骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)學(xué)齡前期神經(jīng)源性膀胱患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響

張志遠(yuǎn) 鐘 量 鄒翔宇 趙海騰 孫 杰

骶神經(jīng)調(diào)控(sacral neuromodulation，SNM)作為泌尿系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域的高端技術(shù)，已被廣泛用于治療成人神經(jīng)源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD)。近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于兒童神經(jīng)源性膀胱(pediatric neurogenic bladder，PNB)也有較為理想的療效。由于學(xué)齡前期(3～7歲)PNB患者的認(rèn)知及行為能力尚未發(fā)育完全，因此對(duì)這一人群PNB的評(píng)估及治療難度更大。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)研究報(bào)道骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于學(xué)齡前期兒童神經(jīng)源性膀胱患者的治療效果。本研究回顧性分析上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科近年來(lái)接受骶神經(jīng)調(diào)控患者的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、一般資料

自2017年1月至2021年8月，上海兒童醫(yī)學(xué)中心共有8例神經(jīng)源性膀胱患者接受骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)，其中女7例，男1例。接受手術(shù)時(shí)患者年齡3～7歲，平均年齡5.44歲。

二、病因、臨床表現(xiàn)及保守治療情況

8例均有神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史，其中5例為先天性脊膜膨出手術(shù)，2例為骶尾部腫瘤手術(shù)，1例為椎管內(nèi)脂肪瘤手術(shù)。8例均表現(xiàn)為排尿困難，尿潴留。 8例中僅有1例使用清潔間歇導(dǎo)尿排空膀胱，另有4例使用Credé手法按壓排尿，3例不進(jìn)行輔助排尿。4例存在3次以上發(fā)熱性尿路感染史。保守治療情況：8例均口服抗膽堿能藥物3個(gè)月以上，其中4例無(wú)法耐受藥物副作用，3例療效不佳。詳見(jiàn)表1。

表1 所有患者臨床資料及骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)前與術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)Table 1 Clinical data and urodynamic parameters before and after primary lead implantation病例編號(hào)性別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術(shù)史排尿方式1女7.00 11316.80 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿2女6.17 12021.80 椎管內(nèi)脂肪瘤手術(shù)清潔間歇導(dǎo)尿3女6.75 10818.60 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿4女4.83 11018.50 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿5女3.00 9614.85 脊膜膨出手術(shù)無(wú)6女6.25 11519.20 脊膜膨出手術(shù)無(wú)7女5.83 11423.00 骶尾部腫瘤手術(shù) credé手法排尿8男3.67 10619.00 骶尾部腫瘤手術(shù)無(wú)病例編號(hào)術(shù)前膀胱容量(mL)術(shù)后膀胱容量(mL)術(shù)前DLPP(cmH2O)術(shù)后DLPP(cmH2O)術(shù)前膀胱順應(yīng)性(mL/cmH2O)術(shù)后膀胱順應(yīng)性(mL/cmH2O)192157--2.30 3.93 2200210151613.33 13.13 313017424235.42 7.57 44512515253.00 5.00 58715317145.12 10.93 6154172--3.85 4.30 718723128236.68 10.04 85012512144.17 8.93

三、術(shù)前評(píng)估

8例術(shù)前均進(jìn)行了詳細(xì)的病史和體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿素氮及肌酐、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)情況，影像學(xué)檢查包括泌尿系超聲、排泄性膀胱尿路造影、腰骶部磁共振成像、腰骶椎CT、膀胱尿道鏡檢查等。術(shù)前依據(jù)國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)(International Children’s Continence Society,ICCS)尿動(dòng)力學(xué)規(guī)范行尿動(dòng)力學(xué)檢查，灌注速度10 mL/min，當(dāng)患者出現(xiàn)漏尿或強(qiáng)烈不適時(shí)停止灌注[1]。記錄膀胱最大容量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力(detrusor leak point pressure,DLPP)以及膀胱順應(yīng)性。

四、手術(shù)方案

手術(shù)治療包括一期電極置入與二期永久調(diào)控器置入兩部分。手術(shù)指征為： ①儲(chǔ)尿功能障礙，膀胱容量低于預(yù)計(jì)膀胱容量的75%； ②控尿時(shí)間小于1 h； ③排尿困難，殘余尿量增多(超過(guò)膀胱最大容量的50%)。存在以上情況患者接受行為治療及抗膽堿能藥物治療3個(gè)月以上而效果不明顯或無(wú)法耐受藥物副反應(yīng)者，經(jīng)與家屬充分溝通，家屬有強(qiáng)烈意愿嘗試骶神經(jīng)調(diào)控療法，遂簽定知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

