內(nèi)容。責(zé)任護士獲知轉(zhuǎn)運信息后通知ECMO轉(zhuǎn)運團隊和接收科室。待ECMO護士到達(dá)時，責(zé)任護士、ECMO護士雙人參照《ECMO轉(zhuǎn)運核查單》逐項查檢。主管醫(yī)生電話確認(rèn)轉(zhuǎn)運路徑中各電梯處于待命狀態(tài)。查檢后集中轉(zhuǎn)運人員，進行職責(zé)確認(rèn)。ECMO護士負(fù)責(zé)途中ECMO運轉(zhuǎn)與管道安全；責(zé)任護士監(jiān)護并記錄生命體征，維持靜脈通路通暢，安全給藥；呼吸治療師負(fù)責(zé)人工氣道管理，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和處理病情變化。所有轉(zhuǎn)運人員均行三級防護，患者在隔離ICU治療期間未發(fā)生因轉(zhuǎn)運導(dǎo)致ECMO中斷支持的安全事件。

2.2.2ECMO聯(lián)合CRRT行俯臥位通氣

ECMO聯(lián)合CRRT治療能有效管理患者容量狀態(tài)，改善低氧和肺水腫。俯臥位通氣通過體位改變，增加背部肺組織通氣，改善通氣/血流比。該患者手術(shù)切口橫跨整個胸部，左右兩根胸腔引流管，且體型肥胖，再者又因需嚴(yán)格隔離管理，增加了俯臥位通氣實施難度?；颊咝g(shù)后采用V-A模式ECMO支持，左股動脈反向留置8F動脈鞘管行下肢灌注。為保障過程安全，實施前遵醫(yī)囑深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，維持重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)≤2分，鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)-4～-5分；俯臥位前先停CRRT，俯臥位完成后再上機；使用醫(yī)院隔離ICU制定的《新冠患者俯臥位通氣作業(yè)查檢單》在操作過程中逐項快速查檢，1人負(fù)責(zé)管理人工氣道，1人負(fù)責(zé)ECMO管路運行，4人協(xié)助體位翻轉(zhuǎn)。翻身前檢查管道各接口，確保人工氣道連接緊密并預(yù)估足夠長度翻轉(zhuǎn)，防止脫管導(dǎo)致氣體噴濺。翻身后將唾液浸濕的棉墊取出后快速置于雙層垃圾袋并予鵝頸法封口，袋口噴灑含有效氯2 500 mg/L消毒液。回抽、沖洗灌注管確保通暢，觀察雙下肢皮膚溫度及顏色。每2～3 h對患者行肢體關(guān)節(jié)被動活動，感覺下肢僵硬度，尤其ECMO導(dǎo)管動脈側(cè)肢體，有異常者，及時報告醫(yī)生及ECMO團隊。俯臥位期間，關(guān)注人工氣道延長管放置位置，防止冷凝水影響通氣和誤吸。患者術(shù)后ECMO運行110 h，行俯臥位通氣2次，合計39 h，俯臥位通氣過程中無導(dǎo)管滑脫、移位、導(dǎo)管穿刺處出血、皮膚破損等意外事件發(fā)生。

2.2.3胃腸功能維護及營養(yǎng)支持

肺移植患者營養(yǎng)不良致低免疫力，肌肉和呼吸功能減弱，會增加感染風(fēng)險和病死率[6]。專家推薦COVID-19患者盡早實施補充性腸外營養(yǎng)(SPN)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)[7]。因消化道是除肺外最先受新型冠狀病毒損害的部位之一，再加上抗病毒、激素等藥物的使用以及術(shù)前大劑量、長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，給營養(yǎng)支持帶來挑戰(zhàn)。在營養(yǎng)支持過程中，除關(guān)注患者有無嘔吐、腹瀉、胃潴留等EN不耐受等表現(xiàn)，也應(yīng)關(guān)注是否便秘。本例患者入科當(dāng)天留置鼻胃管，每4 h胃潴留持續(xù)>200 ml，第6天留置鼻腸管，后逐漸增加EN量，減少SPN；術(shù)前便秘7 d，使用緩瀉劑、灌腸無效，直腸指檢后發(fā)現(xiàn)糞塊嵌頓，人工摳出干硬糞塊約1 000 g，之后患者排稀便或糊便500～1 000 g/d，圍術(shù)期無腹脹、腹痛、惡心等并發(fā)癥，按計劃實施營養(yǎng)支持治療。

