楊琪琦，胡江天，周 婷

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，云南 昆明 650031）

正畸治療的目標(biāo)是平衡、穩(wěn)定和美觀。通過正畸治療建立平衡穩(wěn)定的咬合對(duì)維持口頜系統(tǒng)的功能和穩(wěn)定非常重要，其對(duì)咀嚼系統(tǒng)的健康運(yùn)行、發(fā)音及美觀有著重要意義，也是正畸咬合療效評(píng)價(jià)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。

雖然不同?？频亩x有所不同，但上下頜牙齒動(dòng)靜態(tài)時(shí)的咬合接觸可被統(tǒng)稱為咬合[1]。靜態(tài)咬合為當(dāng)下頜骨相對(duì)于上頜骨靜止時(shí)“靜態(tài)”的牙齒接觸，動(dòng)態(tài)咬合為下頜骨相對(duì)于上頜骨移動(dòng)時(shí)“動(dòng)態(tài)”的牙齒之間的接觸[2]，正畸治療后的目標(biāo)是二者的共同獲得，然而如今的正畸療效評(píng)價(jià)往往局限于靜態(tài)咬合[3]，正畸治療后的靜態(tài)咬合評(píng)價(jià)有諸多方法，但動(dòng)態(tài)咬合的評(píng)價(jià)缺乏有效工具。如何評(píng)價(jià)正畸治療后咬合療效成為正畸醫(yī)生關(guān)注的問題。在靜態(tài)咬合評(píng)價(jià)的方法中，同行評(píng)價(jià)(peer assessment rating，PAR)指數(shù)現(xiàn)已取得廣泛應(yīng)用，而T-scan 咬合系統(tǒng)是目前唯一可用于評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)咬合的工具。本文就PAR 指數(shù)和Tscan 咬合系統(tǒng)運(yùn)用于評(píng)價(jià)正畸咬合療效的優(yōu)勢(shì)作一綜述，以期對(duì)臨床正畸咬合評(píng)價(jià)提供臨床指導(dǎo)。

1 PAR 指數(shù)

當(dāng)正畸治療結(jié)束時(shí)，臨床醫(yī)師常通過自己的主觀判斷來結(jié)束治療，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以西方國(guó)家一直較為關(guān)注指數(shù)的開發(fā)。PAR 指數(shù)在1987 年第一次被提出，是目前運(yùn)用較為廣泛的指數(shù)[4]，是一種通過對(duì)錯(cuò)畸形模型進(jìn)行牙、測(cè)量來表達(dá)其與正常差異的一種測(cè)量方法，其涵蓋了錯(cuò)畸形口內(nèi)靜態(tài)咬合的各個(gè)指標(biāo)，根據(jù)嚴(yán)重程度不同進(jìn)行計(jì)分，分值的大小可反映錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度，可將治療結(jié)果量化。通過對(duì)治療前后PAR 指數(shù)的差值及差值百分比對(duì)比可反映出治療的改善程度。

