張花瓊 綜述 吳瑞敏 審校

十堰市太和醫(yī)院護(hù)理部1、核醫(yī)學(xué)科2，湖北 十堰 442000

截止2019年底，我國(guó)人口總數(shù)達(dá)14億，其中60歲以上老年人口達(dá)2.54億，占比18.1%；65歲以上老年人達(dá)1.76億，占比12.6%，同比增長(zhǎng)5.6%，然而2019年全國(guó)人口出生率同比下降4.2%，老年撫養(yǎng)比同比增長(zhǎng)6.0%[1-2]。隨著人口出生率不斷下降，老年人口占比不斷增長(zhǎng)，我國(guó)老齡少子化問(wèn)題愈發(fā)突出，青壯年贍養(yǎng)壓力進(jìn)一步加劇。中國(guó)發(fā)展基金會(huì)在《中國(guó)發(fā)展報(bào)告2020：中國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和政策》[3]中預(yù)測(cè)，到2022年左右，中國(guó)65歲以上人口占比將達(dá)到14%，正式進(jìn)入老齡社會(huì)。超大規(guī)模，快速的人口老齡化將對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化與發(fā)展產(chǎn)生一系列重大影響，積極應(yīng)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題成為我國(guó)發(fā)展進(jìn)程中不可忽略的重要問(wèn)題。為適應(yīng)老年人群醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)特殊需求，我國(guó)提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。2019年底國(guó)家衛(wèi)健委等12部門聯(lián)合頒布《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)[2019]60號(hào))[4]明確指出，要深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展以滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已經(jīng)成為社會(huì)發(fā)展的熱點(diǎn)問(wèn)題，為此，本文就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析梳理，深度挖掘新問(wèn)題，探索發(fā)展新思路，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展與政策實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 國(guó)外養(yǎng)老模式特點(diǎn)

1.1 德國(guó)養(yǎng)老模式 德國(guó)是世界上最早進(jìn)入老齡化也是最早建立公共養(yǎng)老體系的國(guó)家，其養(yǎng)老模式包括居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、專業(yè)照料院和老年照護(hù)院，主要實(shí)行以家庭養(yǎng)老為主體，社會(huì)支持為補(bǔ)充，專業(yè)機(jī)構(gòu)為支撐的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)制。這一原則有效確保了德國(guó)家庭養(yǎng)老方式的持續(xù)運(yùn)行，對(duì)于我國(guó)有著重要借鑒意義[5]。除養(yǎng)老模式及原則外，德國(guó)老年人養(yǎng)老金主要以法定養(yǎng)老金為基礎(chǔ)、企業(yè)養(yǎng)老金為補(bǔ)充、私人養(yǎng)老金為投資性額外保障，一般依照7∶2∶1比例支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。1995年德國(guó)為鼓勵(lì)老年人居家養(yǎng)老，頒布了專門針對(duì)高齡老人、失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)[6]，該保險(xiǎn)由國(guó)家、雇主、雇員三方承擔(dān)，并推行護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)保政策，使護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到98%以上，有效緩解了居家養(yǎng)老的家庭壓力。綜上，德國(guó)養(yǎng)老體系及養(yǎng)老金保障體系的完善，讓其社會(huì)化的家庭養(yǎng)老不再成為年輕人的負(fù)擔(dān)因而得以長(zhǎng)期運(yùn)行。

1.2 美國(guó)養(yǎng)老模式 美國(guó)自1940 年步入老齡化社會(huì)以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐與發(fā)展，其養(yǎng)老模式逐漸被社會(huì)廣泛認(rèn)可。目前美國(guó)最為主流的是由OnLok 創(chuàng)立的綜合性老年健康護(hù)理項(xiàng)目(Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE)[7]。PACE 的運(yùn)行核心是由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，其特點(diǎn)是能為老年人定制適合自身的綜合服務(wù)方案，提供醫(yī)療、康復(fù)、社會(huì)支持在內(nèi)的長(zhǎng)期、連續(xù)性服務(wù)并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。美國(guó)多數(shù)PACE 參與者能獲得公共醫(yī)療保障，因此長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用主要由國(guó)家保障體系支付，個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)較小[8]。PACE 養(yǎng)老模式自1970 年代被創(chuàng)立以來(lái)已經(jīng)擁有四十余年歷史，經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該模式能有效增加基層醫(yī)療服務(wù)利用率，提高老年人群的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，減少老年患者住院率，以及能有效縮減國(guó)家經(jīng)費(fèi)支出，減緩個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)于我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式具有借鑒意義[9-10]。

