張純，丁四清，謝建飛，李婕，段應(yīng)龍

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410013； 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

截至2019年底，我國(guó)60歲及以上老年人口有2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%[1]。2030年，老年人口數(shù)量及比例將上升至3.6億和24.8%[2]。健康老齡化作為應(yīng)對(duì)老年人口急劇增長(zhǎng)的策略，目標(biāo)不僅體現(xiàn)在生理和物質(zhì)，更在于心理健康。但由于“必然性衰退”的觀念、家庭支持缺失、“重少輕老”的價(jià)值取向等[3]，老年人易出現(xiàn)抑郁情緒。研究[4]表明，10%～50%的老年人處于抑郁癥前驅(qū)狀態(tài)，易發(fā)展為抑郁癥[5]，造成社會(huì)功能損害[6]，病死率和醫(yī)療成本增加[7]、生活質(zhì)量降低[8]。這種狀態(tài)被美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)(American Psychiatric Association，APA)定義為抑郁癥的亞型——閾下抑郁(subthreshold depression，SD)。2017年JAMA發(fā)表的社論[9]指出，研究閾下抑郁對(duì)預(yù)防抑郁癥有重要意義。閾下抑郁是發(fā)展為抑郁癥的高危階段，也是緩解抑郁癥狀的關(guān)鍵階段。但國(guó)內(nèi)對(duì)老年人閾下抑郁的研究缺乏，在臨床上也被醫(yī)護(hù)人員忽視[10]。本文對(duì)閾下抑郁概述、影響因素、干預(yù)及效果等方面進(jìn)行綜述，以期為改善我國(guó)老年人的閾下抑郁，實(shí)現(xiàn)健康老齡化提供參考。

1 閾下抑郁概述

1.1 閾下抑郁的概念 1994年，Judd等[11]首次提出了閾下抑郁的定義，指每天大部分時(shí)候有兩種以上的抑郁癥狀，伴有一定程度的社會(huì)功能損害，但不符合《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-精神障礙》第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM)中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究[4]也稱之為輕度抑郁(minor depression，MinD)或亞臨床抑郁(subsyndromal depression)。我國(guó)中醫(yī)將閾下抑郁歸于“郁證”范疇，從陰陽(yáng)辨證角度講[12]，由過(guò)憂、過(guò)悲、過(guò)思引起；病位主要在心、脾、肝。如心失所養(yǎng)，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)不暢，日久則轉(zhuǎn)虛[13]。

1.2 閾下抑郁診斷 目前，尚未有針對(duì)老年人閾下抑郁的診斷工具，滿足以下條件為較常見(jiàn)的診斷依據(jù)：(1)抑郁癥狀篩查達(dá)到相應(yīng)分?jǐn)?shù)；(2)臨床診斷出2～5種核心抑郁癥狀(包括情緒低落或快感缺乏)，持續(xù)至少2周。

1.2.1 抑郁癥狀篩查量表 已有多種抑郁癥狀篩查量表用于閾下抑郁的篩查。有研究[14-15]將流調(diào)用抑郁量表(center for epidemiological survey-depression scale，CES-D)≥16分作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。許海蓮等[16]將漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)[17]≥7分，<17分的對(duì)象納入研究，但該量表在效度上不如CES-D。老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)為老年人專用量表[18]，較為簡(jiǎn)單，僅需回答是或否。Konnert等[19]對(duì)GDS>12分的老人實(shí)施認(rèn)知行為療法，以預(yù)防抑郁癥。也有研究[20]將9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire-9 items，PHQ-9)>6分作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。已有量表中，CES-D是最常用的篩查工具，適用于老年人閾下抑郁的初篩及流行病學(xué)調(diào)查。

1.2.2 臨床癥狀診斷 用于閾下抑郁的臨床癥狀診斷有WHO編制的國(guó)際疾病分類(international classification of diseases and related health problems-10th revision，ICD-10)[21]和APA編制的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th edition，DSM-IV)[22]。配套工具為復(fù)合性國(guó)際診斷用檢查(composite international diagnostic interview，CIDI)[23]、臨床定式檢查(structured clinical interview for DSM-IV，SCID)[24]及簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(mini-international neuropsychiatric interviews，MINI)[25]。CIDI是WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)化訪談工具，與結(jié)構(gòu)式訪談工具M(jìn)INI均適用于ICD-10和DSM-IV，SCID為針對(duì)DSM-IV的半結(jié)構(gòu)式訪談工具。臨床診斷涉及專業(yè)的精神科知識(shí)，因此需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)外對(duì)閾下抑郁的診斷均采取量表與臨床訪談結(jié)合，國(guó)內(nèi)僅有張金鵬等[26]編制了大學(xué)生閾下抑郁量表(self-subthreshold depression scale，STDS)，未見(jiàn)針對(duì)老年人的測(cè)評(píng)工具，不利于推動(dòng)老年人閾下抑郁研究的開(kāi)展。應(yīng)開(kāi)發(fā)針對(duì)老年人的閾下抑郁量表，在流行病學(xué)調(diào)查、研究對(duì)象篩選、干預(yù)效果評(píng)價(jià)等方面實(shí)現(xiàn)更客觀準(zhǔn)確的評(píng)估。

