評論者：馬志明（吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營養(yǎng)及疝外科，吉林長春，130021；E-mail：mazhim?ing@jlu.edu.cn）

【評論】隨著直腸癌輔助治療的規(guī)范化以及外科技術(shù)的進(jìn)步[1]，越來越多的中低位直腸癌患者可以實現(xiàn)低位吻合而不需要切除肛門或者行降結(jié)腸造口。有研究提示[2]，臨時性回腸造口術(shù)降低了有癥狀的吻合口漏發(fā)生率，推薦用于直腸癌低位前切除術(shù)后。目前，中低位直腸癌患者接受低位前切除術(shù)后，常規(guī)行臨時性回腸造口術(shù)是較為公認(rèn)的做法。然而，臨時性造口術(shù)后患者面臨著回腸造口相關(guān)的特定并發(fā)癥風(fēng)險[3]，最近有研究提示[4]，回腸造口術(shù)后患者腎功能指標(biāo)eGFR降低，且術(shù)后eGFR降低的患者與eGFR未降低的患者相比，造口關(guān)閉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此，早期關(guān)閉臨時性回腸造口的臨床研究存在一定的合理性[5]。然而，目前對于“早期關(guān)閉”尚未有統(tǒng)一明確的定義[6]，而且關(guān)于合理的造口關(guān)閉時機(jī)的研究結(jié)果也存在一定的矛盾。

一項基于7個RCT研究、共納入了814例患者的薈萃研究發(fā)現(xiàn)[7]，雖然與標(biāo)準(zhǔn)組（術(shù)后8周）相比，早期組（術(shù)后4周）發(fā)生傷口并發(fā)癥的風(fēng)險更高，但是其腸梗阻的風(fēng)險更低，提示早期關(guān)閉是一種安全有效的方法。另一項基于6個RCT研究（5個支持早期關(guān)閉，1個反對早期關(guān)閉）的薈萃分析[8]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期關(guān)閉組和晚期關(guān)閉組相比，在一期吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、吻合口漏發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，證實了早期關(guān)閉的安全性和可行性。EASY研究是一項比較臨時性回腸造口“早期關(guān)閉（術(shù)后8～13天）”與“晚期關(guān)閉（術(shù)后＞12周）”的隨機(jī)多中心對照研究[9]，依據(jù)研究方案，在術(shù)后第6～8天對吻合口進(jìn)行評估，如患者被隨機(jī)分配至干預(yù)組，則在直腸切除術(shù)后第8～13天進(jìn)行“早期關(guān)閉”。EASY研究的主要終點(diǎn)是直腸切除術(shù)后并發(fā)癥的平均數(shù)量，次要終點(diǎn)是健康相關(guān)的生活質(zhì)量，EASY研究的最新結(jié)果分析[10]提示：在沒有吻合口漏跡象的特定患者，推薦常規(guī)使用“早期關(guān)閉”。但該研究以及另一項RCT研究[11]，卻對“早期關(guān)閉”持否定態(tài)度。

盡管Bausys等[11]的RCT研究同樣提示：“早期關(guān)閉”回腸造口是不可行及不安全的，早期關(guān)閉組術(shù)后并發(fā)癥較多，且嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級Ⅲa級及以上）只在早期關(guān)閉組才會出現(xiàn)。但是Bausys等的研究與該研究關(guān)于“早期關(guān)閉”的時間定義不盡一致；Bausys等的研究“早期”是指“手術(shù)后30天之內(nèi)”，而該研究“早期”是指“手術(shù)后8～14天”。而且，Bausys等的研究同樣因“進(jìn)一步入組患者可能違反患者的安全性”等原因被提前終止，存在“納入研究的患者數(shù)量少于預(yù)期、沒有設(shè)置盲法以及單中心研究”等局限。

研究者不宜因為一項或幾項研究的陰性結(jié)論，而放棄對于早期關(guān)閉回腸造口的探討。這是因為目前關(guān)于“早期關(guān)閉”的時間定義尚未統(tǒng)一，且研究的方法學(xué)也存在差異，這就要求我們對于不同的研究得出的結(jié)果，均需要結(jié)合具體實際進(jìn)行謹(jǐn)慎的判讀。而且，指南推薦的關(guān)于造口關(guān)閉的證據(jù)[12]，只限于“技術(shù)指導(dǎo)”方面，缺乏推薦“造口關(guān)閉時機(jī)”內(nèi)容，指南提示可以視具體臨床情況，選擇合適的造口關(guān)閉的早期策略或晚期策略。