1.3 英國(guó)養(yǎng)老模式 英國(guó)是人口高度老齡化的國(guó)家，自20世紀(jì)50年代開(kāi)始，為應(yīng)對(duì)人口老齡化壓力大力興建老年福利院等政府養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為老年人群提供住院式集中照顧，在當(dāng)時(shí)這樣養(yǎng)老方式很好的解決了老年患者的日常生活與生理需求。但長(zhǎng)時(shí)期的脫離社會(huì)，導(dǎo)致老年人在社交能力與心理健康遭到忽略，同時(shí)由于福利院主要依靠政府出資，隨著老齡人口的不斷增加，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)也越來(lái)也重。為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，英國(guó)政府開(kāi)始推行以社區(qū)照護(hù)為主的養(yǎng)老服務(wù)模式[11]。1990年英國(guó)政府相繼頒發(fā)《社區(qū)照護(hù)白皮書(shū)》和《國(guó)家健康服務(wù)與社區(qū)照護(hù)發(fā)令》，倡導(dǎo)讓老年人在家庭或熟悉的社會(huì)環(huán)境中生活并獲得養(yǎng)老服務(wù)，充分照顧老年人心理需求，得到廣泛認(rèn)可。英國(guó)社區(qū)照護(hù)體系主要由經(jīng)理人、主要負(fù)責(zé)人和照護(hù)人員構(gòu)成，分別為老年人進(jìn)行生活照料、物質(zhì)支持、醫(yī)療保健和整體關(guān)懷。經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐與完善，英國(guó)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率達(dá)95%，已逐漸形成一個(gè)多層次、完整的養(yǎng)老體系，具有鮮明的英國(guó)特色[12-13]。

1.4 日本養(yǎng)老模式 日本是全球老齡人口占比最大的國(guó)家，日本總務(wù)省2019 年人口估算數(shù)據(jù)顯示，日本全國(guó)人口總數(shù)約1.26 億，其中65 歲以上人口約3 588.5 萬(wàn)人，占比高達(dá)28.4%；75 歲以上老人口約1 849萬(wàn)人，占比達(dá)14.7%[14]。作為有著相似文化背景的亞洲國(guó)家，日本在養(yǎng)老服務(wù)模式上的探索與經(jīng)驗(yàn)很值得我國(guó)借鑒。自20世紀(jì)60年代起，日本就開(kāi)始了養(yǎng)老制度的探索，并相繼頒布多部法律以保障老年人群基本生活[15]。日本傳統(tǒng)社會(huì)屬于家族模式，重禮儀、孝道，最初養(yǎng)老模式以家庭養(yǎng)老為主，隨著社會(huì)不斷發(fā)展，老齡少子化加重，家庭逐漸小化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式使家庭不堪重負(fù)，開(kāi)始朝著社區(qū)居家養(yǎng)老的方向轉(zhuǎn)變，并逐漸發(fā)展出以“年金-醫(yī)療-護(hù)理”為核心的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系。在完善的法律、評(píng)估體系與介護(hù)保險(xiǎn)制度的保障下，以居家為中心，社區(qū)老年服務(wù)為補(bǔ)充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式得以長(zhǎng)期延續(xù)。日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)就在于：①不斷的修改和完善配套法律法規(guī)與評(píng)估體系以保障老年人群的合法權(quán)益，監(jiān)管機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。②充分發(fā)揮護(hù)理保險(xiǎn)的作用為老年人減負(fù)的同時(shí)使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有足夠的經(jīng)濟(jì)支撐。③系統(tǒng)專業(yè)的人才培養(yǎng)體系，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，頒發(fā)具有法律效應(yīng)的資格證書(shū)以提高專業(yè)化水平[16-17]。