1.3 老年人閾下抑郁發(fā)生現(xiàn)狀 閾下抑郁在老年人中較為常見(jiàn)[27-28]，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)老年人閾下抑郁的患病率高達(dá)45%～50%[4]；初級(jí)保健機(jī)構(gòu)為10.2%～25%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為17.6%～30%；社區(qū)為8.8%～31.1%。研究[29]發(fā)現(xiàn)，80歲及以上老年人的閾下抑郁患病率達(dá)13.40%。國(guó)內(nèi)研究[30]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人患病率為17.93%，輕度認(rèn)知障礙老年人患病率為21.62%[31]。因疾病類型、所處環(huán)境、研究時(shí)機(jī)及診斷工具等不同，各研究結(jié)果間存在差異。Lee等[27]對(duì)16項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)閾下抑郁患者發(fā)展為抑郁的風(fēng)險(xiǎn)為普通人的2倍(95%CI=1.28～2.97)。每年約有8%～10%的老年人從閾下抑郁發(fā)展為抑郁癥[4]。老年人閾下抑郁的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，且國(guó)內(nèi)研究有限，易導(dǎo)致不良結(jié)局，應(yīng)積極開(kāi)展相關(guān)研究，避免抑郁癥發(fā)生。

2 老年人閾下抑郁的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 Judd等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，女性閾下抑郁的患病率顯著高于男性，其中社會(huì)地位低者更加明顯。Oh等[29]對(duì)6640位老年人的研究發(fā)現(xiàn)，女性患病率為男性的1.6倍。國(guó)內(nèi)研究[30]也發(fā)現(xiàn)，女性是閾下抑郁的危險(xiǎn)因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“婦女多郁”，傳統(tǒng)思想下女性發(fā)揮家庭照護(hù)與協(xié)調(diào)職能，易出現(xiàn)抑郁癥狀[33]。除了應(yīng)注重老年女性的閾下抑郁外，還需進(jìn)一步探討經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、婚姻等與閾下抑郁的關(guān)系。

2.2 疾病因素 Steck等[34]發(fā)現(xiàn)，閾下抑郁與神經(jīng)精神癥狀和認(rèn)知功能受損有關(guān)。認(rèn)知功能受損的老年人閾下抑郁患病率較高[35]，Starkstein等[36]對(duì)老年癡呆患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，閾下抑郁患病率隨癡呆嚴(yán)重程度的不同而不同，中度癡呆患者的閾下抑郁患病率為21%，重度為45%。也有研究[37]表明，閾下抑郁患者左側(cè)顳葉和下頂葉區(qū)域顯著變薄(P<0.001)。提示應(yīng)對(duì)處于疾病狀態(tài)的閾下抑郁老年人應(yīng)進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，探討閾下抑郁與疾病所致生理結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系，開(kāi)展針對(duì)性的治療與心理護(hù)理。

2.3 社會(huì)心理因素 研究[29]表明，經(jīng)濟(jì)地位較低和社會(huì)支持缺乏使老年人閾下抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加，獨(dú)居老年人閾下抑郁發(fā)生率更高[31]。Yoon等[38]研究發(fā)現(xiàn)，老年人喪偶后未合理調(diào)節(jié)情緒，與獨(dú)居老年人同樣在家庭支持和情感需求上難以被滿足，引發(fā)抑郁情緒。提示應(yīng)加大社會(huì)對(duì)此類人群的幫扶，在篩選閾下抑郁的研究對(duì)象及實(shí)施有關(guān)心理護(hù)理時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注低收入、獨(dú)居及喪偶老年人。

2.4 睡眠質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)鍛煉等 Oh等[29]發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差使老年人閾下抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=2.14，95%CI=1.64～2.79，P<0.001)。姚巧靈等[31]對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自評(píng)睡眠滿意(OR=0.471，95%CI=0.259～0.859，P<0.05)是閾下抑郁的保護(hù)因素，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的老年人閾下抑郁發(fā)生率低。睡眠差的老年人心理防御和適應(yīng)能力減退[39]，增加閾下抑郁風(fēng)險(xiǎn)。目前，大多數(shù)老年人認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)有益于身心健康，有鍛煉意識(shí)，但存在運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度不合理等問(wèn)題[40]，提示應(yīng)深入探究老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉現(xiàn)狀對(duì)閾下抑郁的影響，并通過(guò)循證等科學(xué)的研究方法發(fā)掘最合適的運(yùn)動(dòng)策略，確保干預(yù)的合理性和有效性。

