新型冠狀病毒肺炎疫情下醫(yī)學(xué)生的參與及其啟示

楊詩(shī)婕，徐協(xié)群

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科，北京 100730)

伴隨著新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情全球大流行，感染者數(shù)量的不斷上升在給醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也以多種方式給世界各地的醫(yī)學(xué)生帶來(lái)了不可預(yù)計(jì)的影響[1]。原有的醫(yī)學(xué)教育模式在數(shù)周內(nèi)發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生的課程教學(xué)和考試被轉(zhuǎn)移至線上，見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)被推遲或取消，傳統(tǒng)以病房為基礎(chǔ)的臨床教育受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)生的角色在COVID-19大流行中迅速發(fā)生演變。本文就COVID-19全球大流行背景下醫(yī)學(xué)生所面臨的困境和實(shí)際發(fā)揮的作用予以總結(jié)和闡述。

1 爭(zhēng)議

作為既不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士也不是非專業(yè)人士的雙重角色，醫(yī)學(xué)生的身份是矛盾的，對(duì)于醫(yī)學(xué)生在疫情期間應(yīng)該扮演什么樣的角色，存在廣泛的爭(zhēng)議和分歧。

大部分支持醫(yī)學(xué)生在COVID-19期間參與臨床工作的理由包括：歷史上，醫(yī)學(xué)生一直以各種方式參與應(yīng)對(duì)全球衛(wèi)生緊急事件，在1918年西班牙流感、1952年丹麥脊髓灰質(zhì)炎、2003年中國(guó)SARS疫情、2018年非洲埃博拉疫情等事件中[2]，醫(yī)學(xué)生扮演了廣泛的臨床和非臨床角色，包括協(xié)助診療、健康教育、后勤保障等，由此，英國(guó)和加拿大政府的公共衛(wèi)生顧問(wèn)都建議，為抗擊COVID-19，有必要允許醫(yī)學(xué)生參與臨床工作[3]。另外，醫(yī)學(xué)生是未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，提供診治患者的機(jī)會(huì)、使其按時(shí)完成實(shí)習(xí)進(jìn)程是醫(yī)學(xué)院的責(zé)任[2]。COVID-19的持續(xù)蔓延給一線醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)了巨大的負(fù)荷，醫(yī)學(xué)生在多年的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練中已經(jīng)掌握了較多臨床技能，比如采集病史、書寫病歷、與家屬溝通、電話隨訪等，醫(yī)學(xué)生的參與可以直接或間接地減輕一線工作者的工作量，有助于緩解勞動(dòng)力的短缺。并且，作為團(tuán)隊(duì)中需要監(jiān)督的學(xué)習(xí)者，醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感的形成很大程度上依賴于臨床醫(yī)生的教學(xué)和表率[1]，在COVID-19大流行中允許醫(yī)學(xué)生參與臨床工作是一次培養(yǎng)職業(yè)認(rèn)同感和使命感的寶貴機(jī)會(huì)。

盡管允許醫(yī)學(xué)生參與臨床工作存在以上諸多合理性，但仍有大量反對(duì)的意見(jiàn)出現(xiàn)：首先，歷史上的案例在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育下可能并不適用，因?yàn)樵谶@次疫情中，學(xué)生可能作為無(wú)癥狀的載體將病毒傳給親人和朋友；其次，作為學(xué)生而非員工，醫(yī)學(xué)生既沒(méi)有做充分的準(zhǔn)備，也沒(méi)有承擔(dān)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)處理患者的義務(wù)，因此不應(yīng)參與任何直接的臨床工作；而且，學(xué)習(xí)者的身份決定了醫(yī)學(xué)生隨時(shí)都需要而且應(yīng)該得到充分的監(jiān)督，在繁重的臨床工作下，負(fù)責(zé)教學(xué)的一線醫(yī)生可能會(huì)在監(jiān)督上出現(xiàn)疏忽，使患者承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)[2]。更為現(xiàn)實(shí)的是，考慮到個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment,PPE)嚴(yán)重短缺，醫(yī)學(xué)生的加入將會(huì)加劇資源的緊張。除了感染的風(fēng)險(xiǎn)，作為本身就比普通人群容易發(fā)生心理問(wèn)題的群體，醫(yī)學(xué)生暴露于疫情之下使其發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