2 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的起源

隨著儒家思想的傳播，中國(guó)封建社會(huì)中的傳統(tǒng)養(yǎng)老思想與社會(huì)體系逐步趨向穩(wěn)定，老年人群的家庭地位、社會(huì)地位和國(guó)家贍養(yǎng)力度持續(xù)提高，但對(duì)年輕一代的道德約束也越發(fā)嚴(yán)重。進(jìn)入近代社會(huì)，西方思想的傳入讓國(guó)民對(duì)于養(yǎng)老觀念有了新的認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老義務(wù)開(kāi)始由道德約束向制度規(guī)定轉(zhuǎn)變，贍養(yǎng)主體也逐漸由家庭向社會(huì)過(guò)渡。改革開(kāi)放后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與思維意識(shí)的轉(zhuǎn)變，年輕一代的家庭和社會(huì)地位顯著提升，家庭成員權(quán)利開(kāi)始趨向平等，為了謀求更好的發(fā)展，年輕人往往選擇外出尋找機(jī)會(huì)，一時(shí)間空巢老人比例大量增加，家庭為老人提供養(yǎng)老照顧的責(zé)任意識(shí)開(kāi)始削弱。與此同時(shí)，國(guó)家開(kāi)始推行多元化養(yǎng)老籌集模式，鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同養(yǎng)老，自此其他養(yǎng)老方式開(kāi)始不斷探索[18]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療技術(shù)的飛速提升，國(guó)民平均預(yù)期壽命已由1981 年的67.77 歲增至77.3 歲[19]，老齡化進(jìn)程不斷加深，同時(shí)失能老人占比與慢性病患病率也在逐年攀升。普通家庭成員往往無(wú)法承擔(dān)慢性病的長(zhǎng)期照護(hù)與康復(fù)鍛煉，在健康需求達(dá)不到滿足的情況下，其生理、心理問(wèn)題均得不到解決，嚴(yán)重影響老年生活質(zhì)量，老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”“康”需求的疊加趨勢(shì)越來(lái)越明顯。直至2013年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，提出要將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的理念，并將其作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要任務(wù)。由此，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式概念才被正式提出。

3 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式分類與發(fā)展現(xiàn)狀

目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老主要包括：①原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)；②原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。

3.1 原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù) 該模式以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，內(nèi)部設(shè)置老年科或成立老年機(jī)構(gòu)，提供急性醫(yī)療、專業(yè)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷等服務(wù)，滿足老年患者的醫(yī)養(yǎng)需求。同時(shí)為整合過(guò)剩醫(yī)療衛(wèi)生資源，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與資金壓力直接整體轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，明確其為老年患者提供長(zhǎng)期醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的功能定位以獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身具備醫(yī)療類資格認(rèn)證，長(zhǎng)期以來(lái)具有一定的市場(chǎng)優(yōu)越性與影響力，相較普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)性更強(qiáng)、社會(huì)認(rèn)可度更高，更易融入養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域。但該模式的不足之處在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易將運(yùn)營(yíng)重心放在醫(yī)療上而相對(duì)減少對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體服務(wù)質(zhì)量與效率提升較慢[20-21]。