1.1 PAR 指數(shù)組成

PAR 指數(shù)包括：（1）牙齒排列錯(cuò)位程度；（2）頰部牙齒咬合關(guān)系；（3）覆蓋；（4）覆；（5）上下中線偏差5 個(gè)部分。

通過測(cè)量后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，每個(gè)部分測(cè)量方法及內(nèi)容如下：（1）牙齒排列錯(cuò)位程度：從一側(cè)第一磨牙近中接觸點(diǎn)至對(duì)側(cè)第一磨牙的近中接觸點(diǎn)，以相鄰兩顆牙的接觸點(diǎn)之間平行于平面的最短距離計(jì)分，全口牙列分為六個(gè)部分。此部分能夠體現(xiàn)牙列擁擠的情況，通過正畸前后的測(cè)量可以反映出牙列擁擠的改善程度。（2）頰部牙齒咬合關(guān)系：測(cè)量從尖牙到最后一顆磨牙矢狀、垂直、橫向三個(gè)方向上的咬合情況，分為左右側(cè)兩區(qū)。此部分能夠體現(xiàn)出后牙段牙齒排列及咬合關(guān)系情況，通過正畸前后的測(cè)量可以反映出后牙咬合的錯(cuò)位程度和改善情。（3）覆蓋：上前牙切緣超過下切牙唇面的水平距離，其中包含前牙反的測(cè)量，可反映出咬合矢狀向的錯(cuò)位程度和改善情況。（4）覆：上前牙切緣超過下切牙唇面的垂直距離，其中包括前牙開的測(cè)量，可反映出咬合垂直向的錯(cuò)位程度和改善情況。（5）上下中線偏差：記錄中線的偏差與下中切牙的關(guān)系，可反映出中線的錯(cuò)位程度和改善情況。

關(guān)于計(jì)分，不同的國(guó)家及地區(qū)有不同的權(quán)重系統(tǒng)[4?5]，目前應(yīng)用較多的是英國(guó)的權(quán)重系統(tǒng)：上前牙段牙齒錯(cuò)位分乘以1；下前牙段牙齒錯(cuò)位分乘以1；左頰側(cè)區(qū)咬合關(guān)系分乘以1；右頰側(cè)區(qū)咬合關(guān)系乘以1；覆蓋乘以6；覆乘以2；中線乘以4；最后計(jì)算出正畸前后的PAR 指數(shù)得分，矯治前的PAR 分?jǐn)?shù)可反映出錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度，治療前加權(quán)PAR 分值大于40 分時(shí)，可認(rèn)為該患者存在嚴(yán)重的錯(cuò)畸形[6]。矯治后的PAR 分?jǐn)?shù)亦反映出錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度，當(dāng)治療后加權(quán)PAR分值小于10 分時(shí)，可認(rèn)為經(jīng)過正畸治療后取得醫(yī)患雙方均可接受的牙關(guān)系，等于或小于5 分表明牙關(guān)系與理想的關(guān)系接近[7]。隨后可進(jìn)行矯治結(jié)果的等級(jí)評(píng)價(jià)：加權(quán)PAR 總分值減少百分率少于30% 代表變壞或沒改善；加權(quán)PAR 總分值減少百分率等于30% 或以上代表有改善；加權(quán)PAR 總分值減少22 分以上代表極大改善[6,8]。

1.2 PAR 指數(shù)運(yùn)用于正畸咬合療效評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)

1.2.1 可靠性高，效度良好自PAR 指數(shù)發(fā)明以來，眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其效度進(jìn)行了驗(yàn)證。Richmond 等[10]4 名檢查者接受了專業(yè)訓(xùn)練后，隨機(jī)抽取38 副治療前后的模型進(jìn)行測(cè)量，過8 周后再次測(cè)量。結(jié)果顯示4 名檢查者組內(nèi)和組間的一致性良好，都存在高度的可靠性；Chaitra Ramanathan等[11]國(guó)外學(xué)者研究也表明PAR 具有極好的效度，可用于評(píng)估正畸治療后的穩(wěn)定性。王英男等[12]國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明PAR 指數(shù)作為療效評(píng)價(jià)指數(shù)較佳，同時(shí)可作為臨床認(rèn)知的佐證。

1.2.2 應(yīng)用簡(jiǎn)便廣泛，易于操作通過矯治前的PAR 得分情況可對(duì)錯(cuò)畸形的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量劃分，且操作難度不大，可為臨床工作帶來便利。通過矯治后的PAR 得分情況可判斷其偏離理想或正常的差距，其可作為判斷臨床矯治是否結(jié)束的依據(jù)，也可以此作為評(píng)價(jià)正畸治療的效果的依據(jù)，為臨床工作作出指導(dǎo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的指數(shù)之一。

