周 鑫 蔣琬婷

美國精神醫(yī)學學會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-V)已將非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury，NSSI)行為作為單獨的臨床障礙進行研究[1]，獨立于其他精神心理障礙的癥狀標準，同時也區(qū)別于自殺和更廣泛意義的有意自傷行為。其診斷要點包括過去一年中有5次以上無自殺意圖的自我傷害行為及這種自傷行為具有功能性，如為了減輕消極的想法或感受等。但有研究者認為NSSI行為和自殺應看作自傷行為的連續(xù)譜系障礙，二分法可能會使得臨床工作者低估NSSI行為的風險[2]。

NSSI行為通常高發(fā)于青少年人群，臨床上也常見于抑郁焦慮相關障礙、邊緣性人格障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等精神心理相關障礙。這部分群體中罹患精神心理相關障礙的青少年，曾有過一次自傷行為的發(fā)生率為60%，重復自傷則在50%左右[3]。這類行為同樣存在于非臨床的社群樣本中，如國外一項針對非臨床樣本NSSI發(fā)生率的Meta分析顯示，青少年人群中NSSI行為的發(fā)生率約為17%～18%[4]。針對澳大利亞青少年的一項追蹤研究[5]顯示，青少年時期自傷行為發(fā)生率約為8.3%，峰值在15～16歲，但自傷行為在成年早期趨于減少，約10%有過自傷史的青少年在進入成年期后仍有自傷行為，而這部分人群大多在青少年期即診斷有心境障礙等精神心理相關障礙。盡管自傷行為在青少年晚期后顯著減少，但有過自傷史的人群在停止自傷行為后，情緒失調(diào)以及自殺的風險仍相對較高[6]。

國內(nèi)比較大型的流行病學調(diào)查有姚樹橋等[7]對國內(nèi)9個城市的13～18歲青少年自傷自殘行為情況進行的調(diào)查，8.2%的男生和11.9%的女生在過去12個月里曾有咬傷、抓傷、撞傷自己的行為，9.5%的男生和13.8%的女生在過去12個月里曾試圖割傷或燙傷自己。國內(nèi)針對自傷行為的追蹤研究較少。一項對歐洲11國[8]青少年自傷行為進行的研究顯示了一定的跨文化差異，如對物質(zhì)濫用比較寬容的國家自傷行為發(fā)生率較高，而針對東西方的跨文化研究極少。

1 NSSI的病因?qū)W、風險因素及功能

影響自傷行為的人口學因素主要有年齡、性別等，大多數(shù)研究[9]顯示青少年及成年早期是自傷行為的高發(fā)期，女性發(fā)生率高于男性，性別差異在臨床樣本中更為顯著。另有研究[10]顯示高智商與自傷行為有一定相關。

神經(jīng)生物學方面，來自功能性磁共振成像(functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)的研究證據(jù)顯示[11]有自傷史的人群存在與情緒調(diào)節(jié)相關如邊緣系統(tǒng)等腦區(qū)的變化；與單純抑郁障礙患者和健康被試者相比，有社交隔離的自傷青少年前額葉一些區(qū)域存在差異，這也提示了生物-環(huán)境的交互作用[12]。自傷行為通常與壓力事件相關，研究者即關注到與應激相關的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，結果發(fā)現(xiàn)在壓力情境下有自傷史的青少年皮質(zhì)醇水平喚起更高[13]。自傷行為也與青少年的大腦發(fā)育特點、高水平的情緒情感反應和沖動性有關[14]。還有研究顯示自傷行為能通過自我強化行為被塑造固定下來，形成特有的認知神經(jīng)環(huán)路(概念化)，對疼痛的耐受形成自我圖式的一部分[15]。

社會心理因素方面，根據(jù)社會學習理論，暴露在有朋輩自傷的環(huán)境中易引發(fā)模仿，增加自傷行為的易感性[16]，這類環(huán)境不僅包括朋輩，也包括網(wǎng)絡媒體[17]。同時由于相互認同易形成同質(zhì)團體，進而增加個體或團體的自傷風險，但應注意此類團體中也存在互助資源。一項Meta分析[18]顯示先前自傷史、B類群人格障礙、內(nèi)心體驗的無望感是自傷行為效應力最強的風險因素，其中B類群人格障礙普遍存在情緒控制問題，容易出現(xiàn)非理性行為。負性童年期事件，如父母忽視、虐待、親子分離，也會增加自傷行為的風險[19]。針對不同類型的負性體驗各研究結果不一，如情感虐待、性虐待、目睹家暴等形式的直接或間接虐待等分別被認為是最為相關的風險因素[20]。另外朋輩環(huán)境還包括朋輩欺凌，有研究表明與父母虐待相比，朋輩欺凌引發(fā)自傷行為的風險更高[21]。另一項研究顯示報告有自傷行為的兒童中超過一半報告了被欺凌史，而與無自傷行為的兒童相比，報告被欺凌史且有自傷行為的兒童存在家族自殺史、身體虐待史和明顯的心理問題[22]。

自傷行為雖然伴隨身心痛苦，且可能指向自殺結局，但也是有意義的。近年來針對自傷行為功能的研究增多，認為自傷行為能夠減輕負面情緒體驗，是情緒失調(diào)的結果。四因素理論模型[23]描述了自傷行為的機制，在內(nèi)外部(自動化/社會化)維度和正負向維度上交叉形成四種類型機制：如減輕負面情緒體驗，是自動化的一種負強化。