3.2 原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù) 養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式一般是指具有一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過(guò)增加醫(yī)療設(shè)施、成立內(nèi)部醫(yī)務(wù)室等部門并匹配相應(yīng)數(shù)量專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，為入住老年人提供健康管理、生活護(hù)理、慢病管理、康復(fù)鍛煉等長(zhǎng)期養(yǎng)護(hù)服務(wù)。相對(duì)于醫(yī)中設(shè)養(yǎng)，該模式實(shí)施壓力較小，目前多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均傾向于采用該方法完善自身機(jī)構(gòu)設(shè)置以提升服務(wù)水平，擴(kuò)大受眾人群。但該模式對(duì)專業(yè)性要求較高，從業(yè)人員必須取得相應(yīng)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格。同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資回報(bào)周期較長(zhǎng)，投資回報(bào)率較低，增設(shè)醫(yī)療相關(guān)功能對(duì)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)的財(cái)力、物力及人力資源要求更高[22]。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作 該模式是在充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源與社會(huì)資源的前提下，由臨近或?qū)?yīng)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時(shí)安排院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)患病老人進(jìn)行健康檢查、上門醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)建立機(jī)構(gòu)間急救綠色通道，合作養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人突發(fā)急癥時(shí)能以最快的速度得到合作醫(yī)院的專業(yè)診斷與救治[23]。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)聯(lián)盟機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人進(jìn)行病例檔案的整理與跟蹤隨訪，制定個(gè)性化健康管理方案，為不同需求的患者提供專項(xiàng)服務(wù)。這種模式打破了以往“醫(yī)不能養(yǎng)，養(yǎng)無(wú)法醫(yī)”的分裂局面，真正將醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合為一體，實(shí)現(xiàn)了一定范圍內(nèi)的資源整合，暢通了醫(yī)養(yǎng)雙向轉(zhuǎn)診與上下聯(lián)動(dòng)通道，即方便了老年人養(yǎng)老生活，又完善了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能設(shè)置。同時(shí)，隨著老年慢性病患者逐步向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率也得到了提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年人三方共贏的局面[24]。

4 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問(wèn)題與建議

4.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有待落實(shí) 近年來(lái)，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)系列政策大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老市場(chǎng)健康、有序發(fā)展。但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)需要接受民政部門、衛(wèi)生健康部門及公安消防部門等多重管理[25]。有學(xué)者認(rèn)為，多頭管理造成相關(guān)部門權(quán)責(zé)不明，信息溝通存在障礙，資源分配存在分歧，這些都導(dǎo)致國(guó)家政策在執(zhí)行時(shí)得不到落實(shí)[21]。另一方面，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)未能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的花費(fèi)無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的成本大大增加[26]。為了更好落實(shí)國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的利好政策，需要進(jìn)一步明確各相關(guān)部門的職責(zé)，并建立由衛(wèi)生健康部門主導(dǎo)的多部門協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，改變“多頭管理”的局面。同時(shí)，通過(guò)進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、加快完善長(zhǎng)期護(hù)理和老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度和盡快將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍等措施，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)成為大多數(shù)老年人都能享受到的健康服務(wù)。

4.2 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念亟待轉(zhuǎn)變 受傳統(tǒng)文化影響，我國(guó)絕大部分老年人都傾向于居家養(yǎng)老，對(duì)于失能或半失能老人則由子女提供日常生活幫助[27-28]。即使如今養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及形式逐漸多樣化，老年人的選擇意愿卻并沒(méi)有過(guò)多改變。隨著往后老齡化少子化進(jìn)程的加深，家庭養(yǎng)老壓力也將逐步增大，年輕一代身心負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉重[18]。王陽(yáng)等[29]將對(duì)城市老年人進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)宣傳前后老年人的養(yǎng)老醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，宣傳前選擇居家養(yǎng)老的研究對(duì)象，經(jīng)宣傳后大部分愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這說(shuō)明通過(guò)積極宣傳多種養(yǎng)老方式的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不同自理能力老年人群進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式宣教，能明顯促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老普及程度，幫助老人選擇適合自身?xiàng)l件的養(yǎng)老模式，有效緩解家庭壓力。養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的基礎(chǔ)，只有積極推進(jìn)老年人觀念的轉(zhuǎn)變，讓老年人群愿意接受不同的養(yǎng)老方式，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)才能有足夠動(dòng)力蓬勃發(fā)展[30]。

