張一休，王亞紅，楊 萌，張 青，朱慶莉，呂 珂，李建初

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學科，北京 100730)

北京協(xié)和醫(yī)院是一所三級甲等教學醫(yī)院，超聲醫(yī)學科教學任務多樣，每年持續(xù)招收臨床博士后、參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、博士/碩士研究生、進修醫(yī)生、高級研修生，并承擔北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制、護理學院、成人教育學院教學，開設超聲培訓班。臨床博后、規(guī)培住院醫(yī)師、研究生的教育背景、自我意識等現(xiàn)狀對教學課程提出了更高的要求。因此，超聲醫(yī)學科設計了形式多樣的分級培養(yǎng)教學模塊，采用了多元化的教學模式，是一種有效的教學創(chuàng)新探索實踐。

1 基于需求的精準教學

北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科前期開展了超聲醫(yī)學科醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及培訓需求、畢業(yè)后繼續(xù)教育需求等調查[1-3]，并進行教學科研深入分析[4-5]。在此基礎上，科室根據(jù)實際情況，有效利用科內的教學資源，設計教學課程；并根據(jù)學生反饋，動態(tài)調整，不斷完善?；谛枨蟮木珳式虒W為解決學生個體差異、達成教學目標的良好方法。

2 多元化教學模式

超聲醫(yī)學科目前主要有基礎級別課程、高級別課程、住院醫(yī)師晨課、上機操作帶教、疑難/漏誤診病例分析、住院醫(yī)師讀片會、遠程病例會診等7個分級培養(yǎng)教學模塊。其中前4者為經(jīng)典課程，主題相對固定，每半年一個循環(huán)，保證每一批次的住院醫(yī)師和進修醫(yī)生能夠全面學習掌握各系統(tǒng)器官的疾病。后三者為動態(tài)課程，內容與時俱進，在教學的同時幫助解決臨床工作問題。其中低年資醫(yī)師參與的課程主要有：基礎級別課程、住院醫(yī)師晨課、上機操作帶教、住院醫(yī)師讀片會；高年級住院醫(yī)師參與的課程主要有：高級別課程、疑難/漏誤診病例分析、遠程病例會診。每位醫(yī)生可以根據(jù)自己的需求、時間，定制個性化的課表?？苾韧桨才艒徢翱己恕⒊隹瓶己撕湍甓瓤陀^結構化臨床技能考試(objective structured clinical examination，OSCE)等，以保證受訓醫(yī)師達到培訓目標、保證培訓質量。

2.1 基礎級別課程

基礎級別課程是超聲醫(yī)學科開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后的新課程，用更“接地氣”的方法，讓超聲初學者在較短時間內能全面了解超聲醫(yī)學及其臨床診斷方法。教學對象主要為第一年住院醫(yī)師；由主治醫(yī)師及副教授擔任授課教師；共30次課，每周2次，每次2 h。教學內容以規(guī)范化掃查、解剖和正常聲像圖讀片、常見病變讀片、診斷和鑒別診斷為主要學習要點，全面涵蓋各系統(tǒng)器官的疾病。同時包含如何成為一名優(yōu)秀的超聲醫(yī)生、超聲住培核心要求、超聲診斷的物理基礎及儀器的調節(jié)使用，臨床超聲診斷基礎和報告書寫規(guī)范、急診超聲概論、急診常見病的診斷及鑒別診斷等內容。

為了加強超聲效果，基礎級別課程采用了翻轉課堂的方法[6-7]。首先由帶教老師提前布置教學任務，確定學習重點；然后學生通過課前預習自學基礎知識；在課堂上由兩名學生輔助講解重要知識點，提交問題和難點；學生互相交流、溝通后，由教師總結，回答問題。這種教學方法對學生和教師都提出了更高的要求：學生成為課堂主體，通過豐富的渠道提前學習，充分調動學習積極性，提高自學、溝通、表達、分析、解決問題的能力；教師變成了教學工作的促進者，并在一定程度發(fā)揮監(jiān)督的作用。

2.2 高級別課程

高級別課程的教學對象為臨床博士后、高年級規(guī)培住院醫(yī)師/研究生、進修醫(yī)生等。共39次課，授課頻率為每周2次，每次2 h，授課內容強調臨床診斷思路分析，強調疾病的鑒別診斷要點。高級級別課程是以器官系統(tǒng)為中心的教學[8]，將診斷學、醫(yī)學影像學、內外科學等內容橫向綜合，刪除臨床中較少使用的陳舊內容，增加了胃腸超聲、經(jīng)直腸超聲、介入超聲等內容，增加了胎兒先天性心臟疾病、盆底疾病的診斷與鑒別診斷，補充了超聲造影、彈性成像、三維超聲、術中超聲等新技術。在授課中包含了大量的臨床真實病例，增加了電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等多種影像學方法的合理選擇，了解超聲優(yōu)勢和特點。高級級別課程加強了基礎醫(yī)學知識與臨床的聯(lián)系，有利于臨床綜合思維和實踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2.3 上機操作帶教

