馬俊杰，王 碩，景雪冰

山東省淄博市中心醫(yī)院，山東淄博 255000

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)爆發(fā)后，全國各省、自治區(qū)、市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應[1]，各大醫(yī)院先后制定并實施常態(tài)化防控及應急管理策略，切實做好精準防控、患者安全就診工作。疫情期間因群眾的心理及生活方式發(fā)生巨大變化，同時由于國家針對此次疫情采取的管控措施，急診搶救患者就診特點也發(fā)生了變化。但群體事件的發(fā)生多具備不可預知且緊急性，如何做到在診治群體中毒患者的同時又要兼顧疫情防控工作，成為了急診護理的重點和難點。亞硝酸鹽外觀為白色粉末或結晶，易誤作食鹽食用而引起以組織低氧為主要表現(xiàn)的急性中毒，癥狀較重，患者可表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚黏膜青紫等，嚴重者可發(fā)生昏迷、呼吸衰竭甚至死亡[2]。2020年3月山東省淄博市中心醫(yī)院急診科收治24例急性亞硝酸鹽中毒患者，立即啟動院內醫(yī)護一體化突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應急預案，收到較好效果，24例患者均安全離院，現(xiàn)將護理管理經(jīng)驗報道如下。

1 背景資料

該院為三級甲等綜合性醫(yī)院，同時為新冠肺炎定點收治醫(yī)院。急診科配有診治群體中毒、公共突發(fā)衛(wèi)生事件的獨立區(qū)域。2020年3月23日21:00醫(yī)院接到市“120”指揮中心指令，有亞硝酸鹽中毒患者24人正分批由救護車轉至該院急診科，經(jīng)初步了解，為一建筑工地食堂集中進食后發(fā)生。24例患者均來自外市同一村的務工者，其中男21例、女3例；年齡(45.42±5.39)歲；集體晚餐后0.5～1.5 h發(fā)??；均表現(xiàn)為全身發(fā)紺，以口唇、甲床為主，伴有不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹瀉、頭暈頭痛、呼吸急促等，其中4例意識模糊，且伴低血壓、急性肺水腫、心率增快，其余20例末梢氧飽和度低于90%。根據(jù)現(xiàn)場流行病學調查結果、患者癥狀表現(xiàn)、衛(wèi)生學調查結果以及實驗室檢測結果，參照食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標準及處理原則[3]，判定24例患者中重度中毒5例、中度中毒17例、輕度中毒2例。

2 方法

2.1 急診救護準備階段

2.1.1快速啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應急預案

接到“120”指揮中心調令后，立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治應急預案。以院長為組長，醫(yī)務部、護理部、藥學部、后勤部等多部門組成現(xiàn)場后勤保障組，統(tǒng)籌人力、物資、藥品、設備等快速補充、供應，保障臨床救治組應急需求。根據(jù)患者人數(shù)及傷情啟動相應級別的護理應急系統(tǒng)：一級護理應急系統(tǒng)，散發(fā)病例，病情相對較輕，人數(shù)不超過10人，由急診科內部護士即可完成任務；二級護理應急系統(tǒng)，指中型或小型突發(fā)事件，病例數(shù)大于10人，需相關科室護士協(xié)助方可完成任務；三級護理應急系統(tǒng)，指大型或特大型突發(fā)事件，病例數(shù)大于30人，需全院護士共同參與才能完成任務。護理部順利啟動二級護理應急系統(tǒng)，應急信息分層傳遞，增派胃腸外科(3人)、呼吸內科(3人)、冠心病監(jiān)護病房(4人)、神經(jīng)外科(3人)，共13名護士在患者到達后3～10 min內到抵達急診科增援。藥學部根據(jù)急診科匯報需求，通過系統(tǒng)查看急診藥房亞甲藍備用量，與預估量比對，測算差額，藥庫快速備藥，由后勤運送服務隊人員即刻將藥品送至急診藥房備用。同時后勤部門人員到場，隨時等候調用應急設備及防護物資，增派臨近區(qū)域保潔工人3名，隨時處置污染物、嘔吐物、醫(yī)療廢棄物等，保證搶救環(huán)境的整潔、有序，防止污染擴散。