4.3 質(zhì)量評(píng)估體系有待統(tǒng)一 目前，我國(guó)并未建立起完整統(tǒng)一的老年分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，即使普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，也是通過(guò)疾病診斷進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，但這樣的形式往往與老年人實(shí)際需求相差較大，從而導(dǎo)致老年人生活需求得不到滿足，造成護(hù)理人力資源的浪費(fèi)。美國(guó)開(kāi)發(fā)的inter RAI 評(píng)估系統(tǒng)、日本以機(jī)體指標(biāo)、護(hù)理強(qiáng)度與時(shí)間三個(gè)維度建立的八級(jí)護(hù)理、韓國(guó)建立的老年護(hù)理等級(jí)評(píng)定委員會(huì)等都經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展已經(jīng)逐漸完善并收獲成效，對(duì)我國(guó)評(píng)估體系的發(fā)展具有一定借鑒意義[31-32]。建議政府部門牽頭建立科學(xué)統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年護(hù)理評(píng)估體系，培養(yǎng)專業(yè)評(píng)估人員，鼓勵(lì)社會(huì)資本創(chuàng)建專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，為老年人分級(jí)護(hù)理夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)目前市場(chǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)質(zhì)量良莠不齊，缺乏統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)管辦法，導(dǎo)致老年人信任度缺失，影響?zhàn)B老方式選擇。因此，在機(jī)構(gòu)評(píng)估方面還需成立專業(yè)團(tuán)隊(duì)與獎(jiǎng)懲辦法，發(fā)揮政府部門的監(jiān)督作用，保障入住人群的健康安全需求[33]。

4.4 人才隊(duì)伍建設(shè)有待健全 隨著老年人慢性病患病率的逐步增加，失能老人比重加大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位數(shù)量劇增，有資質(zhì)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)長(zhǎng)期護(hù)理的專業(yè)護(hù)理人員數(shù)量明顯短缺。2016 年7 月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，鼓勵(lì)各類人員到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，加大護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，逐步探索建立長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制。我國(guó)學(xué)者張玉[34]認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)，可適當(dāng)將老年護(hù)理相關(guān)服務(wù)列入高等教育專業(yè)體系中，培養(yǎng)專業(yè)方向應(yīng)用型人才以滿足社會(huì)需求。在政策方面，國(guó)家應(yīng)早期建立養(yǎng)老相關(guān)資質(zhì)認(rèn)定機(jī)制，完善考核體系，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)組織、機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，開(kāi)展全國(guó)認(rèn)可的專業(yè)護(hù)理員培訓(xùn)課程，對(duì)通過(guò)培訓(xùn)的學(xué)員頒發(fā)證書(shū)認(rèn)證資格[32，35]。同時(shí)提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，制定合理有效的培訓(xùn)考核和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員人才隊(duì)伍建設(shè)，以期提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量[36]。

4.5 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)施尚需完善 2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出要為患者提供集診療、康復(fù)與長(zhǎng)期護(hù)理于一體的連續(xù)性養(yǎng)老服務(wù)。然而目前，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理許多配套設(shè)施還不夠完善，例如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人配套餐飲等服務(wù)。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》[37]中指出，多部門應(yīng)建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)配餐，針對(duì)不同身體狀況老人制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)工作與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容的有效銜接。除此之外，老年人心理健康問(wèn)題同樣不容忽視，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)設(shè)置獨(dú)立心理衛(wèi)生中心，聘用專業(yè)心理或精神專家或與專業(yè)心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)作，定期對(duì)老年人進(jìn)行心理健康檢查、宣教及疏導(dǎo)，積極開(kāi)展關(guān)愛(ài)老年人心理健康活動(dòng)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理健康預(yù)防與早期干預(yù)，為老年人提供合理、正確的解壓方式，及時(shí)提醒或呼吁老人子女多探視交流，增進(jìn)親情關(guān)系，加強(qiáng)感情溝通，為老年人筑建良好的心理防線[38-39]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，在我國(guó)發(fā)展時(shí)間并不長(zhǎng)，目前仍存在許多問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為一種備受我國(guó)政策支持的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，需要積極借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)的基本民情和社會(huì)文化，通過(guò)落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念、統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)估體系、補(bǔ)充護(hù)理人才資源、健全人才隊(duì)伍建設(shè)和完善醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)施等途徑，制定和完善出一條適合我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展道路，真正做到讓老年人老有所養(yǎng)，老有所依。