楊自蓉 ，方學文 ，郭樹春 ，鄧圣粉 ，吳 悔 ，沈志丹

（1）云南新昆華醫(yī)院骨科，云南 昆明 650300；2）云南中醫(yī)藥大學2015 級同等學力中西醫(yī)結合護理1 班，云南 昆明 650500；3）云南省第一人民醫(yī)院護理部，云南 昆明 650100）

壓瘡護理工作是臨床護理工作的重要內容，國家衛(wèi)生健康委員會在評審護理安全中將壓瘡護理工作作為重要指標之一[1]。壓瘡是由于局部組織壓迫，繼而因缺血、缺氧致使組織潰爛、壞死的疾病。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，壓瘡發(fā)病率一直居高不下[2]。徐玲等[3]對全國12 家醫(yī)院39951 例患者展開調查發(fā)現(xiàn)，壓瘡患病率高達1.577%，并且超過Ⅲ期的壓瘡患者接近50%。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術聯(lián)合肌皮瓣移植修復因具有良好的壓瘡修復效果，成為治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的常用辦法，但護理工作仍為難點。集束化護理又稱集束化干預或捆綁式治療，是從ICU 延伸出來的護理模式，可以結合多種護理模式，彌補單一護理不足，從而達到臨床效果的促進作用[4]。本研究將集束化護理應用于VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，探討其干預效果，為其促進壓瘡愈合提供詢證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選取2019 年9 月至2021年3 月于云南省某三甲醫(yī)院接受VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡60 例患者為研究對象。納入標準：（1）首次接受VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復治療；（2）原發(fā)疾病控制良好；（3）滿足2014年歐洲壓瘡學術年會發(fā)布《壓瘡預防與治療：臨床實踐指南》[5]中的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的診斷標準；（4）壓瘡最小直徑 >4 cm，需手術植皮治療；（5）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并血液系統(tǒng)疾病、癌癥晚期、透析、長期接受放化療患者；（2）精神疾病或依從性差，無法配合護理程序患者；（3）中重度營養(yǎng)不良；（4）住院時間 <10 d。觀察組男性25 例，女性5 例，年齡范圍15～79 歲，平均（63.32±11.25）歲，Ⅲ期18 例，Ⅳ期12 例。對照組男性22 例，女性8 例，年齡范圍14～81 歲，平均（65.29±11.58）歲，Ⅲ期19 例，Ⅳ期11 例。2 組患者年齡、性別、壓瘡分期方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。采用隨機數(shù)字表法，將研究對象分為觀察組和對照組，每組30 例。本研究經云南新昆華醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理患者入院后遵循相關檢查，評估患者并發(fā)癥、心肺功能、活動能力及創(chuàng)面情況。術前護理人員對患者進行心理護理，減少其負面情緒，并需輔助醫(yī)師清創(chuàng)，積極控制感染，術后間隔2 h 輔助患者翻身1 次，保持床鋪干燥，減少皮膚刺激。同時及時更換床單被罩，保持干燥，溫水擦浴保持患者皮膚清潔，維持皮膚正常血液循環(huán)，并指導患者積極治療原發(fā)病，指導飲食，改善臨床癥狀，對術后手術切口、管路、VSD 膜封閉性進行常規(guī)觀察，一旦出現(xiàn)異常情況積極與醫(yī)師溝通。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上采用集束化護理（1）成立集束化護理小組。由責任護士和護士長成立集束化護理小組，定期培訓小組成員，掌握護理操作技能，提升其綜合素質。護士長根據(jù)科室要點，制定和完善壓瘡?？谱o理流程，評估壓瘡用藥的安全性和可行性，規(guī)范、調整壓瘡管理系統(tǒng)，并根據(jù)每位患者的皮膚狀況和自身狀況制定特異性護理方案。

（2）心理護理。①心理咨詢：壓瘡患者因傷口遷久不愈，會對患者心里產生負面影響，部分患者常常不愿接受現(xiàn)實，并且會因為壓瘡愈合時間長及創(chuàng)口感染產生異味進而引發(fā)焦慮、抑郁情緒。護理人員需給予患者心理咨詢，解答患者疑問，指導患者正視疾病，告知其配合治療有利于病情恢復。②角色互換：患者于護理人員角色互換，理解患者的苦楚，輔助患者正確看待疾病，調節(jié)心理壓力，告知患者不良情緒對疾病恢復產生的負面影響，鼓勵患者積極配合治療。③認知行為療法：通過患者不良行為糾正其不良認知，并通過案例法檢驗，建立正確的認知體系，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）環(huán)境護理治療。全程均需保持病房干凈整潔、空氣流通，病房每日需進行紫外線消毒，嚴禁患者吸煙或探視者吸煙。