手術(shù)采取全身麻醉，一期電極置入術(shù)中患者取俯臥位，臀部抬高，小腿墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲，保證足趾懸空。在C形臂X線機(jī)透視下定位骶3神經(jīng)孔，逐步調(diào)整并將穿刺針置入骶3神經(jīng)孔。使用外接電刺激器通過(guò)觸碰已置入骶3神經(jīng)孔的穿刺針行神經(jīng)測(cè)試。如患者肛門(mén)出現(xiàn)風(fēng)箱樣運(yùn)動(dòng)及大拇趾跖屈反射，提示定位準(zhǔn)確，連接臨時(shí)刺激器；如骶3神經(jīng)孔測(cè)試未見(jiàn)明顯反應(yīng)，則選擇骶4神經(jīng)孔進(jìn)行電極置入。

一期電極置入術(shù)后3周左右再次進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，比較一期電極置入術(shù)前及術(shù)后最大膀胱容量、膀胱順應(yīng)性及逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力的變化。術(shù)后排尿量增加、尿失禁次數(shù)減少、殘余尿量減少視為有效。當(dāng)以上指標(biāo)有一項(xiàng)或多項(xiàng)改變幅度大于50%時(shí)，可二期置入美敦力公司第2代3058型骶神經(jīng)調(diào)控儀。圍手術(shù)期使用二代頭孢菌素預(yù)防感染。因本中心接受骶神經(jīng)調(diào)控的部分患者存在局部解剖結(jié)構(gòu)異常，一部分患者經(jīng)歷過(guò)骶尾部手術(shù)，對(duì)于此類(lèi)患者我們使用3D打印技術(shù)制作3D導(dǎo)板輔助神經(jīng)穿刺(圖1)，并依靠肛門(mén)肌肉運(yùn)動(dòng)與拇趾反射判斷定位。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一期電極置入后，8例中7例效果明顯，行二期永久調(diào)控器置入；1例因膀胱容量改善不明顯，拔除電極，未行二期永久調(diào)控器置入。一期電極置入后，患者最大膀胱容量較術(shù)前明顯增加(圖2)，膀胱順應(yīng)性較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但DLPP術(shù)后未見(jiàn)明顯變化(表2)。所有患者一期電極置入術(shù)后排尿困難癥狀無(wú)明顯變化，均需經(jīng)指導(dǎo)后行清潔間歇導(dǎo)尿，定期排空膀胱。

表2 骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)前與術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(x±s)Table 2 Statistical comparison of urodynamic parameters before and after lead implantation(x±s)分組膀胱容量(mL)膀胱順應(yīng)性(mL/cmH2O)DLPP(cmH2O)術(shù)前118.13±59.185.23±3.3318.50±6.16術(shù)后168.38±37.477.48±3.4919.17±5.04t值-5.48 -3.29 -0.31 P值<0.001 0.01 0.77

討 論

一、骶神經(jīng)調(diào)控治療兒童神經(jīng)源性膀胱的研究回顧

PNB發(fā)病率為0.3‰～4.5‰，是指發(fā)生于兒童的、因神經(jīng)系統(tǒng)異常導(dǎo)致的排尿功能障礙，又稱(chēng)神經(jīng)源性排尿功能障礙。引起PNB的主要原因是先天性脊髓發(fā)育不良[2]。除此之外，外傷、骶尾部腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤及醫(yī)源性損傷也是引起此疾病的常見(jiàn)原因[3]。隨著病情進(jìn)展，此類(lèi)患者逐漸出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力異常增高、膀胱順應(yīng)性下降、膀胱重構(gòu)，繼而發(fā)生膀胱輸尿管反流、腎積水，最終導(dǎo)致腎功能損傷，逐漸發(fā)展為終末期腎病。因此，神經(jīng)源性膀胱的治療目的是在保護(hù)上尿路功能的前提下盡量解除尿失禁，從而實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)壽命并提高生活質(zhì)量的目的。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的關(guān)鍵在于保證貯尿期膀胱內(nèi)低壓(低于40 cm水柱)，并在此前提下保證膀胱具有充足的容量，從而實(shí)現(xiàn)控尿[4,5]。目前常用的治療手段有生物反饋治療、抗膽堿能藥物治療、清潔間歇導(dǎo)尿以及可控性膀胱擴(kuò)大術(shù)等[6]。盡管目前兒童神經(jīng)源性膀胱以保守治療為主，但仍有部分患者療效不佳，或無(wú)法耐受藥物帶來(lái)的副作用(如病例1，盡管平日口服托特羅定可維持滿意的膀胱容量，但患者經(jīng)常訴口干等不適，而降低藥量又會(huì)導(dǎo)致膀胱容量減小)，而膀胱擴(kuò)大術(shù)對(duì)于患者解剖結(jié)構(gòu)改變較大，患者家長(zhǎng)往往難以接受。

