劉東，陸平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 眼科，北京 100050)

牙買加是拉美地區(qū)醫(yī)療條件相對(duì)落后的國(guó)家之一，國(guó)內(nèi)白內(nèi)障患者數(shù)量龐大。白內(nèi)障是一種對(duì)視力危害較大的疾病，在較不發(fā)達(dá)國(guó)家，患者通過(guò)手術(shù)得到治愈的機(jī)會(huì)很少。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，2019年組成“一帶一路”眼科團(tuán)隊(duì)奔赴牙買加，為當(dāng)?shù)?06例白內(nèi)障患者開(kāi)展了手術(shù)。針對(duì)牙買加的地域特點(diǎn)及患者特征，護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施了一系列個(gè)性化的護(hù)理措施，以期為后續(xù)眼科援外護(hù)理人員提供借鑒和參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 牙買加報(bào)名參加白內(nèi)障手術(shù)者超1000人，雙方醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)兩次篩選，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及未到者，最終506例患者接受手術(shù)，其中男193例、女313例；年齡26～94歲，平均(68.5±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌母餍桶變?nèi)障；無(wú)手術(shù)禁忌證；非接觸眼壓計(jì)測(cè)得眼壓≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；小瞳孔視力≤0.5(個(gè)別核性白內(nèi)障若患者要求強(qiáng)烈，疾病嚴(yán)重影響色覺(jué)或其他視功能，且伴有重度屈光不正，可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)至0.6)。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾?。谎鄄考爸車M織活動(dòng)性炎癥，如急性結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎、瞼板腺炎等；角膜內(nèi)皮顯微鏡測(cè)得角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)<1500個(gè)/mm2；明顯晶狀體脫位或半脫位，伴有眼部其他病史；伴有嚴(yán)重全身疾病；糖尿病患者空腹血糖>10 mmol/L(血糖過(guò)高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1])；高血壓患者術(shù)前用藥后收縮壓仍高于160 mmHg，舒張壓仍高于100 mmHg(當(dāng)?shù)囟鄶?shù)高血壓患者未服用過(guò)降壓藥，身體產(chǎn)生耐受性，故適量放寬高血壓標(biāo)準(zhǔn))；近期發(fā)生心肌梗死；預(yù)評(píng)估無(wú)法配合表面麻醉或局部麻醉。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾；應(yīng)用聚維酮碘溶液沖洗術(shù)眼，以眼瞼牽開(kāi)器牽開(kāi)眼瞼，于顳上方制造透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊；水分離和水分層后，應(yīng)用超聲乳化儀攔截劈核，超聲乳化晶狀體核，吸凈皮質(zhì)后植入可折疊人工晶體；若因晶體囊袋存在問(wèn)題等不能行超聲乳化者，行小切口取出晶狀體或白內(nèi)障囊外摘除術(shù)完成手術(shù);予氧氟沙星眼膏涂眼，無(wú)菌紗布包扎術(shù)眼。

1.3 結(jié)果 506例患者順利完成手術(shù)，無(wú)不良反應(yīng)及眼內(nèi)炎發(fā)生。術(shù)前最低視力：光感,最高視力0.6，平均(0.12±0.03)；術(shù)后1 d最高視力1.0，平均(0.53±0.08)。其中378例(74.7%)≥0.3，274例(54.0%)≥0.5。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 牙買加患者具有有色人種多、睫毛濃密、面部污垢較多等特點(diǎn)，在清潔消毒、處理睫毛、沖洗淚道與結(jié)膜囊等術(shù)前護(hù)理方面與國(guó)內(nèi)存在較大差異。

2.1.1 分析環(huán)境背景 牙買加所處的地理位置接受日照時(shí)間長(zhǎng)，地勢(shì)海拔較高[2]，紫外線強(qiáng)度大，有研究[3-7]顯示，紫外線照射量強(qiáng)區(qū)域的白內(nèi)障患病率較高。牙買加黑人和黑白混血人種占90%以上，相對(duì)于白色人種，有色人種白內(nèi)障患病率較高[8-9]。同時(shí)，牙買加位于加勒比海西北部，屬于熱帶海洋性氣候，室外溫度(32℃左右)與手術(shù)室溫度(20～23℃)溫差較大，患者年齡普遍偏高，為避免其受涼感冒，保證術(shù)后盡快康復(fù)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者需求及時(shí)調(diào)整室內(nèi)空調(diào)溫度，應(yīng)用多層手術(shù)服及手術(shù)單增加保暖效果。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 本次“一帶一路”護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，配備多名英語(yǔ)水平較高的護(hù)士，做到與當(dāng)?shù)厝藴贤o(wú)障礙。術(shù)前對(duì)當(dāng)?shù)刈o(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)，內(nèi)容包括清潔消毒、沖洗淚道與結(jié)膜囊等。

2.1.3 處理睫毛 與國(guó)內(nèi)患者不同，牙買加患者睫毛濃密，剪除睫毛不僅會(huì)加重睫毛根部與角膜的摩擦還會(huì)減弱睫毛阻擋灰塵的能力。有研究[10]顯示，保留睫毛不會(huì)增加眼內(nèi)炎的發(fā)生率，因此，本研究中的所有患者均未剪除睫毛，僅應(yīng)用聚維酮碘稀釋液消毒睫毛根部。

