葉衛(wèi)國，楊湘英，金建芬，顧俊杰，朱明麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動(dòng)脈阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血急劇減少甚至中斷，導(dǎo)致心肌因嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)大量壞死，繼而出現(xiàn)心臟泵血功能障礙，心肌收縮能力降低，有效心排血量顯著下降，最終導(dǎo)致心源性休克甚至心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneuos coronary infarction，PCI)，開通罪犯血管血流、重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，是AMI治療的重要措施[2-3]。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心源性休克、甚至心搏驟停，常規(guī)的正性肌力藥與血管活性藥物不能維持患者有效循環(huán)時(shí)，PCI前或PCI后，根據(jù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助治療可改善AMI并發(fā)難治性心源性休克患者的預(yù)后[4]。2018年1月至2020年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院多學(xué)科(重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、急診科)應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)聯(lián)合PCI及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)術(shù)治療AMI伴難治性心源性休克的13例患者，經(jīng)整體治療與護(hù)理，8例病情好轉(zhuǎn)出院，效果滿意，現(xiàn)將急救和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例；年齡40～79歲，平均(56.2±9.7)歲。所有患者臨床診斷符合2015 AMI診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，冠狀動(dòng)脈造影示：以前降支為主要罪犯血管5例，以回旋支為主要罪犯血管3例，前降支合并回旋支閉塞2例，左主干嚴(yán)重閉塞2例，右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞1例。同時(shí)伴嚴(yán)重的難治性心源性休克，符合實(shí)施ECMO治療的指征[6]。

1.2 治療方法

13例入院后均行氣管插管機(jī)械通氣，6例合并惡性心律失常，4例出現(xiàn)心搏驟停，給予冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療同時(shí)，啟動(dòng)機(jī)械循環(huán)輔助(ECMO聯(lián)合IABP)治療，并相應(yīng)給予電復(fù)律及心肺復(fù)蘇治療。10例采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)靜脈置管，3例采用股動(dòng)脈、靜脈切開直視下置管，行靜-動(dòng)脈ECMO治療，ECMO運(yùn)行時(shí)間為78～282 h，平均(192.6±24.3)h；4例心搏驟停者心肺復(fù)蘇時(shí)間8～36 min，平均(26.0±5.0)min，給予積極腦保護(hù)；ECMO輔助期間全程行肝素全身抗凝，每2 h測定活化凝血時(shí)間(ACT)，維持ACT至180～200 s；每4 h 監(jiān)測動(dòng)靜脈血?dú)?，? h監(jiān)測血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、肝腎功能、凝血功能等；每日行心臟超聲測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，每日行18導(dǎo)聯(lián)心電圖追蹤心電圖演變；11例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；同時(shí)積極抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。治療期間積極預(yù)防與處理各類并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果

經(jīng)過PCI聯(lián)合機(jī)械循環(huán)輔助治療護(hù)理，8例患者心功能恢復(fù)正常，心肌酶譜、肌鈣蛋白I、LVEF、平均動(dòng)脈壓(MAP)較入院時(shí)均明顯好轉(zhuǎn)，成功撤離ECMO和IABP，未發(fā)現(xiàn)腦功能異常，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU，4例因心功能無法逆轉(zhuǎn)死亡，1例心肺復(fù)蘇后因腦功能無法恢復(fù)家屬自動(dòng)要求出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 PCI和ECMO的護(hù)理配合

2.1.1治療前準(zhǔn)備

13例患者均因“胸痛”由120經(jīng)綠色通道入院，入院前已基本在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或120救護(hù)車上完成心電圖等常規(guī)檢查，初步診斷AMI。入院后團(tuán)隊(duì)分工合作，治療護(hù)理同步實(shí)施：嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，處理各類心律失常及糾正心源性休克；完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜、凝血功能等檢測；完善心臟超聲，排除主動(dòng)脈夾層等癥；通知導(dǎo)管室做好急診PCI準(zhǔn)備。明確診斷后，立即予負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片鼻飼行雙抗治療，并護(hù)送患者至導(dǎo)管室。

