張國峰，余紹金，柯友鵬，曾瑜玲

肩關節(jié)脫位的發(fā)生頻率最高，其肩軸周圍肌肉、盂唇高度以及肩關節(jié)囊及韌帶決定了其穩(wěn)定性。倘若這些結構被破壞，則肩關節(jié)肱骨頭極易在活動的時候發(fā)生脫位。其中發(fā)生率最高的為基于Bankart損傷的復發(fā)性肩關節(jié)前脫位[1]。過去通常采取開放手術的方式治療肩關節(jié)脫位，但對人體傷害較大，術后粘連發(fā)生率也較高，并且肩關節(jié)功能恢復情況欠佳[2]。如今，關節(jié)鏡技術的發(fā)展速度很快，在肩關節(jié)鏡下對Bankart損傷進行診治已被普遍應用。近年來關節(jié)鏡下應用非打結型縫合錨釘對Bankart損傷進行診治，已成為首選診治方法[3]。2018年2月至2019年5月，筆者在關節(jié)鏡下對10例Bankart損傷所致復發(fā)性肩關節(jié)脫位的患者采用非打結型縫合錨釘進行修復，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者10例，均為男性；年齡18～35歲，平均26.3歲；左側肩關節(jié)前脫位3例，右側肩關節(jié)前脫位7例。術前脫位4～37次，平均14.6次。術前根據(jù)癥狀、體征及影像學檢查，明確診斷為Bankart損傷，并排除骨折患者。所有患者的肩關節(jié)外旋活動受到限制，經(jīng)疼痛和復位兩項試驗均為陽性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 手術方法 全麻后，后傾30°側臥位，患肢向前屈伸40°牽引質(zhì)量<5 kg。關節(jié)鏡下檢查經(jīng)后方入路(Judet入路、改良Judet入路、反Judet入路、Brodsky 入路)進行。探查盂肱關節(jié)內(nèi)部結構，觀察患者的Bankart損傷情況以及是否合并Hill-Sachs損傷、肩關節(jié)盂唇損傷以及肩袖損傷，對關節(jié)囊松弛、關節(jié)軟骨損傷以及關節(jié)鼠進行仔細觀察。在行Bankart損傷肩關節(jié)鏡下重建術的過程中，需經(jīng)過兩個通道：其一為前上方通道，位于肱二頭肌腱下，在手術過程中用于創(chuàng)口清理、松解關節(jié)囊以及盂唇；其二為前下方通道，位于肩胛下肌上緣，在手術過程中用于固定縫合錨釘。手術過程中應先對盂唇-關節(jié)囊復合體的損傷程度進行有效評估，確認其撕裂的嚴重程度、錯位情況、瘢痕粘連情況等以及確定Bankart損傷。之后松解發(fā)生撕裂的盂唇-關節(jié)囊復合體與肩盂骨質(zhì)的粘連，除去肩盂骨質(zhì)表面的瘢痕直至有血液滲出。根據(jù)術中Bankart損傷的范圍，用非打結型縫合錨釘進行修復，在右肩或左肩的關節(jié)盂邊緣由上至下做出錨釘骨道。在錨釘?shù)南路接么┚€器穿過盂唇-韌帶-關節(jié)囊復合體(ALPSA Lesion)(帶有適量軟組織)，將可吸收縫合線(PDS)穿過軟組織，從前上方通道拉出，在前下方通道置入錨釘，在PDS導引下將錨釘穿過ALPSA Lesion，將線環(huán)卡在錨釘前端一起置入骨道，此技術可將ALPSA Lesion重建在肩盂邊緣。Bankart重建結束之后，再對其他的合并損傷進行處理。

1.3 術后處理 根據(jù)患者肩關節(jié)損傷程度以及術中固定情況，術后對肩關節(jié)制動4～6周。手術后6～10周逐步進行康復訓練，手術后10～12周肩關節(jié)功能基本恢復，半年后可進行體育活動，10～12個月可進行足球、籃球等接觸性體育運動。

1.4 評價方法 采用ASES評分和Constant-Murley評分評定肩關節(jié)功能，包括自我和醫(yī)生評估。自我評估采用視覺模擬評分法(VAS)(包括疼痛和不穩(wěn)定評分，各20分)；醫(yī)生評估包括活動情況、肌力等級、運動范圍和生命體征，各20分，分數(shù)與肩關節(jié)功能呈正比關系。Constant-Murley評分包括疼痛等級、日?；顒忧闆r、運動范圍及關節(jié)肌肉力量，分別為15、20、40及25分，分數(shù)與肩關節(jié)功能呈正比關系。根據(jù)評分情況劃分等級，優(yōu)等在90～100分，良在80～89分，可在70～79分，差<70分。均進行跟蹤隨訪，隨訪時長11～24個月，平均19個月。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。肩關節(jié)活動角度以及肩關節(jié)功能評分為計量資料，進行t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中患者Bankart損傷情況 1例合并SLAPII型損傷，行修補術；1例合并關節(jié)鼠，行手術取出。本組肩關節(jié)均為前向不穩(wěn)定。