PAR 指數(shù)的改變情況可反映出正畸治療的療效，可從牙齒排列情況、垂直向、矢狀向、中線改善情況等幾個(gè)方面評(píng)價(jià)正畸治療帶來的效果，通過矯治前后PAR 總分的減少情況，可從整體評(píng)價(jià)正畸治療帶來的改善。通過PAR 指數(shù)的應(yīng)用，可用來對(duì)比不同矯治器或不同矯治系統(tǒng)正畸治療前后的異同，從而可對(duì)新型矯治器的療效進(jìn)行判斷，如國(guó)內(nèi)學(xué)者裴秀潔[13]利用PAR 指數(shù)評(píng)價(jià)隱形矯治系統(tǒng)，從而得出該系統(tǒng)在治療一些簡(jiǎn)單病例時(shí)能達(dá)到很好的治療效果。其也可對(duì)兩種矯治器在治療錯(cuò)畸形的不同方面及總體的分?jǐn)?shù)改變進(jìn)行比較，從而對(duì)不同矯治器在治療療效方面的異同及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步分析,如孫曉衛(wèi)等[14]運(yùn)用PAR 指數(shù)評(píng)價(jià)采用直絲弓和方絲弓矯治技術(shù)矯治同種錯(cuò)畸形時(shí)的療效，發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lanteri V，Jiafeng Gu[15?16]利用PAR 指數(shù)對(duì)傳統(tǒng)固定矯治和隱形矯治患者矯治療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)PAR 指數(shù)的減少比較傳統(tǒng)固定矯治和隱形矯治療效差異。當(dāng)然，利用PAR 指數(shù)也可探討同種矯治器治療不同類型錯(cuò)畸形的療效，或?qū)ν愬e(cuò)畸形選擇不同方案時(shí)的不同療效，Ileri 等[17]用PAR 指數(shù)對(duì)安氏I 類不同拔牙方式的正畸療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)不拔牙矯治的效果優(yōu)于其他拔牙方式的矯治效果。

2 T-scan 咬合系統(tǒng)

2.1 T-scan 咬合系統(tǒng)的由來和發(fā)展

臨床普遍檢查咬合的方法包括咬合紙檢查、咬合蠟片、咬硅橡膠、研究模型檢查等，這些方法缺乏客觀性和再現(xiàn)性，以及描述動(dòng)態(tài)咬合的困難[18]。1987 年Maness 等[19]發(fā)明了T-scan I 咬合記錄分析儀，其對(duì)咬合的記錄首次引入時(shí)間參數(shù)，可以對(duì)接觸進(jìn)行動(dòng)態(tài)的定量分析。經(jīng)過不斷更新，目前已經(jīng)發(fā)展成為第3 代T-scan III，它是一種由嵌入在具有牙弓形態(tài)手柄的靈活壓敏咬合傳感器實(shí)時(shí)測(cè)量和記錄咬合接觸，力和時(shí)間的咬合分析系統(tǒng)[20?22]，是目前唯一可用于動(dòng)態(tài)評(píng)估的咬合分析系統(tǒng)。T-scan III 系統(tǒng)既可以分析正常的咬合接觸情況，為口腔正畸臨床中咬合的調(diào)整提供依據(jù)；又可分析錯(cuò)畸形患者的咬合接觸特點(diǎn)，為各類錯(cuò)畸形的咬合調(diào)整提供更合適的方案；還可分析正畸治療前后咬合接觸的變化等，為口腔正畸治療的進(jìn)步提供了更多途徑，現(xiàn)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用在正畸咬合評(píng)價(jià)中。

2.2 T-scan 咬合系統(tǒng)運(yùn)用于正畸咬合療效評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)

動(dòng)態(tài)咬合主要集中咬合接觸、咬合時(shí)間、咬合力值分布幾方面，咬合接觸的數(shù)量及分布則是評(píng)價(jià)咬合平衡穩(wěn)定的主要指標(biāo)，咬合接觸形式主要有牙尖交錯(cuò)的接觸、前伸的接觸、側(cè)方的接觸，咬合時(shí)間指的是各種咬合運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，咬合力值分布影響咬合的平衡。T-scan III 系統(tǒng)的定量、客觀、可靠的特點(diǎn)能為評(píng)價(jià)正畸治療前后動(dòng)態(tài)咬合提供精準(zhǔn)的依據(jù)，已成為口腔正畸臨床咬合評(píng)價(jià)不可或缺的工具，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下方面：