2.1.4 淚道沖洗 由于膚色對(duì)比度高，多數(shù)患者淚點(diǎn)暴露情況良好。沖洗前，擠壓淚囊觀察有無(wú)膿性分泌物；選用暴露較清晰的下淚點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，將麻醉劑滴于靠近下淚點(diǎn)的內(nèi)眥處2次，囑患者閉眼休息30 s；用棉簽暴露下淚點(diǎn)，將沖洗針緩慢插入淚道內(nèi)1～2 mm，再轉(zhuǎn)向鼻側(cè)，沿淚小管進(jìn)入5～6 mm；推入沖洗液，如遇阻力輕輕上提再次推入沖洗液，考慮到清潔效果，沖洗液推入量大于1 ml；沖洗過(guò)程中詢問(wèn)患者咽喉部有無(wú)液體流出，觀察阻力及淚點(diǎn)有無(wú)異常分泌物，記錄沖洗結(jié)果并匯報(bào)醫(yī)生。

2.1.5 清潔消毒 牙買加衛(wèi)生條件較差，患者面部經(jīng)?？梢?jiàn)污垢積聚，術(shù)前協(xié)助患者在準(zhǔn)備間更衣后，囑其用清水洗凈面部，再用無(wú)菌紗布進(jìn)行擦拭直至無(wú)肉眼可見(jiàn)污漬；對(duì)乙醇及聚維酮碘無(wú)過(guò)敏的患者，應(yīng)用2%聚維酮碘消毒液對(duì)其眼周皮膚進(jìn)行擦拭消毒；過(guò)敏患者應(yīng)用生理鹽水擦拭。消毒面積大于國(guó)內(nèi)范圍標(biāo)準(zhǔn)：囑患者閉眼，擦拭范圍為術(shù)眼上過(guò)眉弓，下過(guò)眶下孔，內(nèi)側(cè)至鼻梁骨，外側(cè)至瞼裂2 cm處，環(huán)形消毒，重復(fù)2次。牙買加患者大多眼眶突出，眼窩較深，需二次消毒，消毒范圍小于第1次。

2.1.6 結(jié)膜囊沖洗 牙買加患者結(jié)膜囊內(nèi)分泌物及污垢較多，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行坐位沖洗效果不佳，因此采用加入抗生素的溶液進(jìn)行臥位沖洗。近年來(lái)，有研究[11]表明，應(yīng)用慶大霉素等抗生素后，眼內(nèi)細(xì)菌的耐藥性較低，且有下降趨勢(shì)。因此，沖洗溶液改為0.9%生理鹽水500 ml加160萬(wàn)單位慶大霉素；囑患者仰臥，頭部稍傾斜，用無(wú)菌棉簽暴露上下眼瞼，于眼球上方3 cm處傾倒液體，囑患者360°轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，注意沖洗速度，既不刺激眼球又能清洗徹底。

2.1.7 術(shù)前散瞳 牙買加患者合并慢性病者較多，散瞳效果大多不理想。遵醫(yī)囑在結(jié)膜囊沖洗前進(jìn)行第1次散瞳，沖洗后進(jìn)行第2次散瞳，后每隔5 min再進(jìn)行3次散瞳，共5次，若等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需在候診時(shí)、入手術(shù)室時(shí)再次散瞳。

2.1.8 心理護(hù)理 牙買加患者信仰基督教，面對(duì)重大事件時(shí)習(xí)慣進(jìn)行祈禱，護(hù)理團(tuán)隊(duì)利用這一特點(diǎn)組織當(dāng)日手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前集體祈禱，有效地安撫了患者的緊張情緒。

2.2 術(shù)中護(hù)理 本研究中的患者大多無(wú)手術(shù)體驗(yàn)，對(duì)手術(shù)流程不熟悉，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，因此在進(jìn)入手術(shù)間后向其介紹手術(shù)過(guò)程及配合要點(diǎn)，做好心理護(hù)理。護(hù)理人員帶領(lǐng)患者進(jìn)入手術(shù)間后，囑其平臥于手術(shù)臺(tái)上，進(jìn)行信息核實(shí)。手術(shù)過(guò)程中由3名中方護(hù)士帶領(lǐng)6名牙買加護(hù)士配合醫(yī)生手術(shù)，工作內(nèi)容包括：超聲乳化儀連接、操作、手柄調(diào)換；器械清洗；鋪無(wú)菌器械臺(tái)；包裝器械包；患者銜接；人員分配調(diào)動(dòng)等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后反應(yīng) 術(shù)后囑患者休息30 min，觀察有無(wú)不適反應(yīng)，記錄生命體征。若出現(xiàn)眼部脹痛、惡心、嘔吐等反應(yīng)立即通知醫(yī)生。因術(shù)眼視力提升，患者通常情緒激動(dòng)，注意安撫患者，以免其因過(guò)度興奮導(dǎo)致血壓波動(dòng)及眼部出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后30 min，若患者在靜息狀態(tài)下測(cè)得上肢收縮壓超過(guò)160 mmHg，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予應(yīng)用降壓藥物，直至血壓恢復(fù)至正常范圍。

2.3.2 術(shù)后宣教 術(shù)后當(dāng)日，術(shù)眼覆蓋紗布，切勿按揉、沾水，告知患者有輕度異物感屬正?，F(xiàn)象。術(shù)后1 d來(lái)醫(yī)院復(fù)查，向患者進(jìn)行正確滴眼藥水d 宣教：即用干凈棉簽扒開(kāi)下眼瞼，藥瓶距離眼部大于2 cm，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼充分吸收。術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止術(shù)眼受傷，切勿臟水進(jìn)眼，保持個(gè)人衛(wèi)生。指導(dǎo)患者長(zhǎng)期注意用眼衛(wèi)生，發(fā)放面部清潔用物，保持面部清潔，可在一定程度上避免眼內(nèi)炎的發(fā)生。