2.1.2治療中配合

治療過程心內(nèi)科介入團(tuán)隊(duì)、重癥醫(yī)學(xué)ECMO團(tuán)隊(duì)分工合作。PCI前是否需要實(shí)施ECMO主要由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者病情及血流動(dòng)力學(xué)決定。本組4例PCI前先建立ECMO治療：2例入院時(shí)即發(fā)生心搏驟停，予先行體外心肺復(fù)蘇；2例合并室性心動(dòng)過速循環(huán)極度不穩(wěn)定而先行ECMO治療。9例先行PCI，術(shù)后因持續(xù)加重的心源性休克藥物不能改善，而行ECMO聯(lián)合IABP治療，其中7例PCI后因難治性心源性休克即刻在導(dǎo)管室實(shí)施ECMO，2例PCI后12 h 在ICU病房建立ECMO。手術(shù)過程分工合作，聽從指揮，嚴(yán)密觀察患者心律、心率、血壓變化，及時(shí)識(shí)別、處理各類心律失常，尤其需警惕心室電風(fēng)暴(VES)的發(fā)生[7]。1例在行PCI過程中發(fā)生心室顫動(dòng)，護(hù)士遵醫(yī)囑及時(shí)予雙向波能量200 J非同步電除顫1次恢復(fù)自主心律；3例PCI開通血管后，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，間斷合并短暫無脈性室性心動(dòng)過速，考慮再灌注引發(fā)的VES現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予電復(fù)律治療，同時(shí)予艾司洛爾、胺碘酮聯(lián)合利多卡因微量泵持續(xù)泵入對(duì)癥處理。啟動(dòng)ECMO程序，器械護(hù)士與預(yù)充護(hù)士立即行ECMO管道預(yù)充與配合置管，置管完成后與預(yù)充好的管路規(guī)范連接行靜-動(dòng)脈ECMO治療，保證患者臟器灌注。

2.2 病情監(jiān)測與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理

PCI及ECMO治療結(jié)束后，安置患者于ICU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，專人管理，嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)及病情變化。13例患者發(fā)病時(shí)均存在低血壓及低灌注情況，每小時(shí)評(píng)估意識(shí)及瞳孔情況，關(guān)注腦氧供、腦氧耗及腦功能恢復(fù)。4例心肺復(fù)蘇后昏迷患者予丙戊酸鈉抗癲癇，甘露醇脫水防腦水腫，冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，并行持續(xù)腦電監(jiān)測，24 h后2例意識(shí)為嗜睡狀態(tài)，2例意識(shí)一直未恢復(fù)。清醒患者根據(jù)《中國ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2018)》[8]使用枸櫞酸芬太尼及咪達(dá)唑侖，對(duì)患者實(shí)行程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，以減輕患者對(duì)病情的恐懼焦慮以及患者全身的疼痛及不適感。同時(shí)結(jié)合使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測，控制BIS值在60～80，根據(jù)BIS值調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑用量，最終維持鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RASS)評(píng)分白天0～-1分，夜間-2～-3分，維持行為疼痛量表(BPS)評(píng)分≤3分?；颊咴谥委熎陂g未發(fā)生因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當(dāng)引起的低血壓及極度躁動(dòng)狀況。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)管理

AMI心源性休克患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，頻發(fā)惡性心律失常、心輸出量低、MAP下降而不能滿足組織器官的灌注，機(jī)體出現(xiàn)意識(shí)改變、全身濕冷、尿量減少、血乳酸增高等低灌注表現(xiàn)。建立靜-動(dòng)脈ECMO可以提供組織器官充足的血供和氧供，但不恰當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置容易使ECMO提供的逆向平流血流超過AMI受損心臟自身泵出的前向搏動(dòng)血流，增加心臟后負(fù)荷，使患者出現(xiàn)“左心卸載不足”[9-10]，表現(xiàn)為左室擴(kuò)張，左室舒張末期壓力和室壁應(yīng)力上升，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足和增加心肌耗氧。ECMO建立后嚴(yán)密監(jiān)測各參數(shù)，每小時(shí)記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。給予留置橈動(dòng)脈置管，嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈壓波形、MAP及脈壓差數(shù)值，通過調(diào)整ECMO轉(zhuǎn)速，維持ECMO流量早期在3.5～4.5 L/min，輔助使用小劑量正性肌力藥物及血管活性藥物，控制MAP在55～65 mmHg。每天行心臟超聲，監(jiān)測LVEF、左室流出道速度時(shí)間積分及左心大小，評(píng)估左心收縮功能，指導(dǎo)血流動(dòng)力管理。本組8例患者ECMO上機(jī)后脈壓差<10 mmHg甚至出現(xiàn)平流灌注，為降低患者左心后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈灌注，同時(shí)將患者平流灌注血流變?yōu)椴珓?dòng)血流，予聯(lián)合IABP治療。4例留置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，通過監(jiān)測心輸出量及肺動(dòng)脈嵌壓來調(diào)整ECMO流量管理。13例經(jīng)過整體治療和護(hù)理，10例血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，成功撤離ECMO及IABP治療，2例心肺復(fù)蘇患者ECMO支持下心功能未恢復(fù)死亡，1例腦功能未恢復(fù)患者ECMO撤離前自動(dòng)出院；2例ECMO撤離后48 h再次出現(xiàn)心功能惡化，家屬放棄治療死亡，8例好轉(zhuǎn)出院，其中3例復(fù)查心臟超聲有輕度的左心室擴(kuò)大情況。