超聲初學者入科3個月后，開始進行上機操作帶教。帶教教師為主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，每組帶教人數(shù)3人，保證每人享有充足的教學資源。帶教內容包括：超聲儀器的調節(jié)使用，腹部、婦產(chǎn)科(含經(jīng)陰道超聲)、頸部血管、四肢血管、腹部血管、淺表器官、心臟超聲的基本檢查手法。在帶教過程中較創(chuàng)新的采用了虛擬超聲帶教[4-5]：采用綜合超聲虛擬訓練系統(tǒng)及Blue Phantom教學模型(腎臟、甲狀腺、乳腺超聲訓練模型)，輔助進行腹部、心臟超聲操作帶教及練習，并進行超聲測量培訓[5]。虛擬超聲模型可以同時顯示超聲圖像和對應解剖圖，在一定程度上可以代替真實患者,提供無風險的學習臨床知識和操作技能的條件，提高超聲教學的規(guī)范性[4]。在上崗操作前還開展進一步補漏式進階式帶教，預約陽性病例進行操作帶教演示，目的在于發(fā)現(xiàn)學生在掃查手法上存在的問題，培養(yǎng)其臨床思維判斷能力。

2.4 住院醫(yī)師晨課

住院醫(yī)師晨課的教學對象為第一年住院醫(yī)師，授課頻率每周3次，每次30 min。授課內容是根據(jù)住培醫(yī)生教學需求調查問卷，對現(xiàn)有教學需求進行梳理[9]，共50個學時，含5課時入科教育，12課時人文素養(yǎng)及醫(yī)患溝通，12課時科研專題培訓、21學時臨床技能及執(zhí)業(yè)醫(yī)師課程等4個方面。住院醫(yī)師晨課，學習老協(xié)和24 h工作制度，在繁忙的日常工作中，充分利用早上的碎片時間，是一種短小精悍的微課堂。其主題鮮明，短小精悍，便于記憶，有助于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果。

2.5 疑難/漏誤診病例分析

疑難/漏誤診病例分析的教學對象為全科超聲醫(yī)師、進修醫(yī)生，授課頻率為每周1次，每次45 min。病例分析為問題導向結合案例式教學[10]，以問題為引導，結合多媒體及超聲醫(yī)學工作站，準備臨床病例相關超聲圖像，突出超聲醫(yī)學的影像化特點。通過對同系列疾病的學習，豐富知識面，了解各系統(tǒng)器官疾病自身特點及超聲顯像的局限性；不斷積累經(jīng)驗，盡可能避免不必要的錯誤[11]。

2.6 住院醫(yī)師讀片會

住院醫(yī)師讀片會的主講和授課對象均為第二、三年級住培醫(yī)師，常年開設，授課頻率每周1次，每次45 min。由教學督導組織管理，針對臨床工作中遇到的病例進行讀片分析，與同年資的住院醫(yī)師分享相關疾病的臨床和超聲知識，并進行交流和討論，內容簡潔，形式活潑，可接受度強。另外，教學督導每兩月對日常巡會診過程中遇到的集中問題進行匯總分析，便于及時發(fā)現(xiàn)和糾正住院醫(yī)師在臨床工作中的不足。

2.7 遠程病例會診

遠程病例會診的教學對象為全科超聲醫(yī)師，常年開設，每周1次，每次1 h。每次預約1～2例疑難病例，由住院醫(yī)師提前采集患者病史和臨床資料，查閱相關文獻進行總結匯報；副教授、教授主持會診討論，進行病例的超聲檢查演示和全科范圍內的集中討論，最終給出會診意見和超聲會診報告。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科已建設了高清數(shù)字化遠程教學系統(tǒng)，大屏幕實時顯示，方便幾十名學員同時觀察儀器調節(jié)、操作手法和超聲圖像，彌補了時間、空間和教學資料等方面的限制。這一教學形式不僅有利于提高疑難病例的超聲報告質量，也有助于從理論、操作、臨床思維能力等方面提高住院醫(yī)師對疾病的全面認識和超聲診斷能力。

3 結語

精準化的需求分析及課程建設是北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科教學工作的基礎，多元化多模式分階段的標準化培訓是關鍵，充分發(fā)揮學生的主觀能動性是核心。超聲醫(yī)學科的教學活動全面包括了超聲理論培訓和操作技能培訓，同時兼顧科研能力、教學能力、醫(yī)學人文素養(yǎng)等方面的培訓。以上這些教學模塊相互銜接、相輔相成，通過不同的教學內容和教學方法設計，使住院醫(yī)師的能力得到全面的鍛煉和提高。