2 醫(yī)學(xué)生的觀點(diǎn)

與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)生群體本身也處在強(qiáng)烈的情感矛盾之中，調(diào)查顯示大部分醫(yī)學(xué)生希望為控制COVID-19做出貢獻(xiàn)，不僅出于在危急時(shí)刻有所參與的愿望，更是出于責(zé)任感和發(fā)揮自身專業(yè)價(jià)值的意愿[4]。當(dāng)臨床實(shí)習(xí)暫停，盡管安全受到了保障，但大多數(shù)學(xué)生都表示感到焦慮和沮喪。

因此，當(dāng)被問(wèn)及是否愿意從事志愿工作時(shí)，大部分醫(yī)學(xué)生均表示愿意，包括參加社區(qū)疫情防控志愿活動(dòng)、向家人朋友宣傳疫情防控知識(shí)、協(xié)助管理患者檔案等非臨床工作，也包括在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下直接與患者接觸的臨床工作[4]。無(wú)論是在社區(qū)還是在醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生都愿意為醫(yī)療工作做出貢獻(xiàn)。

但也有醫(yī)學(xué)生表達(dá)了相反的意愿，主要是出于對(duì)被感染的擔(dān)憂，以及認(rèn)為在PPE緊缺的時(shí)期不應(yīng)在自己能力不足的情況下消耗有限的臨床資源[5]。

3 醫(yī)學(xué)生的實(shí)際參與

基于各地區(qū)的實(shí)際情況不同，醫(yī)學(xué)院對(duì)于醫(yī)學(xué)生的臨床參與也有不同的態(tài)度。

為了安全考慮，也考慮到現(xiàn)有PPE短缺的情況，全球大多數(shù)醫(yī)學(xué)院暫停了醫(yī)學(xué)生與患者的直接接觸，一些國(guó)家(如葡萄牙、新加坡)甚至在疫情最初期就宣布關(guān)閉醫(yī)學(xué)院、暫停醫(yī)學(xué)生的所有臨床活動(dòng)，另一些醫(yī)學(xué)院的處理則更具針對(duì)性地讓學(xué)生遠(yuǎn)離COVID-19患者所在的病房、急診室和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)[6]。

也有一些國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)生在COVID-19大流行中的擔(dān)任臨床角色相對(duì)積極。意大利、英國(guó)、愛(ài)爾蘭、巴西以及美國(guó)的一部分醫(yī)學(xué)院取消了畢業(yè)年級(jí)醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)典禮，允許其提前畢業(yè)加入一線工作隊(duì)伍以減輕醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)；在不允許學(xué)生提前畢業(yè)的地區(qū)(比如丹麥)，醫(yī)學(xué)院則臨時(shí)雇傭畢業(yè)年級(jí)醫(yī)學(xué)生擔(dān)任住院醫(yī)[7]。

另一些學(xué)校鼓勵(lì)繼續(xù)實(shí)習(xí)。由于新冠肺炎疫情的暴發(fā)恰逢中國(guó)春節(jié)，大部分醫(yī)學(xué)生分散在全國(guó)各地，臨床實(shí)習(xí)不得不暫停，部分醫(yī)學(xué)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)繼續(xù)開展實(shí)習(xí)教學(xué)，內(nèi)容包括入科教育、單病種講課、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)及線上考核等；對(duì)于少數(shù)留在臨床工作的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)院考慮到其臨床經(jīng)驗(yàn)及自我保護(hù)能力有限，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的科室也做出了相應(yīng)調(diào)整，如不安排學(xué)生在急診(發(fā)熱門診)、感染科、呼吸科、ICU等科室實(shí)習(xí)，并專門開展關(guān)于洗手、佩戴N95口罩、穿脫防護(hù)服的培訓(xùn)[8]。