2.1.2按照“333”模式進行搶救分區(qū)及醫(yī)護一體化定區(qū)分治

“333”模式是“3級檢傷-3個分區(qū)-3個階段”模式的簡稱[4]。該院急救中心按照“333”模式籌建和管理，設紅區(qū)(危重傷)、黃區(qū)(中度傷)及綠區(qū)(輕傷)并明顯標識。搶救室、負壓病房為紅區(qū)，留觀室為黃區(qū)，輸液室為綠區(qū)。啟動應急預案人員到位后，急診科護士長將人員快速分成4組：預檢組共5名護士，固定2名護士，其余3名護士分診結束進入紅區(qū)參與救治；紅區(qū)組醫(yī)生3人、護士12人；黃區(qū)組醫(yī)生2人、護士7人；綠區(qū)組護士1人。每組設急診醫(yī)療、護理組長各1人，根據(jù)接收患者數(shù)量及病情由急診科護士長分配本科室護士、病區(qū)增援護士，組成固定醫(yī)護一體化團隊，共同負責本區(qū)域內的患者救治及協(xié)調工作。每組指定1名護士兼職感染防控，負責各組醫(yī)護人員感染防控落實。為排除疫情期間可能有新冠肺炎患者或疑似患者，故設一樓負壓病房為疑似患者定點位置并放置警示帶防止靠近，由紅區(qū)組分派專職醫(yī)護負責。對原輸液室、留觀室患者進行轉移，調整出8間較為集中的房間(單人間2間，雙人間4間，多人間2間)，方便患者救治和觀察。

2.1.3急救與疫情防控同步進行

急診科預檢分診處常規(guī)配備應急物資箱2個，涵蓋防護服、面屏、手套、一次性外科口罩、N95口罩、一次性隔離衣、護目鏡等。各組人員到位后快速分配，各組長負責病區(qū)應急護士的防護升級，增加一次性隔離衣、防護面屏、N95口罩，急診科工作人員常規(guī)二級防護。此外，紅區(qū)組患者可能行緊急氣管插管，此過程中患者氣道會大量噴濺產生氣溶膠，因此，紅區(qū)組醫(yī)護人員為三級防護，穿著防護服，黃區(qū)、綠區(qū)為常規(guī)二級防護，隨時準備升級防護[5]。

2.2 急診救護階段

2.2.1快速精準分診與流行病學調查

選取5名高年資急診科主管護師進行預檢分診，進行院內第1次病情判斷。采用“快速檢診程序”[6]進行分診，對患者進行病情初判、登記，引領分區(qū)運送。市疾控中心工作人員3人與預檢組共同進行流行病學調查。22：25-23：30，24例患者分批到達，輕癥患者經(jīng)單向通道進入預檢分診點進行常規(guī)篩查及基本情況登記，采用紅外人體表面溫度篩查儀監(jiān)測體溫，平車運送的重癥患者采用額溫槍快速測溫。24例患者均無家屬陪同，無發(fā)熱且佩戴醫(yī)用口罩，快速分診至紅區(qū)5例、黃區(qū)17例、綠區(qū)2例，并粘貼帶有患者信息的相應色系號碼牌于外衣。其中2例意識模糊，直接安排負壓病房搶救，向相關知情人員進行流行病學調查，其余患者基本保證單人單間搶救，黃區(qū)患者較多采用單人間+雙人間管理，保持床間距大于2 m。統(tǒng)計所有患者基本信息，上報醫(yī)院突發(fā)事件應急領導小組，統(tǒng)計結束后留2人分診，其余進入救治組。

2.2.2醫(yī)護一體化首診負責制救護

采用醫(yī)療、護理組長分區(qū)首診負責制進行患者全面救治，均為急診科醫(yī)生和主管護師組成，再由急診護士與病房增援護士協(xié)助護理。護理組長作為首診護士負責本區(qū)總體協(xié)調、二次檢診、醫(yī)囑處理、信息傳達、病情匯報、工作分配等，快速將患者分流，加快就診與轉運，減少各種銜接[7]。紅、黃、綠區(qū)救治護士與患者比分別按照3∶1、1∶2、1∶3分配(不含組長)，每組配后勤護士1名，負責物資及設備管理、患者轉運，搶救時采用5名護士1名醫(yī)生團隊模式。本次救治中綠區(qū)患者較少，僅表現(xiàn)為惡心嘔吐，無其他不適，因此綠區(qū)留1名護士照護及用藥，其余人員均在紅區(qū)或黃區(qū)參與救治?；颊哌M入紅區(qū)后立即給予心電監(jiān)護，所有區(qū)域患者均予鼻導管吸氧3 L/min，建立兩條靜脈通路，一路微量泵靜脈輸注解毒藥亞甲藍，一路快速補充液體及質子泵抑制劑、甲潑尼龍等常規(guī)用藥，急診查血常規(guī)+C反應蛋白、血生化、凝血功能、心肌標志物三項+腦鈉肽、動脈血氣分析等，關注患者有無呼吸衰竭情況，完善心電圖檢查，同時密切監(jiān)測血壓變化，維持目標值≥120/80 mmHg。同時注重患者心理護理，從醫(yī)學角度講解中毒和解毒原理，以降低患者的恐懼感，緩解其精神壓力。保持患者清潔，衣物污染的患者給予更換病員服，防止污染物暴露污染環(huán)境及交叉感染。