2.4 液體容量管理

AMI患者液體管理嚴(yán)格，稍過量的液體攝入即會(huì)導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，誘發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定。ECMO治療階段，液體短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血液循環(huán)，極易導(dǎo)致患者發(fā)生肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征。前24 h適當(dāng)保持容量負(fù)平衡，以后出入量根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整。常規(guī)行心臟超聲檢查，測定下腔靜脈內(nèi)徑和變異度，指導(dǎo)容量管理[11]。記錄1 h尿量、24 h出入量，制定合理補(bǔ)液計(jì)劃，根據(jù)醫(yī)囑采用輸液泵控制輸液速率，實(shí)行精細(xì)化液體管理，防止短時(shí)間內(nèi)過多液體的進(jìn)入導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。本組10例早期出現(xiàn)急性腎損傷，聯(lián)合CRRT行精細(xì)化液體管理，7例腎功能恢復(fù)；2例患者在撤除ECMO及呼吸機(jī)當(dāng)晚，因一過性回心血量增加而未嚴(yán)格限制液體輸入后引發(fā)心力衰竭，患者出現(xiàn)胸悶伴輕度氧飽和度下降情況，予利尿處理及使用無創(chuàng)機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)；1例患者夜間出現(xiàn)ECMO引血端低壓報(bào)警，引血不暢，發(fā)現(xiàn)患者自主尿量增多而未及時(shí)調(diào)整CRRT超濾率，導(dǎo)致低血容量，予補(bǔ)充琥珀酰明膠液500 ml后好轉(zhuǎn)。

2.5 抗凝管理與下肢缺血觀察

患者行PCI后，常規(guī)予以鼻飼阿司匹林和替格瑞洛行雙抗治療，ECMO運(yùn)行期間全身肝素抗凝。每2 h行ACT監(jiān)測，無出血情況維持ACT在180～200 s，有置管處等部位活動(dòng)性出血控制ACT在150～160 s，此外常規(guī)檢測凝血功能、血常規(guī)等指標(biāo)。ECMO下機(jī)后次日開始予低分子肝素皮下注射，防止靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。除做好出血的預(yù)防與處理，也要防止血栓形成，早期識(shí)別下肢動(dòng)靜脈血栓與膜肺處血栓形成。治療期間9例出現(xiàn)ECMO置管處出血，予加強(qiáng)換藥及重新固定置管口等處理后好轉(zhuǎn)；2例消化道出血，予鼻飼去甲腎上腺素稀釋液后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生顱內(nèi)出血。1例患者ECMO下機(jī)第2天主訴左側(cè)肢體麻木感，行下肢動(dòng)靜脈CT血管造影示：左側(cè)髂股動(dòng)脈閉塞，予行左側(cè)股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)后輔以維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。因ECMO的逆向血流，極易導(dǎo)致患者ECMO動(dòng)脈端肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)低灌注情況，本組4例ECMO建立后常規(guī)留置ECMO遠(yuǎn)端灌注管，未發(fā)生遠(yuǎn)端缺血情況。3例ECMO運(yùn)行期間，護(hù)士發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈端下肢出現(xiàn)發(fā)冷、皮膚溫度低、末梢出現(xiàn)花斑等癥狀，報(bào)告醫(yī)生后予留置股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管，2例改善，1例留置遠(yuǎn)端灌注管后患者出現(xiàn)足部末端腫脹、水皰等情況，考慮再灌注損傷，ECMO下機(jī)后足部循環(huán)無好轉(zhuǎn)，經(jīng)多學(xué)科討論之后擇期行左足截肢手術(shù)。

3 小結(jié)

AMI患者合并難治性心源性休克，甚至發(fā)生VES、心室顫動(dòng)、心搏驟停等并發(fā)癥，傳統(tǒng)藥物使用無效時(shí)，可建立ECMO穩(wěn)定患者循環(huán)。AMI行PCI聯(lián)合機(jī)械循環(huán)輔助治療患者的急救護(hù)理重點(diǎn)為：做好PCI與ECMO手術(shù)時(shí)的急救護(hù)理配合，嚴(yán)密監(jiān)測患者病情，做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)行精細(xì)化液體容量管理，做好抗凝管理及下肢缺血觀察，提高救治成功率。