（4）體位護理。根據(jù)患者病情選擇合適臥位，給予患者高密度海綿床以達到減壓作用。在交接班時，護理人員需檢查氣墊床完整性，充氣過程中查看氣墊飽和度，以患者受力程度、睡眠習慣和體質為依據(jù)選擇合適的壓力檔，按時輔助患者變換體位，最大程度減少剪切力和摩擦力?；颊咝袀扰P位時，可分開放置“R”型側身墊2～3 個，規(guī)避皮膚二次損傷，保護皮瓣蒂部維持正常血運功能，輔助患者翻身時避免碰觸患肢。

（5）皮瓣護理。肌皮瓣移植修復術后，皮瓣是否恢復正常血液循環(huán)是手術是否成功關鍵的影響因素。遵醫(yī)囑按時給予改善微循環(huán)藥物；術后3 d 間隔0.5～1 h 觀察皮瓣溫度、顏色、張力及毛細血管反應，血管危象是最常見的并發(fā)癥，術后72 h 內高發(fā)，例如皮瓣出現(xiàn)顏色變淺、低體溫、張力下降時需及時與主治醫(yī)師溝通。如果血運良好，術后4 d 可改為間隔2 h 觀察1 次，如果皮瓣顏色轉為青紫或暗紅、出現(xiàn)瘀斑，提示出現(xiàn)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，使用無菌刀片在距離青紫部位1～2 cm 處將表皮劃開約0.5 cm 長度切口，一旦流出血液呈暗黑色，需間隔4～6 h 涂抹肝素鈉乳膏避免凝血，促進排出淤血。

（6）供皮區(qū)護理。密切觀察供皮區(qū)敷料包扎有無異常，一旦出現(xiàn)滲出或脫落現(xiàn)象，應立即報告主治醫(yī)師。

（7）負壓裝置護理。護理人員需保證吸引的有效性，保持負壓16.0～12.0 kPa，持續(xù)負壓吸引，保證皮瓣成活率，若出現(xiàn)漏氣需及時處理。

（8）創(chuàng)面護理。護理人員觀察創(chuàng)面分泌物、出血量等情況，嚴密監(jiān)測患者心率、呼吸等生命體征，如果出現(xiàn)高燒情況，需及時與主治醫(yī)師溝通，明確高熱原因，給予對應的治療措施，并采用32萬U 硫酸慶大霉素加500 mL 生理鹽水持續(xù)創(chuàng)面沖洗吸引。針對大小便失禁患者，要及時清潔局部皮膚；需適當約束躁動患者，在約束帶下放置保護膠墊，圍欄處放置保護棉墊或軟枕；水腫患者要適當抬高四肢；瘦弱患者需在骨凸處皮膚敷水膠體敷貼等敷料。

（9）營養(yǎng)護理及出院指導。由于患者長期臥床，易出現(xiàn)進食困難、食欲不振的現(xiàn)象，極易導致營養(yǎng)不良，所以護理人員要遵循醫(yī)囑靜脈輸注營養(yǎng)制劑，指導患者選擇維生素含量高、低脂肪、易消化的食物，禁忌辛辣等刺激性食品，針對無法進食的患者給予鼻飼，保證機體攝取營養(yǎng)量。此外，糖尿病患者要保證膳食合理，避免血糖升高延緩傷口愈合。做好院外健康知識普及，告知患者復診時間，間隔2 周進行一次電話隨訪。

1.3 評價指標

（1）采用壓瘡愈合計分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）評估患者創(chuàng)面大小、組織學類型及24 h 創(chuàng)面滲液量，滿分17 分，分數(shù)越高患者傷口越嚴重。在第7 d、14 d、21 d 時更換敷料時進行評分[6]?？侰ronbach’ s=0.823；（2）愈合時間：記錄患者壓瘡愈合時間；（3）治療有效率：采用PUSH 量表評估，愈合：0 分，創(chuàng)口完全閉合且上皮覆蓋；有效：PUSH 評分下降超過50%，周圍皮膚正常且肉芽組織健康；無效：PUSH 不變[6]。治療有效率=治愈+好轉/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用Excel2016 雙人錄入研究數(shù)據(jù)，采用SPSS25.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行χ2檢驗，治療有效率采用n（%）表示，滿足正態(tài)分布的計量資料用（）表示，相同時間點PUSH 評分、愈合時間比較采用t檢驗，不同時間點PUSH 評分比較采用重復測量的方差分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組壓瘡患者干預前后PUSH 評分比較