2.3 急救后續(xù)處理階段

2.3.1急診科醫(yī)院感染控制

因患者難以抑制惡心、嘔吐癥狀，造成病區(qū)多處地面及床面、桌面等污染，保潔工人隨時跟進，在片區(qū)感控護士指導下進行消毒，每名工人負責一片區(qū)，不交叉處理。具體措施：患者的排泄物(主要為嘔吐物)覆蓋至少5 000 mg/L高濃度含氯消毒劑后立即移除，移除污染物后再同普通物表消毒；普通污染物表(包括患者嘔吐物、分泌物、產生的醫(yī)療垃圾等)和地表采用1 000 mg/L含氯清洗消毒劑進行擦拭并保持作用30 min以上，不耐腐蝕的物體表面采用75%乙醇擦拭消毒2遍以上，再用清水擦拭[8]；污染織物采用橘紅色垃圾袋包裝送至洗衣房單獨分裝清洗消毒。患者全部出院后進行終末消毒，紫外線燈照射2 h，采用2 g/L過氧乙酸噴霧器噴霧消毒，密閉作用60 min，無法密閉的場所采用空氣消毒機定時消毒[6]，及時開窗通風；回收護目鏡、防護面屏使用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡或擦拭，簡單消毒處理后送供應室消毒[7]；患者產生的醫(yī)療垃圾即產即消，及時封閉轉運，營造安全潔凈的搶救環(huán)境。

2.3.2患者追蹤隨訪

患者出院后1周內給予電話隨訪2次(患者出院后第3天、第5天分別給予電話隨訪)，指導患者飲食健康，補充高蛋白、低熱量飲食，同時宣教生活環(huán)境衛(wèi)生等知識，均無再發(fā)生或未述其他不適。大型群體中毒事件后醫(yī)院給予出院后14 d疫情相關內容隨訪，患者均無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適。

3 結果

本次群體中毒救治工作中，共調配市疾控中心3名工作人員、院內來自9個部門共44人參與救治，使24例患者得到快速分診與有效救治。分診與流行病學調查時間平均為2 min，從患者入院到解毒藥開始輸注平均用時13 min。經(jīng)治療與護理，所有患者均于3月24日2:00逐漸好轉，3:00紅區(qū)患者全部恢復意識，能正常交流，所有患者在入院24 h內陸續(xù)離院。本次疫情期間集體中毒事件后，醫(yī)院從實戰(zhàn)經(jīng)驗中找到存在的問題，修訂并完善了相關應急預案。

4 體會

本次群體中毒事件救治中醫(yī)院應急指揮管理者根據(jù)衛(wèi)生事件的事態(tài)發(fā)展，在救護準備階段結合當時醫(yī)院人力資源實際情況進行評估，迅速整合各部門人、財、物等資源，做出了科學、有效的統(tǒng)籌戰(zhàn)略部署，為患者治療及其預后提供了保障及支持。救治期間實行醫(yī)護一體化首診負責制，使分工更加科學、合理且有效，降低了搶救時的慌亂、盲目，保證了患者在最佳時間內得到救治。本次突發(fā)亞硝酸鹽群體中毒事件救治過程中不僅有后勤、耗材、藥房等部門的快速補給，還有保衛(wèi)處人員協(xié)助有效維持就診秩序，防止了群體事件救治與常規(guī)急診急救的沖突，同時確保最早控制傳染源，早期介入感染控制，確保救治安全。多部門的聯(lián)合保障對本次快速有效救治起到了強有力的作用，但也存在部分人員對急診科環(huán)境不熟悉、布局不了解的情況，日后建議加強急診科多部門、多學科的聯(lián)合演練，貼近實際，更利于實戰(zhàn)。另外，本次搶救工作中發(fā)現(xiàn)部分年輕急診護士在面對大型群體事件搶救時表現(xiàn)出緊張和恐懼，尤其在首次見到大批患者皮膚、指甲發(fā)紺等外在軀體改變時沒有心理預期，在搶救中出現(xiàn)穿刺失敗、操作不熟練等問題。因此管理者應注意急救知識的培訓及應急演練，增強其專業(yè)能力，無論是預檢分診護士或是搶救室護士，在面對特殊事件發(fā)生時可以穩(wěn)定自如發(fā)揮專業(yè)特長，使患者得以快速分診或緊急救治。