徐國壕 綜述 吳江 審校

1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒外科，廣東 湛江 524000

隱睪是指陰囊內(nèi)無睪丸，它主要包括睪丸缺如、睪丸異位以及睪丸下降不全[1]。隱睪是小兒泌尿生殖系統(tǒng)比較常見的先天性發(fā)育畸形，在足月男性新生兒的發(fā)病率為2%~4%，而在早產(chǎn)兒發(fā)病率更是高達1%~45%。正常發(fā)育的睪丸一般于妊娠期3~6個月內(nèi)下降至陰囊之中，也有部分的隱睪患者在出生的前3個月內(nèi)完成了睪丸的下降過程。但出生6 個月后，睪丸繼續(xù)下降的幾率明顯減少[2]。另外，有研究表明，除胎齡外，胎兒的出生體質(zhì)量也與隱睪的發(fā)生密切相關，＜900 g嬰兒中隱睪癥的患病率約為100%。隱睪癥的患病率隨著嬰兒出生質(zhì)量的增加而降低，在體質(zhì)量為2 700~3 600 g的嬰兒中隱睪癥的發(fā)病率下降為3%[3-4]。隱睪主要影響睪丸生殖細胞的發(fā)育，增加不育癥和惡性腫瘤的風險，本文根據(jù)目前國內(nèi)外關于隱睪的治療標準及經(jīng)驗，綜合闡述隱睪診斷、治療發(fā)展及現(xiàn)狀。

1 隱睪的診斷

目前，隱睪會導致睪丸生長發(fā)育及生精功能受損[5]這一觀點已經(jīng)被廣泛學者認可，而對于隱睪的遠期危害主要是患者睪丸發(fā)生癌變的風險也大大升高。有數(shù)據(jù)表明，如果隱睪患者10歲以后進行手術治療，那么其睪丸發(fā)生癌變的幾率明顯比10歲前進行手術的患者升高[6]。因此，對于隱睪的患者，治療的關鍵是做到早診斷，確診后及早進行治療。對于隱睪的診斷，在有經(jīng)驗的專家手中，可以通過身體檢查而無需借助影像檢查就能觸及70%以上的隱睪睪丸。在剩下的30%睪丸無法觸及的病例中，最大的難度在于確認睪丸是否存在。盡管隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對于體查無法觸診睪丸的患者，可用超聲、CT、MRI等協(xié)助診斷。但是目前，尚無放射學檢查可以100%準確地得出睪丸不存在的結論。因此，必須對所有不可觸及睪丸的隱睪患者進行手術性的睪丸探查。自腹腔鏡技術作為診斷觸診不清睪丸的隱睪癥的手段首次應用于臨床，其他影像學檢查手段定位觸診不清的睪丸的精確性[7]均比不上腹腔鏡技術。對于無法觸診和超聲檢查無法檢測到的睪丸，腹腔鏡檢查是診斷和治療的首選方法[8]。除此之外，對于隱睪的診斷，最大的挑戰(zhàn)是排除可回縮性的睪丸。對于這種睪丸，不需要其他任何治療方法。檢查不充分肯定使許多醫(yī)生甚至是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)對可回縮的睪丸患者進行了手術干預。而在接受隱睪治療的患者中有一半以上屬于可回縮性的睪丸。最近一篇關于隱睪患者治療效果的回顧性研究表明：在非洲，衛(wèi)生中心不足和貧窮限制了早期咨詢，使隱睪患者不孕和睪丸癌的風險增加。因此，不僅應針對人群，還應針對兒科護理人員，以系統(tǒng)地進行陰囊觸診，以早期診斷和治療陰囊空虛的嬰兒，還應跟蹤接受隱睪癥治療的患者以評估其生育能力[9]。由此可見，對于隱睪患者的診斷尤為重要，它關系著隱睪患者的治療方式及治療效果。