在允許醫(yī)學(xué)生參與臨床工作的地區(qū)，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院和衛(wèi)生部門的眾多崗位上承擔(dān)了多種任務(wù)。

3.1 病房

疫情暴發(fā)前，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生就已經(jīng)在醫(yī)院工作，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而能夠通過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)檢分診。部分醫(yī)學(xué)生被安排到病房入口擔(dān)任篩查工作，確保所有進(jìn)入者沒(méi)有疑似COVID-19的表現(xiàn)[6]。對(duì)于無(wú)法來(lái)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的患者，醫(yī)學(xué)生在產(chǎn)科醫(yī)生的監(jiān)督下參與遠(yuǎn)程產(chǎn)前健康訪問(wèn)[9]。

3.2 急診和ICU

除分診、采集病史外，醫(yī)學(xué)生也直接或間接地參與患者的護(hù)理工作，如更換敷料、采集血樣、做心電圖等[6]。并在患者和家屬之間發(fā)揮著重要的聯(lián)絡(luò)作用。

3.3 藥房和實(shí)驗(yàn)室

也有醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院藥房工作，負(fù)責(zé)向病房運(yùn)送藥物，或在進(jìn)行SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)檢測(cè)的PCR實(shí)驗(yàn)室工作，為一線提供效率保障。

3.4 衛(wèi)生部門

對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的醫(yī)學(xué)生，更為合適的工作則是非臨床的行政崗位。一些醫(yī)學(xué)生在接受培訓(xùn)后，在呼叫中心負(fù)責(zé)接聽(tīng)普通民眾的電話、評(píng)估癥狀，并告知是否需要進(jìn)一步檢查?；蛘咄ㄟ^(guò)幫助疾控中心追蹤接觸者、幫助血液中心聯(lián)系恢復(fù)期患者、參與疫區(qū)流行病學(xué)調(diào)查、幫助工作人員為公共場(chǎng)所進(jìn)行消毒而參與到疫情防控中[10]。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，醫(yī)學(xué)生也在社區(qū)發(fā)揮了重要的作用。比如通過(guò)向居民傳播COVID-19的知識(shí)、收集和發(fā)放PPE，為一線醫(yī)護(hù)人員提供直接或間接的支持[6]。以及關(guān)注社區(qū)中的弱勢(shì)群體，為慢性病患者提供藥物、幫助老年人和行動(dòng)不便的人購(gòu)物、入戶探訪，減少由于沒(méi)有親人朋友支持、社會(huì)接觸減少引發(fā)的孤獨(dú)感。此外，也利用自己的專業(yè)知識(shí)，在社區(qū)與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行電話會(huì)議合作評(píng)估COVID-19確診患者的健康狀況，進(jìn)行社區(qū)的輕癥患者教育[9]。

學(xué)生們也在自發(fā)尋找其他可能的幫助方式，在疫情嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)學(xué)生發(fā)起科普運(yùn)動(dòng)、建立志愿小組為普通民眾分發(fā)宣傳資料、通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)配對(duì)平臺(tái)為有需要的一線醫(yī)務(wù)工作者提供幼兒托管、購(gòu)物等服務(wù)[11]；印度尼西亞的醫(yī)學(xué)生通過(guò)自發(fā)組織籌集資金和捐款向醫(yī)院提供緊缺的PPE和食品，還通過(guò)開發(fā)移動(dòng)應(yīng)用程序幫助用戶進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[12]；新加坡和馬來(lái)西亞的醫(yī)學(xué)生發(fā)起了一項(xiàng)旨在倡議青少年減少外出以遏制COVID-19疫情的運(yùn)動(dòng)；另一些醫(yī)學(xué)生則利用自己的語(yǔ)言技能幫助少數(shù)族裔的民眾通過(guò)自己的母語(yǔ)獲得簡(jiǎn)明而可靠的信息和健康指導(dǎo)，彌補(bǔ)了地區(qū)信息之間的不平等[11]。學(xué)生們積極地發(fā)掘一切可以提供的幫助和可以調(diào)動(dòng)的資源，在臨床之外做了大量的工作。