3 老年人閾下抑郁的干預(yù)及效果

3.1 認(rèn)知行為干預(yù) 因未達(dá)到抑郁癥診斷，閾下抑郁干預(yù)多為心理護(hù)理而非藥物治療，其中認(rèn)知行為干預(yù)常見(jiàn)，如認(rèn)知行為療法、行為激活療法及階梯護(hù)理等。認(rèn)知行為干預(yù)旨在幫助患者找出壓力情境下導(dǎo)致抑郁的不良認(rèn)知，改善抑郁癥狀。Karp等[41]為閾下抑郁老年人提供45～60 min/次、共8周的認(rèn)知行為療法。在12個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組PHQ-9得分顯著降低，護(hù)理滿意度顯著提高。2017年Gilbody等[42]為344位初級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)的閾下抑郁老年人實(shí)施了為期8周、30 min/周的行為激活療法；在心理治療師指導(dǎo)下，由具有心理學(xué)背景的護(hù)士實(shí)施；結(jié)果顯示，在第4、12個(gè)月隨訪時(shí)，干預(yù)組的抑郁率顯著降低。該研究首次將行為激活療法應(yīng)用于閾下抑郁人群，發(fā)現(xiàn)與認(rèn)知行為療法的效果相當(dāng)，且成本較低。階梯護(hù)理(stepped care)遵循先實(shí)施簡(jiǎn)單、低成本干預(yù)，進(jìn)而為初步干預(yù)無(wú)效者提供高強(qiáng)度、高成本干預(yù)的原則[43]。英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院(the national institute for health and care excellence，NICE)發(fā)布指南[44]強(qiáng)調(diào)將階梯護(hù)理作為精神疾病治療的管理體系。Van等[45]對(duì)有抑郁癥狀的老年人實(shí)施了24個(gè)月的階梯護(hù)理，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理，結(jié)果顯示，3個(gè)月后干預(yù)組PHQ-9評(píng)分由9.34分(SE=0.61，95%CI為8.14～10.5)下降至7.83分(SE=0.51，95%CI為6.84～8.81)，證實(shí)了抑郁癥狀改善的短期效果。國(guó)內(nèi)僅Zhang等[15]對(duì)≥18歲的人群進(jìn)行了階梯護(hù)理，其最有效的干預(yù)時(shí)間、次數(shù)等尚未確定，在我國(guó)老年人心理護(hù)理中的應(yīng)用有待探討。對(duì)閾下抑郁老年人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)時(shí)，應(yīng)注意不同文化間差異，在充分考慮我國(guó)老年人文化背景和需求的前提下，采取多樣化、本土化的心理護(hù)理，使老年人度過(guò)有質(zhì)量的晚年生活。

3.2 智能運(yùn)動(dòng)干預(yù) 近年來(lái)運(yùn)動(dòng)游戲(exergames)在國(guó)外老年人中的應(yīng)用率迅速增長(zhǎng)[46]。在任天堂Wii游戲中，老年人通過(guò)使用手臂或身體動(dòng)作融入游戲來(lái)模擬運(yùn)動(dòng)。Rosenberg等[47]對(duì)閾下抑郁老年人進(jìn)行了一項(xiàng)為期12周、3次/周、35 min/次的任天堂Wii運(yùn)動(dòng)游戲干預(yù)，干預(yù)后3個(gè)月老年人的抑郁癥狀有所緩解，與心理有關(guān)的生活質(zhì)量顯著提升。Li等[48]對(duì)新加坡49位閾下抑郁老年人進(jìn)行了1次/周、共6周的Wii運(yùn)動(dòng)游戲干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)鍛煉的老年人相比，運(yùn)動(dòng)游戲能顯著改善老年人的情緒和閾下抑郁。但該研究是分別在5家老年活動(dòng)中心進(jìn)行的，難以排除不同機(jī)構(gòu)設(shè)備及日?；顒?dòng)的差異對(duì)研究結(jié)果的影響。此類智能化干預(yù)在我國(guó)老年人中尚未開(kāi)展，應(yīng)用可行性、可接受性和安全性有待探究。

3.3 中醫(yī)特色干預(yù) 中醫(yī)糾正氣血陰陽(yáng)，既能治療疾病，又能調(diào)理情緒。李賽[49]以歸脾丸、逍遙丸制劑作為干預(yù)手段，對(duì)90位閾下抑郁老年人進(jìn)行3次/d、共12周的藥物治療，發(fā)現(xiàn)兩組老年人CED-S、HAMD-17得分較對(duì)照組顯著降低。除中藥治療外，宋旭升等[50]依據(jù)中醫(yī)情志相勝理論，設(shè)計(jì)并應(yīng)用了閾下抑郁中醫(yī)情緒誘導(dǎo)方案，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的抑郁癥狀顯著改善。也有研究[51]表明，中醫(yī)針灸能通過(guò)刺激穴位，進(jìn)行良性激勵(lì)和機(jī)能整合，且接受度高、不良反應(yīng)小。但目前有關(guān)的中醫(yī)護(hù)理策略及專業(yè)的護(hù)士缺乏，限制了在閾下抑郁人群中的推廣。未來(lái)應(yīng)探索五行音樂(lè)療法、芳香療法等的應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的特色優(yōu)勢(shì)。