2.2.1 咬合早接觸和干擾的精確定位在進(jìn)行下頜的運(yùn)動(dòng)時(shí)，最初的咬合接觸顯得尤為重要，如最初的咬合接觸產(chǎn)生異常，則稱為咬合早接觸或干擾。從下頜姿勢(shì)位進(jìn)行咬合到達(dá)牙尖交錯(cuò)位（intercuspal positon，ICP）時(shí)，如果出現(xiàn)了一個(gè)或者幾個(gè)最先接觸的咬合點(diǎn)，且時(shí)間與廣泛的咬合接觸相差0.2 s 以上，則稱為咬合早接觸。干擾則是在前伸咬合或側(cè)方咬合時(shí)發(fā)生的，在進(jìn)行前伸咬合時(shí)，只應(yīng)有前牙的接觸，如此時(shí)后牙產(chǎn)生了一至多個(gè)咬合點(diǎn)，則稱為前伸干擾，同理在進(jìn)行側(cè)方咬合時(shí)，無論是組牙功能還是尖牙保護(hù)，其接觸都只應(yīng)發(fā)生在工作側(cè)，如非工作側(cè)產(chǎn)生了一至多個(gè)咬合點(diǎn)，則稱為側(cè)方干擾。

咬合早接觸是臨床中比較常見的一種現(xiàn)象，張玉瑋[23]在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)咬合早接觸容易導(dǎo)致牙周組織的損傷，咬合早接觸面積越大則牙周組織損傷越大，且早接觸患者左右力的差異顯著高于正常人；咬合早接觸還容易誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[24]。饒小波等[25]研究發(fā)現(xiàn)干擾是發(fā)生牙隱裂的重要因素，常曉榮等[26]研究表明牙根縱裂患者有干擾的幾率高于正常人。這可能是因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)囊Ш辖佑|使某顆或幾顆牙齒受到了不良的力分力，其中水平向的分力對(duì)牙體有極大的破壞性，易產(chǎn)生牙隱裂或牙根縱裂等不良的牙體形態(tài)改變，這是臨床上不愿看到的。同時(shí)早接觸和干擾可能會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌需要產(chǎn)生更大的力來完成咬合動(dòng)作，如超過了一定限度則會(huì)引起咀嚼肌的疼痛不適。所以，任何早接觸或干擾情況的存在均可引起不同程度的牙支持組織(黏膜、牙周組織和骨)、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的改變[23?26]。

T-scan III 系統(tǒng)區(qū)別于其他咬合評(píng)價(jià)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于其在再現(xiàn)咬合過程時(shí)，引入了時(shí)間參數(shù)，能從電影動(dòng)畫中清楚地確定最初發(fā)生咬合接觸的牙位，有無出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)的最初咬合接觸，并將其準(zhǔn)備定位，且與廣泛的咬合接觸的時(shí)間差距是多少，從而可以確定在咬合過程中是否發(fā)生了早接觸或干擾及其牙位。通過T-scan III 系統(tǒng)的這個(gè)性能，可以在正畸治療前后分別測(cè)得發(fā)生早接觸及干擾的情況，從而對(duì)正畸治療的咬合變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，或是在正畸治療過程中引入Tscan III 系統(tǒng)的測(cè)量，當(dāng)達(dá)到理想的咬合接觸時(shí)，再結(jié)束矯治，取代臨床常用的咬合紙調(diào)整方法。

