醫(yī)學生心音聽診現(xiàn)狀和培訓需求調查分析

林 雪，張 瀟，劉繼海，張 暉，錢曉菁，肖 冉，方理剛*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 心內科；2.眼科；3.急診科，北京100730；4.基礎學院 組胚教研室，北京 100005；5.整形醫(yī)院,北京 100041)

心音是由跳動的心臟產生的聲音及雜音，心音反映了心臟瓣膜突然關閉時產生的湍流。聽懂心音具有重要意義，醫(yī)生通過聽診可以初步判斷患者心臟所處的病理生理狀態(tài)，評估病情，為后續(xù)診療奠定基礎。臨床醫(yī)生也需要通過病史、查體和自己的思考來培養(yǎng)自己的臨床思維能力，而生而具有的能力如五官、感受、思維等是臨床思維中的重要組成部分，善用自身能力能夠幫助醫(yī)生更快成長[1]。隨著檢查手段的增多，醫(yī)生也可以借助其他診療手段明確心臟疾病病因，臨床醫(yī)生逐漸喪失了心音聽診的能力。聽不懂心音是世界性難題，近些年很多文章都對此進行了探討，可能的原因有多種，包括各國培訓制度不同，心音本身難以講授等[2]，但是在國內這方面的研究甚少。因此此次的調查研究就是進一步明確心音教學需要改革的方面，以期能夠進一步提升心音教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，從3個維度調研醫(yī)學生在心音聽診學習方面的問題：1)問卷調查：調查對象是北京協(xié)和醫(yī)學院在校五年級及六年級學生，他們已經在學習心音或者在臨床見習早期接觸患者階段；2)心音聽診考核成績分析：調查對象是兩屆北京協(xié)和醫(yī)學院在校學生，參加過《診斷學》考試中心音考核;3)小組訪談共2組，每組5名醫(yī)生，均為在心內科輪轉的住院醫(yī)師。

1.2 方法

醫(yī)學生調查問卷生成word版本,通過微信發(fā)放給北京協(xié)和醫(yī)學院已經參加過《診斷學》課程的在校學生進行答卷。定量問卷共16個問題，具體包括：課上學習心音的方法、課下學習心音的方法、心音教學中存在的問題和難點、理想中的心音聽診教學方式等。

學生心音考試成績由北京協(xié)和醫(yī)學院教育處提供，供10道題，題目涉及到知識記憶類、案例分析和播放心音考核3個方面。

1.3 統(tǒng)計學分析

定量問卷及考試成績使用SPSS23軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)百分比進行描述性分析，計量資料如果符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差，如果不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(25%，75%)描述分析。小組訪談資料提取要點，用于完善分析和討論。

2 結果

2.1 調查對象及基本情況

調查對象是北京協(xié)和醫(yī)學院在校學生，共回收有效調查問卷47份，均為醫(yī)大5年級及6年級學過診斷學的學生。學生心音考核成績177份，其中90名為2012級醫(yī)大學生，87名為2014級醫(yī)大學生。小組討論共10名輪轉的住院醫(yī)師，包括經歷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、臨床碩士、博士研究生和臨床博士后，臨床輪轉時間在1～4年。

2.2 心音聽診的總體教學情況

在《診斷學》課堂上，絕大多數(shù)老師是通過播放心音錄音和語言描述來講解心音聽診，有46.8%的老師會結合病例講解，這種方式的學習效果見表1。

表1 “診斷學”課講的典型心音您聽懂了嗎?Table 1 Did you understand the typical heart sounds in the course Diagnosis?(n=47)

在見習課上，學生通過多種方式練習心音聽診見表2。而在課下，76.6%的學生會尋找專門的心音教學軟件和音頻進一步學習，74.5%的學生會復習教材中有關心音的描述，23.4%的學生在門診/病房尋找典型病例并練習心音聽診。

表2 您在“診斷學”見習課上是如何練習聽心音的?Table 2 How did you practice heart sounds listening in the apprenticeship of Diagnostics?(n=47)

對于在診斷學課程中老師播放的心音，大部分學生(87.2%)認為課堂上覺得聽懂了，但其中53.2%的學生在臨床中完全不會聽，34.0%的學生認為聽病人時和課堂上聽到的相差甚遠的；另有12.8%的學生認為在教室完全聽不清楚。