入院時，2 組患者PUSH 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預7 d，2 組患者PUSH 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預14 d、21 d 時，觀察組PUSH 評分低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2 組患者干預前后PUSH 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of push scores between the two groups before and after intervention [（），points]

表1 2 組患者干預前后PUSH 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of push scores between the two groups before and after intervention [（），points]

*P <0.05。

2.2 2 組患者不同治療時間PUSH 評分比較

觀察組各時間點PUSH 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組干預14 d 與干預21 d比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

2.3 2 組患者愈合時間比較

觀察組愈合時間（29.2±8.6）d 低于對照組（35.7±13.7）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.201，P=0.032）。

2.4 2 組患者護理有效率比較

干預21 d 后觀察組治療有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2 組患者治療有效率比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of treatment effectiveness between the two groups [n（%）]

3 討論

3.1 集束化護理可改善Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后PUSH 評分

壓瘡是全球衛(wèi)生保健機構面臨的共同難題，威脅患者的生命健康，有效的療護至關重要。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者用藥即可痊愈，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者需手術且經歷較長的護理過程方可痊愈[7]。目前VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復已經成為目前治療壓瘡的有效方式，但其護理仍為難點。本研究顯示，干預14 d、21 d 時，觀察組PUSH 評分低于對照組，與蔣靜等[8]研究結果一致，說明集束化護理能夠促進Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者傷口愈合。究其原因可能為：（1）集束化護理是指捆綁多種護理措施在同一環(huán)境實施完成的護理程序，能夠及時評估VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復術后的危險因素，實時監(jiān)測病情變化，降低患者風險程度；（2）針對性根據(jù)術后危險因素制定預防措施，包括皮瓣看護、負壓裝置護理等，針對患者實際病情提供個性化護理措施；（3）科學實時追蹤和設計，監(jiān)控力度增強，壓瘡風險因素可降到最低。本研究顯示，觀察組各時間點PUSH 評分比較差異具有統(tǒng)計學意義，對照組干預14 d 與干預21 d PUSH 評分比較差異無統(tǒng)計學意義。說明2 組PUSH 評分變化幅度與干預時間有關，且集束化護理干預時間對PUSH 評分結果有顯著影響，與鄧美珍等[9]研究結果相似，證實集束化護理措施的有效性，具體而言，集束化護理充分體現(xiàn)了臨床個性化護理，對護理效果的提升有促進作用。

3.2 集束化護理可減少Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后愈合時間

目前臨床公認壓瘡的影響因素包括理化因素、力學因素和低蛋白血癥，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡治療護理一直是臨床的難題[10?12]。愈合時間一直為臨床療效判定的標準。本研究顯示，觀察組愈合時間（29.2±8.6）d 低于對照組（35.7±13.7）d。說明常規(guī)護理難以取得理想的效果。究其原因可能為：（1）常規(guī)護理未實時監(jiān)測患者的病情變化，護理措施實施時效性不佳，導致創(chuàng)面愈合時間延長；（2）常規(guī)護理要求壓瘡表面保持絕對干燥，杜絕外界接觸，規(guī)避感染，雖然會取得一定護理效果，但效果并不理想[13]。集束化護理以常規(guī)護理為基礎，結合VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復術的特點，以皮瓣血運情況為護理重點，對減少Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者愈合時間有積極意義。壓瘡患者由于長期臥床，體位活動受限，極易產生焦慮、悲傷等負面情緒，相關研究顯示，進行多次有效的護患交流，能夠消除患者負面情緒，提升其治療依從性[14]。故本研究集束化護理除了基礎護理外，將心理護理也列為重點，同時做好飲食護理，保證營養(yǎng)供給，從而達到縮短愈合時間的目的[15]。

3.3 集束化護理可提升Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后治療有效率

相關研究顯示，VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植術具有外觀良好、皮瓣耐磨、手術操作性強等優(yōu)勢，皮瓣成活是療效的保證[16]。臨床護理工作實施的優(yōu)劣決定皮瓣是否成活的影響因素，所以對護理工作較高。本研究顯示，觀察組護理有效率高于對照組，說明集束化護理模式能夠為患者提供更專業(yè)的護理服務，結合患者實際病情，可體現(xiàn)出較好的護理效果。具體而言，做好圍術期護理工作對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者的療效有促進作用。

綜上所述，對VSD 術聯(lián)合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者實施集束化護理能夠有效促進壓瘡恢復，可在臨床實踐中推廣。本研究存在一定不足，缺乏隨訪療效觀察，在院內療效中未評估患者的疼痛值，忽略了患者的主觀感受。未來需增設集束化延續(xù)護理在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者中的應用，探究其護理效果。