2 隱睪治療的發(fā)展及現(xiàn)狀

2.1 激素治療 主要包括促性腺激素釋放激素(GnRH)治療及促性腺激素(HCG)治療，激素治療的時機應在出生后的6~10 個月之間。對于垂體分泌GnRH 不正常的患者，主要表現(xiàn)為促黃體生成素(LH)基礎分泌值下降，可給予低劑量的GnRH以增加LH的分泌。而HCG 的治療機理主要是通過刺激Leydig 細胞以達到增高血漿睪酮的濃度從而促進睪丸下降至陰囊[10]。對于隱睪的患者是否采用激素治療一直存在較大的爭議，美國泌尿外科協(xié)會(AUA)于2014年發(fā)布了《UDT 治療指南》。該指南不建議對隱睪患者使用激素療法。不建議對睪丸不可觸及的常規(guī)男孩進行超聲檢查(US)和其他影像學檢查。隱睪應在患兒6個月時行手術治療，睪丸固定術是最成功的重新把睪丸下降到陰囊的治療手段[7]。而在歐洲，激素治療作為隱睪治療的首選有著悠久的傳統(tǒng)，它免除了手術的必要性，即使進行手術治療的患者，手術后聯(lián)用激素治療，能大大降低單側或更嚴重的雙側隱睪術后睪丸完全萎縮的發(fā)生率。因此，激素治療仍是歐洲治療隱睪的首選[11]。事實上，關于激素治療隱睪的作用的爭論仍然存在，從激素治療對隱睪沒有作用到激素治療可以改善患者的生育指數(shù)。最近有研究表明，低劑量GnRH 的適當治療使86%的男性實現(xiàn)正常精子數(shù)；最重要的是，可以防止患者無精子癥的發(fā)展。GnRH 治療可誘導顯著的轉錄反應，包括參與垂體發(fā)育、下丘腦垂體-性腺軸和睪酮合成的蛋白編碼基因。因此對于早期成功行睪丸下降固定術的高不孕和無精子癥風險組，手術后聯(lián)用激素治療是高度推薦的[12]。對于真正的促性腺激素功能不全的隱睪患者，早期的外科治療是不夠的，應實施輔助LH 治療以提高潛在的生育能力[13]。有趣的是，最近也有研究強調(diào)激素治療的主要目標不是促使睪丸下降到陰囊，而是刺激睪丸生發(fā)上皮的成熟[14]，從而達到改善患者治療后的生育指數(shù)的目的?？偠灾?，對于隱睪患者是否應使用激素治療，目前國內(nèi)外仍沒有統(tǒng)一的意見。對于激素治療隱睪是否起效，仍需進一步研究證實。