2.3 并發(fā)癥觀察

肺是與外界相通的唯一實體器官，術(shù)后并發(fā)癥較多，包括心血管問題、吻合口問題、移植物排異反應(yīng)、原發(fā)性移植肺功能喪失、膈神經(jīng)損傷、胸腔并發(fā)癥、靜脈血栓栓塞癥、移植后惡性腫瘤及原發(fā)疾病復(fù)發(fā)等[8]。其中原發(fā)性移植物功能喪失是移植術(shù)后30 d內(nèi)死亡的主要原因，占比達(dá)25%，其特點是X線攝片顯示移植肺彌漫性陰影[9]。肺移植術(shù)后第1年患者發(fā)生急性排異反應(yīng)占40%，病死率占4%，大部分患者沒有癥狀，偶可見低熱、呼吸急促、咳嗽等常見癥狀，可通過支氣管活檢(TBB)進行監(jiān)測診斷[10]。由于肺移植術(shù)后激素和免疫抑制劑共同使用，氣道吻合口瘺歷來是最容易發(fā)生肺移植手術(shù)并發(fā)癥的位置，有報道發(fā)病率高達(dá)33%[11]，可通過支氣管鏡直視下診斷。護理要點包括早期嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、生命體征及呼吸功能，嚴(yán)格限制液體入量，盡量保證早期液體負(fù)平衡，加強氣道管理，精準(zhǔn)給藥預(yù)防急性排異反應(yīng)，積極配合床邊X線攝片及支氣管鏡檢查等。對該患者行支氣管鏡檢查時，嚴(yán)格要求在三級防護的基礎(chǔ)上佩戴正壓頭套。操作過程中配合醫(yī)生加強監(jiān)護，每次支氣管鏡吸痰時評估和記錄痰液顏色、性狀、量和黏滯度，便于及時調(diào)整臨床決策。加強呼吸監(jiān)護，合理設(shè)置報警范圍，關(guān)注患者主訴、SpO2、機械通氣潮氣量、呼吸頻率、痰液顏色及性狀，以及輔助呼吸肌做功等情況，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。該患者術(shù)后34 h氧合指數(shù)逐漸下降，床邊可視支氣管鏡可見雙肺大量黃色滲出液，同時緊急CT顯示兩肺彌漫性滲出，考慮急性排異反應(yīng)或原發(fā)性移植物功能喪失，為明確診斷行鏡下活檢，予注射用甲波尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注 3 d，同時行ECMO聯(lián)合俯臥位通氣支持。術(shù)后48 h再次復(fù)查支氣管鏡，顯示吻合口通暢，滲出物明顯減少，予術(shù)后第5天成功撤離ECMO。

2.4 肺康復(fù)護理

肺康復(fù)是肺移植患者術(shù)后恢復(fù)功能的必要干預(yù)措施，關(guān)系到移植效果及長期的生存質(zhì)量，重癥肺移植患者需盡早功能鍛煉[12]。腹型肥胖患者膈肌上移，胸廓活動受限，呼吸阻力增加，肺容量、肺內(nèi)氣血交換功能、氣道順應(yīng)性均下降，肺不張風(fēng)險顯著升高[13]。本例患者BMI 31.25，屬于肥胖型，采用個案管理，成立由ICU、呼吸治療科、肺移植科、康復(fù)科組成的多學(xué)科團隊，負(fù)責(zé)肺康復(fù)計劃的制定、實施、效果評價，以患者無疲勞感為宜。運用移位機、軀干固定椅協(xié)助患者床上、床下活動，同時指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，康復(fù)期間不中斷監(jiān)護。術(shù)后第1天起，行四肢小關(guān)節(jié)被動運動20 min/次，每日2次，主要鍛煉患者指、腕、肘、踝、膝等關(guān)節(jié)，動作包括伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)等。術(shù)后第6天起，患者清醒配合，床頭搖高60°坐起，增加大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練；指導(dǎo)患者深呼吸、腹式呼吸和咳嗽，每次5 min，3次/d。第10天起指導(dǎo)床上踩單車訓(xùn)練。第15天起行床邊膈肌肌電刺激訓(xùn)練。第16天起行呼吸功能訓(xùn)練儀鍛煉肺功能。本例患者清醒后上肢肌力2級，下肢肌力0級，截至3月20日，該患者已能床邊輪椅坐起30～60 min，2次/d，上肢肌力恢復(fù)至5級，下肢肌力恢復(fù)至3級。

3 小結(jié)

對老年肥胖重型COVID-19患者行緊急雙肺移植手術(shù)是該疾病一種全新的治療手段和策略。圍術(shù)期多學(xué)科團隊全周期參與為患者創(chuàng)造較為優(yōu)質(zhì)的移植條件；術(shù)后做好器官支持治療期ECMO支持下的安全轉(zhuǎn)運、俯臥位通氣及營養(yǎng)支持等安全管理，密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，做好肺康復(fù)護理，是患者成功救治的關(guān)鍵。