4 收獲與啟示

通過(guò)在醫(yī)院、社區(qū)和自發(fā)形成的組織中工作，醫(yī)學(xué)生在參與這場(chǎng)歷史性的病毒大流行中也有多方面的收獲。第一，學(xué)生們被部署在不同的崗位中，通過(guò)參與患者的治療，在實(shí)踐中增強(qiáng)了專業(yè)技能；第二，醫(yī)學(xué)生的參與提高了醫(yī)院的效率，減輕了一線醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，使其可以管理病情相對(duì)復(fù)雜的患者，有助于患者的康復(fù)；第三，COVID-19疫情的迅速蔓延在初期讓許多醫(yī)學(xué)生被邊緣化，渴望提供幫助卻又被拒之門外，通過(guò)參與疫情防控，醫(yī)學(xué)生的焦慮得到了緩解；第四，除了傳統(tǒng)專業(yè)技能的提升，醫(yī)學(xué)生在此次參與中也接觸到傳播、合作、管理等領(lǐng)域，加強(qiáng)了專業(yè)精神和利他主義價(jià)值觀建設(shè)，從職業(yè)發(fā)展的角度看，意義長(zhǎng)遠(yuǎn)。

回顧和反思COVID-19大流行中醫(yī)學(xué)生的困境和行動(dòng)也為醫(yī)學(xué)教育提出了一些可能的發(fā)展方向。首先，COVID-19暴發(fā)后為期不短的勞動(dòng)力緊缺提示有必要將處理大流行病和自然災(zāi)害的培訓(xùn)納入醫(yī)學(xué)課程，根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)度的不同安排不同內(nèi)容的課程，使不同年級(jí)的學(xué)生在危機(jī)情況下明確自己的角色，在沒(méi)有困惑和恐懼的狀態(tài)下參與服務(wù)。其次，醫(yī)學(xué)生的雙重身份決定了這一群體可以在力所能及的范圍內(nèi)通過(guò)志愿服務(wù)成為彌合公眾與專業(yè)人士之間差距的橋梁，但應(yīng)根據(jù)其能力合理安排，具有臨床經(jīng)驗(yàn)的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生可以在上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督下提供有效的醫(yī)療服務(wù)，基礎(chǔ)階段的醫(yī)學(xué)生則可以承擔(dān)相對(duì)簡(jiǎn)單的流行病學(xué)調(diào)查和行政工作。與此同時(shí)，也必須考慮到倫理問(wèn)題，確保醫(yī)學(xué)生的參與出于自愿，并且接受過(guò)全面的培訓(xùn)，分配工作時(shí)應(yīng)盡可能降低學(xué)生暴露于病毒的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于具備不同技能的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)盡可能使其發(fā)揮所長(zhǎng)，包括策劃新媒體平臺(tái)、領(lǐng)導(dǎo)部門合作、利用語(yǔ)言技能打破信息壁壘，等等，醫(yī)學(xué)生在非臨床工作上同樣可以有用并有效地參與抗擊COVID-19。

5 結(jié)論

COVID-19大流行在為醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)多重挑戰(zhàn)的同時(shí)，也提出了一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)學(xué)生在大流行期間應(yīng)當(dāng)扮演什么角色？各個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)此的回答各不相同?？傮w來(lái)看，醫(yī)學(xué)生渴望并以實(shí)際行動(dòng)在積極地為遏制COVID-19的蔓延做出自己的貢獻(xiàn)，幫助提高了醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行的效率，值得醫(yī)學(xué)教育者從中學(xué)習(xí)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在下一次疫情來(lái)臨前充分準(zhǔn)備。