2.2 手術治療 與激素治療隱睪不同的是：目前對于隱睪患者進行外科手術干預是比較統(tǒng)一的看法，但對于患者最佳手術時間的選擇一直在改變。雖然美國兒科學會在1975年建議在4~6歲時行睪丸下降固定術[15]，但在對睪丸組織學改變有了更好的了解后，在許多已發(fā)表的指南推薦中，推薦年齡降至1~2 歲[16]。而AUA于2014年發(fā)布的《UDT治療指南》中推薦隱睪患兒應在6 個月時行手術治療。我國最新指南推薦：確診的隱睪患兒的手術治療最佳時間應在患兒出生后的半歲到1 歲之間，最晚不宜超過1 歲半。有研究表明，行睪丸下降固定手術時患兒的年齡對以后睪丸發(fā)生惡性腫瘤的風險有影響[5-6]。歐洲指南建議在1歲半以后終止行手術治療，德國指南在此更具預防性，建議在1 歲后終止行手術治療[8]。盡管指南主張隱睪患兒在確診后應盡早行手術治療，但2003—2012年在13家德國醫(yī)院進行3 587 例睪丸固定術的回顧中發(fā)現(xiàn)，睪丸固定術的平均年齡雖然逐漸下降[17]，但是在2012年，只有5%的患者在1 歲前接受手術，22%的患者在1~2 歲時接受手術，19%的患者在2~3 歲時接受手術。最近國外有研究表明，導致隱睪患兒延誤治療的主要因素是轉診醫(yī)師推遲或忽略了轉診。雖然對隱睪患兒手術干預的時間有逐步改善的趨勢[18]，但對于患兒隱睪的手術干預時間仍有待進一步提高。隱睪手術主要目的包括：(1)最大限度地提高生育潛力；(2)降低患睪丸癌的風險；(3)使睪丸可捫及，有利于日后腫瘤的早期診斷；(4)修補相關腹股溝疝；(5)降低睪丸扭轉的危險[19]。目前隱睪的手術方法主要包括睪丸固定術、精索動靜脈切斷睪丸固定術(Fowler-Stephen 手術)、睪丸自體移植術或睪丸切除術[20]。不同類型隱睪癥有不同的手術方式，大部分低位隱睪(即術前查體可觸及型隱睪癥)可選擇傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝或單純陰囊小切口完成睪丸下降固定術。如果術前可以觸摸到睪丸并且可以將睪丸移動到陰囊，那么單純陰囊切口手術是一種極好的方法，它大大縮短手術的創(chuàng)傷及手術時間。由此可見，每個患者手術方式的選擇并不是一成不變的，主要得根據(jù)每個患者術前不同的情況，選擇最合適的手術方式。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、成熟，腹腔鏡手術也開始應用于隱睪患者的睪丸下降固定術，特別是對于腹腔型隱睪有獨有的優(yōu)勢。而對于高位并且不能行I期睪丸下降固定術的隱睪患者(主要是精索動靜脈及輸精管過短)，則可考慮選擇Fowler-Stephen 手術或分期Fowler-Stephen 手術。目前腹腔鏡技術治療隱睪癥已受到眾多學者和研究機構的認可[21-29]。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)的開放手術相比具有更高的成功率，因為術中游離精索、輸精管更完全，減少術后睪丸回縮的發(fā)生率。另外，腹腔鏡下行睪丸下降固定術，術中探查睪丸更快捷，大大減少了手術時間，手術后患者康復也較傳統(tǒng)手術更快。腹腔鏡下睪丸下降固定術目前已作為不可觸及型隱睪癥的首選治療方法[30]。若腹腔內(nèi)高位隱睪經(jīng)手術充分游離精索血管后，仍然不能預期完成一期睪丸固定術，并且沒有條件行其他手術方法或者該側睪丸發(fā)育極差，并無保留該側睪丸的實際意義，一般來說，應行睪丸切除術，因為保留這類睪丸后遠期睪丸癌變的風險較高[31]。雖然目前對于隱睪患者廣泛主張行睪丸下降固定術，但另一個與睪丸固定術有關的潛在因素是手術過程中睪丸的固定?？p合固定似乎對睪丸大小沒有任何影響，但永久縫線縫合固定可能導致睪丸形態(tài)學改變。例如，在一個大鼠模型中，RIBEIRO等[19]指出，縫合固定會導致精原細胞體積密度、輸精管長度和管直徑降低，而在青春期動物上進行的縫合固定會導致精子活力降低。但對于隱睪患者行縫線睪丸固定是否有影響，目前沒有相關理論支撐。另外，對于大齡兒童行睪丸下降固定術后。術后睪丸回縮的比例明顯增高，因此對此類患者應繼續(xù)進行術后篩查[32]。在行睪丸下降固定術的過程中，是否斷離睪丸引帶也有待商榷。

3 結語

綜上所述，對于隱睪患者，一個關鍵的點是要做到早期診斷，它關系著隱睪患者治療后的睪丸功能及遠期療效。目前為止，臨床上應用治療隱睪的方式主要還是激素治療以及手術治療。而關于隱睪患者的激素治療一直存在較大的爭議，目前也沒有統(tǒng)一的標準。但隱睪治療的金標準是外科手術治療，這一觀點已被廣泛學者認可。隨著人們對睪丸組織結構的深入了解，關于隱睪患者手術治療的時間也一直在改變。雖然接受隱睪手術的患者平均年齡有下降的趨勢，但是仍無法達到要求。目前主張隱睪患兒的手術治療時間窗應在出生后6~12個月，最晚不超過18個月。