2.2.2 咬合時(shí)間的可視化評(píng)價(jià)在 T-scan III 系統(tǒng)出現(xiàn)以前，確定咬合時(shí)間是非常困難的，通常咬合時(shí)間分別以下幾種類型：咬合接觸時(shí)間（occlusal time，OT）：從下頜閉合過程中的第一個(gè)接觸點(diǎn)的時(shí)間至穩(wěn)定的牙尖交錯(cuò)位（ICP）的時(shí)間；前伸咬合分離時(shí)間（disclusion time，DT）：下頜從牙尖交錯(cuò)位向前沿前牙切道斜面向前滑動(dòng)至只有前牙接觸的時(shí)間；側(cè)方咬合分離時(shí)間：從牙尖交錯(cuò)位結(jié)束到完成側(cè)向運(yùn)動(dòng),分開工作側(cè)、平衡側(cè)磨牙干擾及平衡側(cè)前磨牙干擾所需要的時(shí)間。

正常情況下，OT 應(yīng)小于0.2 s[27?29]，超出這個(gè)范圍即可能出現(xiàn)早接觸。DT 應(yīng)小于0.5 s[30?33]，若大于此值則證明存在功能干擾。若咬合時(shí)間大于正常值，則會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)，最終可導(dǎo)致肌疲勞、疼痛等癥狀，并伴有肌肉收縮能力的下降，甚至可能造成口頜系統(tǒng)功能紊亂。

通過T-scan III 系統(tǒng)的運(yùn)用，可以準(zhǔn)確反映出OT 及DT 的大小，正畸治療前后咬合的變化，在咬合時(shí)間的評(píng)價(jià)上有其絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 力值的分布理想的咬合具備的特征一定是平衡，理想狀況下，左右側(cè)咬合無差異是最佳的，但這顯然難以實(shí)現(xiàn)。T-scan III 系統(tǒng)在使用時(shí)，可通過動(dòng)畫電影準(zhǔn)確地識(shí)別左右側(cè)的咬合力分布，以百分比來表示，以此，還引入了一個(gè)新的指數(shù)：力不對(duì)稱指數(shù)（asymmetry index of occlusal force，AOF）：=左右側(cè)力差值/力總值×100%，反映左右兩側(cè)力的差異情況，其值越小則左右兩側(cè)力差異越小[34?35]，胡志剛等[36]研究發(fā)現(xiàn)，正常人群處于最大牙尖交錯(cuò)位時(shí)，左右側(cè)牙弓力百分比差值的95%的參考范圍為-15.50%～2.10%，這能為臨床上評(píng)價(jià)左右側(cè)力分布帶來一定參考。

通過T-scan III 系統(tǒng)的使用，可獲得正畸治療前后左右側(cè)咬合力的分布，得到通過正畸治療后咬合力分布的改善情況，為咬合變化評(píng)價(jià)提供新的路徑，是別的咬合評(píng)價(jià)工具無法做到的。

綜上所述，正畸治療后同時(shí)獲得動(dòng)靜態(tài)咬合的平衡顯得尤為重要。PAR 指數(shù)涵蓋了Andrews正常六要素包含的目標(biāo)，是目前公認(rèn)的較好的正畸療效評(píng)價(jià)方法之一，但正畸治療不僅要求達(dá)到靜態(tài)咬合的平衡，還需要達(dá)到動(dòng)態(tài)咬合的平衡，采取PAR 指數(shù)和scan 咬合系統(tǒng)的形式評(píng)價(jià)正畸咬合變化，能同時(shí)獲得正畸治療前后的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)咬合數(shù)據(jù)，直觀展現(xiàn)錯(cuò)畸形患者的覆、覆蓋、咬合關(guān)系等在ICP 的變化，同時(shí)綜合分析功能運(yùn)動(dòng)中包括咬合接觸順序、咬合時(shí)間（OT 和DT）、咬合力分布等指標(biāo)，提高了正畸治療咬合評(píng)價(jià)的可信度及全面度，具有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，值得在正畸臨床推廣應(yīng)用。