2.2 術前及末次隨訪時肩關節(jié)活動角度 10例患者術前及末次隨訪時肩關節(jié)平均前屈上舉角度分別為(164.5±7.2)°和(170.2±3.5)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.25，P<0.05)；外展90°時，平均外旋角度分別為(59.4±2.7)°和(91.2±6.1)°，差異有統(tǒng)計學意義(t=-15.07，P<0.05)。術后外展90°時，患側外旋角度較健側受限(8.5±5.5)°。

2.3 術前及末次隨訪時肩關節(jié)功能評分 (1)術前及末次隨訪時ASES評分。術前和末次隨訪時ASES評分為(78.5±4.7)分和(95.6±4.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-8.48，P<0.05)，其中VAS不穩(wěn)定評分平均為(7.2±1.4)分和(1.2±0.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.46，P<0.05)。術前ASES評分可6例，差4例；術后優(yōu)9例，良1例。(2)術前及末次隨訪時Constant-Murley評分。術前及末次隨訪時分別為(79.5±5.2)分和(94.8±4.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.24，P<0.05)。術前Constant-Murley評分可5例，差5例；術后優(yōu)8例，良2例。

2.4 術中及術后并發(fā)癥 1例因術后制動時間超過9周，初期進行康復訓練后關節(jié)活動受到限制，通過彈撥捋順等推按手法松解肩關節(jié)肌肉后，術后1年肩關節(jié)可正?；顒?； 2例患者出現(xiàn)術后恐懼癥，但能勝任工作。

3 討論

3.1 關節(jié)鏡下非打結型錨釘修復Bankart損傷的優(yōu)勢 縫合錨釘最初由美國MiTek集團發(fā)明，并在臨床應用，優(yōu)勢之處是可將ALPSA Lesion直接固定于肩盂邊緣以促進骨與韌帶愈合。打結型錨釘修復的缺陷在于其打結裝置和方法操作不易，成功率較低，且手術時間較長，殘留的線結與關節(jié)軟骨產(chǎn)生摩擦導致關節(jié)發(fā)生退變，打結的過程中錨釘受到的拉力太大而導致其發(fā)生松動，ALPSA Lesion位于盂唇邊緣，因此，其修復難度較大。為了解決這些問題，國外研究者發(fā)明了非打結型縫合錨釘[4-6]。結合本研究結果，筆者認為其具備以下優(yōu)勢：(1)無需打結，規(guī)避了因打結水平低造成Bankart損傷修復失??；(2)關節(jié)內(nèi)的線結殘留少；其力學特性與打結型錨釘相似；(4)盂唇-關節(jié)囊復合體可穩(wěn)固地固定于盂唇邊緣，使肩關節(jié)結構成功重建。筆者經(jīng)2年隨訪發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)功能恢復較好的患者，其手臂外展外旋功能恢復好，肩關節(jié)脫位的發(fā)生率較低，與打結型錨釘并無差異。之后，另有國外研究學者也獲得了相似的研究結果，發(fā)現(xiàn)采用此方法進行肩關節(jié)結構修復，其再次脫位的發(fā)生例數(shù)減少了。

3.2 肩關節(jié)鏡下手術的優(yōu)勢 肩關節(jié)鏡下手術具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，且手術過程中具有較廣闊的視野，可更為清晰地觀察到肩關節(jié)結構，相比開放手術，可更加全方位地進行觀察，并且不會對關節(jié)活動造成影響，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，關節(jié)功能恢復速度較快。然而，肩關節(jié)鏡下手術也存在不足之處，也會引發(fā)一些特殊并發(fā)癥：(1)對關節(jié)囊松弛程度較重、肩盂骨缺損且脫位次數(shù)頻繁的患者，其手術后再次脫位的發(fā)生率較高；(2)關節(jié)鏡下手術難度較大；(3)有時可能會對臂叢等大血管神經(jīng)造成損傷以及灌洗液向外滲出，使得頸部、胸部和背部筋膜腔發(fā)生水腫的現(xiàn)象[7]。

3.3 術中體會 (1)前上方通道和前下方通道不可放置錯誤，否則會對病變部位的創(chuàng)傷清理和錨釘固定產(chǎn)生影響；(2)錨釘放入肩盂邊緣不能出錯，若偏向內(nèi)側則重建的ALPSA Lesion會發(fā)生向內(nèi)移動的情況，對肩關節(jié)肱骨頭的活動產(chǎn)生影響；偏向外側則重建的ALPSA Lesion不能較好地恢復其高度，對手術的療效產(chǎn)生影響；(3)應完全松解撕裂且粘連的盂唇-關節(jié)囊韌帶復合體，避免無法固定其于肩盂邊緣；(4)應完全清除盂唇與肩盂間撕裂的瘢痕組織，避免對ALPSA Lesion的修復產(chǎn)生影響。