2 NSSI行為的干預

NSSI行為并沒有針對性的藥物治療，一般藥物治療是對癥其共病的其他精神心理問題。心理治療方法主要有個體和團體形式的認知行為治療(CBT)、辯證行為療法(DBT)、心智化導向療法(MBT)等，這些療法已在臨床獲得顯著效果，以及相對成熟的醫(yī)療-社區(qū)-家庭三位一體個案管理系統(tǒng)，為有自傷行為的青少年提供全面的服務[24]。近年德國出版的一份NSSI行為的臨床治療指導手冊[25]指出完整的治療應包括治療動機的建立、心理教育、識別引發(fā)和維持自傷行為的因素、教授應對自傷的行為技巧和沖突解決策略等。

3 NSSI行為的評估與內(nèi)隱認知研究

目前自傷行為的評估方法主要有自評他評量表、結構化訪談和臨床醫(yī)生的診斷意見等，而這些方法都存在一定的局限性。除臨床能觀察到明顯的自傷傷情外，由于自傷者可能隱瞞自傷史、自傷嚴重程度及目前有無自傷想法沖動，上述真實準確的情況有時難以通過外顯測量得到，從而影響對自傷風險的評估，導致診斷干預不及時。有研究發(fā)現(xiàn)約80%的自殺人群在最后一次臨床訪談中否認了自殺想法，另一方面他們可能在意識層面對自身的情況也無法準確把握，因此在目前的臨床工作中，對自傷、自殺等高危行為急需更客觀的風險評估工具[26]。

與外顯態(tài)度相比，內(nèi)隱認知(Implicit Cognition)是無意識狀態(tài)下自發(fā)進行的信息加工過程。內(nèi)隱認知具有自動化加工、無意識等特征，無法通過傳統(tǒng)的外顯認知或態(tài)度的測量方法直接測量，同時受社會期望偏差影響較小。內(nèi)隱認知可以通過內(nèi)隱聯(lián)想測驗(Implicit Association Test, IAT)了解，IAT由Greenwald AG等[27]首先提出，以反應時為指標，通過計算機化的分類任務測量概念詞和屬性詞之間的自動化聯(lián)系的緊密程度，繼而對個體內(nèi)隱認知進行測量，被廣泛運用于內(nèi)隱社會認知研究，如內(nèi)隱自尊、內(nèi)隱刻板印象和種族歧視等。內(nèi)隱測量在精神病理學中的應用主要有測量不同精神障礙的外顯內(nèi)隱認知一致性，從內(nèi)隱層面評估干預的有效性及內(nèi)隱認知對某些行為的預測價值，也為一些障礙的發(fā)生機制提供了更深刻的信息[28]。

IAT比自我報告和臨床意見更敏感，在精神科急診中，兩項針對自殺評估而施測的IAT研究，為期3～6個月的隨訪顯示了較高的敏感性和特異性[29]。而在一項針對自殺、自傷內(nèi)隱認知的大樣本研究[30]中發(fā)現(xiàn)自傷、自殺人群通常在內(nèi)隱認知里將自我與自傷或死亡聯(lián)系起來，因此這一內(nèi)隱認知聯(lián)系可作為自傷、自殺風險的有效標記。與無自殺、自傷史的人群相比，有過自殺、自傷行為的人群自我與自傷的內(nèi)隱聯(lián)系強度更高，或者說對自傷的內(nèi)隱認同程度更高。這一指標也對自傷情況的新近度和嚴重度敏感，即自傷時間越近或自傷嘗試行為的致死性越高，聯(lián)系越強，認同越高，尤其是近一周內(nèi)。研究將三組不同的反應圖片隨機分配給被試，分別是自傷、自殺和死亡相關圖片，結果顯示內(nèi)隱認同對NSSI行為的鑒別有較高的特異性，即只有自傷行為的人群僅對自傷存在內(nèi)隱認同，對自殺和死亡則不存在內(nèi)隱認同。雖然自傷人群對自傷的內(nèi)隱認知是隨時間變化的，但也有研究證實IAT仍能追蹤到這種動態(tài)變化，如一項為期一年的追蹤研究[31]，進行了3次IAT測試，結果顯示與無自傷行為的青少年相比，目前困于自傷行為的青少年對自傷有更強烈的內(nèi)隱認同，特別是那些采用切割形式、頻繁自傷、最近實施自傷行為的樣本。并且內(nèi)隱認同這一指標有持續(xù)的預測作用，可能追蹤到自傷行為的特征及狀態(tài)變化。

內(nèi)隱認知/認同不受意識層面的自我報告的偏倚影響，不僅是評估預測指標，一定程度上也揭示了自傷的本質(zhì)，即對自傷的認同，會內(nèi)化為自我圖像，成為自我的一部分，這也可能是自傷行為持續(xù)、替代其他適應性解決策略的一個重要因素。

4 小結

DSM-V將NSSI行為作為單獨臨床障礙進行研究，與自殺和其他自傷行為區(qū)分開來，但不顧聯(lián)系地區(qū)分可能造成對NSSI行為風險的低估。NSSI行為高發(fā)于青少年，在臨床樣本中發(fā)生率達60%，非臨床樣本達18%，自傷行為隨年齡增長趨于減少消失。影響自傷行為的因素有神經(jīng)生物學、社會、心理等方面，自傷行為也有一定的功能，如調(diào)節(jié)情緒。對NSSI行為的干預治療有對癥其共病的精神心理障礙的藥物治療和心理治療，如抗抑郁焦慮藥、CBT等。對自傷行為的臨床評估多采用自我報告和經(jīng)驗診斷，但這些外顯態(tài)度對測量評估有一定局限性，如可能不一定真實準確，而IAT對內(nèi)隱認知的探索，如考察被試對自傷的內(nèi)隱認同程度，對自傷行為的評估、預測和揭示自傷本質(zhì)等方面都有積極的作用和意義。