骶神經(jīng)調(diào)控作為一種新療法，可通過(guò)改變或調(diào)節(jié)預(yù)先存在的神經(jīng)活動(dòng)來(lái)影響器官生理行為[7]。1997年FDA首先批準(zhǔn)其用于急迫性尿失禁的治療[8]。我國(guó)自2000年開(kāi)始將骶神經(jīng)調(diào)控用于成人下尿路功能障礙的治療。Guys等[9]于2004年報(bào)道將其用于兒童及青少年(平均年齡11.9歲)神經(jīng)源性膀胱致下尿路功能障礙的治療，該研究選取42例脊柱裂患者(平均年齡12.25歲)，并分為置入組(21例)及對(duì)照組(21例)，置入組采用骶神經(jīng)調(diào)控療法，對(duì)照組采取口服抗膽堿能藥物等保守治療。結(jié)果顯示置入組中9例排便功能得到改善，5例尿路感染完全消失，6例可感知膀胱充盈，而對(duì)照組中無(wú)一例主觀感覺(jué)得到改善。2010年Haddad等[10]發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性研究，使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童尿失禁及大便失禁，總改善率超過(guò)75%。Megan等[9]于2015年使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童(6.1～17.3歲，平均10.8歲)下尿路功能障礙，21例膀胱過(guò)度活動(dòng)患者植入骶神經(jīng)調(diào)控器后，14例癥狀明顯改善；4例膀胱排空功能障礙患者安裝骶神經(jīng)調(diào)控器后，殘余尿量顯著下降(術(shù)前765 mLvs.術(shù)后235 mL)。

二、骶神經(jīng)調(diào)控療法對(duì)學(xué)齡前期神經(jīng)源性膀胱的治療意義

本研究首次報(bào)道使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療學(xué)齡前期兒童神經(jīng)源性膀胱。因?qū)W齡前期兒童年幼，無(wú)法完整表達(dá)主觀感受，因此一期電極置入術(shù)采用全身麻醉，術(shù)中僅依靠患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)答(會(huì)陰部及足部運(yùn)動(dòng))來(lái)判斷電極位置準(zhǔn)確與否，這與標(biāo)準(zhǔn)骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入略有不同[11]。學(xué)齡前期兒童手術(shù)后往往無(wú)法很好地配合檢查(如超聲膀胱容量及殘余尿量測(cè)定)，因此本研究選用膀胱容量、順應(yīng)性、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力這三個(gè)較為客觀的參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后下尿路功能狀態(tài)的變化[12,13]。作為微創(chuàng)手術(shù)，骶神經(jīng)調(diào)控療法不改變下尿路及神經(jīng)原有的解剖結(jié)構(gòu)，具有可逆性，可在行膀胱擴(kuò)大術(shù)前嘗試。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法可顯著增加膀胱容量，但無(wú)法改變患者排尿困難的現(xiàn)實(shí)，因此仍需要強(qiáng)調(diào)清潔間歇導(dǎo)尿?qū)τ诖祟?lèi)患者的重要作用。對(duì)于臨近學(xué)齡期的患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法的意義在于增加膀胱容量，從而延長(zhǎng)控尿時(shí)間，方便家長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿。

三、骶神經(jīng)調(diào)控療法應(yīng)用于兒童面臨的問(wèn)題

盡管目前全世界已有多篇骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童下尿路功能障礙的研究報(bào)道，但骶神經(jīng)調(diào)控療法在兒童(尤其是幼兒及學(xué)齡前期兒童)群體中的應(yīng)用仍被許多同行質(zhì)疑[14]。究其原因，可能包括以下方面：第一，目前現(xiàn)存研究大部分為回顧性研究，且每項(xiàng)研究樣本量均較小，臨床可參考性有待提高。第二，骶神經(jīng)調(diào)控儀器均針對(duì)成人研發(fā)，兒童體型與成人體型差異明顯，難以適配，增加了手術(shù)的難度；同時(shí)因?yàn)閮和ǔo(wú)法完整、清晰地表達(dá)自身感覺(jué)，這也對(duì)手術(shù)后儀器準(zhǔn)確程控提出了挑戰(zhàn)。第三，有研究指出，電極放置在兒童體內(nèi)，可能因?yàn)殡S著兒童體格的生長(zhǎng)，出現(xiàn)電極移位或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。但也有研究指出，電極問(wèn)題的發(fā)生可能與兒童體格生長(zhǎng)無(wú)關(guān)[16]。第四，骶神經(jīng)調(diào)控儀的價(jià)格較昂貴，且目前沒(méi)有醫(yī)保覆蓋，測(cè)試階段及調(diào)控儀永久植入兩階段約需花費(fèi)10萬(wàn)元甚至以上，而多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者既往存在神經(jīng)系統(tǒng)病變，可能有多次手術(shù)史，家屬為治療原發(fā)病已花費(fèi)較多金錢(qián)及時(shí)間，從而限制了此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。

由于對(duì)骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)指征的把握較為嚴(yán)格，且研究時(shí)間較短，導(dǎo)致本研究樣本量較小，僅收集了短期的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析。同時(shí)，由于新型冠狀病毒肺炎疫情的存在，部分接受骶神經(jīng)調(diào)控的患者出行及返程受到影響，這也給術(shù)后隨訪工作帶來(lái)了困擾。因此，骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于學(xué)齡前期神經(jīng)源性膀胱患者的長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步研究。