2.3 心音聽診學習的難點

在學習心音難點方面，81%的學生們認為個人聽診的結果無法獲得教師的校正；68%的學生認為缺乏重復練習的機會；66%的學生認為教材上抽象的描述，每個人理解各不相同；32%的學生希望有高質量的輔助教材。

2.4 心音聽診學習的輔助教程

一半以上的學生嘗試在網上找過也認真聽過心音聽診教程，但到臨床上還是聽不懂；而很少的學生認為此類教材和軟件幫助很大(表3)。學生們推薦的心音學習軟件有如Murmur或者蘋果APP中的軟件。

表3 您是否嘗試過在網上尋找心音聽診的教程?Table 3 Have you tried to find a tutorial of heart sound auscultation online?(n=47)

2.5 心音聽診教學改革

心音聽診教學改革的必要性見表4。除以上內容外，72%的學生們希望增加心音培訓多媒體教程、心音數(shù)據(jù)庫及臨床病例庫；同時72%的學生也認為結合典型病例反復學習和練習；57%的學生認為增加床旁教學非常重要。

表4 您認為心音聽診教學改革是否必要?Table 4 Do you think the reform of heart sound auscultation teaching is necessary?(n=47)

2.6 心音聽診和臨床

心音聽診在臨床工作中的重要性見表5。面對臨床患者，80%的學生沒有信心做出合理的診斷。當聽不懂心音時，40.4%的學生有點焦慮，他們處理的方式是給患者開一個超聲心動圖檢查，44.7%的學生表示回來后仔細琢磨，爭取下一次能夠聽懂，14.9%的學生認為不是問題，因為他們認為周圍也沒有幾個人能聽懂，可以應付過關。

表5 您認為臨床工作中心音聽診重要嗎?Table 5 Do you think the sound auscultation is important in the clinical work?(n=47)

2.7 心音學習成績調研

通過對177名2012級和87名2014級醫(yī)大學生進行心音聽診考核成績分析。2012級學生心音聽診考核成績普遍較高，80%的題目回答正確率在80%以上；通過率最低的題目答題正確率僅為21.1%，與心尖部聽診有關。2014級學生心音聽診考核成績普遍偏低，70%的題目答題正確率為30%到50%?？疾靻柧?，2014年考題題目難度偏高，主要是因為考題中涉及了病例考察部分。對于理論性問題，75%的學生能夠正確回答，44%的學生能夠回答病例考察中的心音問題，但是僅有15%的學生能夠答對播放的心音。

2.8 住院醫(yī)師小組討論

心內科輪轉住院醫(yī)師們也認為聽懂心音是重要的，但是普遍對于能聽懂心音沒有信心。歸納起來，住院醫(yī)師們認為心音沒有學好，主要是因為心音描述太抽象，如像“吹風樣”“隆隆樣”雜音，對于這樣的描述，每個個體理解不同，無法體會，此外課下缺乏練習，病理心音聽的少，難以掌握；網上教心音的軟件失真比較明顯，難以與現(xiàn)實病例的具體情況相結合。

同時輪轉住院醫(yī)師認為如果診斷結構性的心臟病，因為有更先進的技術，如超聲心動圖、核磁等能夠更明確診斷，這時候心音聽診顯示不出來特別的診斷價值。

3 討論

醫(yī)學生心音聽診能力下降是世界性問題，調研結果也是如此。1)87.2%的學生認為心音聽診很重要，但將近80%的學生沒有信心聽懂心音，此問題從醫(yī)學生一直延續(xù)到住院醫(yī)生階段；2)醫(yī)學生記憶書本上的知識點時表現(xiàn)尚可，但對于臨床中對真實病例考核，答對問題的比例不到50%；3)教師講述+播放錄音的方式不能夠讓學生掌握心音聽診。

學不會心音聽診，最重要的原因在于教學方法不當。心音為低頻聲音，頻率為20～500 Hz，而人耳對高頻聲音更為敏感(20～20 000 Hz)，絕大部分心臟雜音的主要頻率在此范圍的下限[3]。教學過程中，要把心音做成可播放的聲音，要經過一些聲強加強和降噪處理，會導致心音失真，所以學生們在課堂上聽懂了，臨床完全不懂。有教學機構嘗試過模擬心音教程進行教學，但并不比傳統(tǒng)教學更為優(yōu)化，很多教學單位不愿意使用[4-6]。目前有可以錄音的聽診器，費用昂貴，但只限于小規(guī)模教學(3～4個人)，不能用于心音大課教學。這意味著需要采用更先進的聽診，人工智能的聲音識別技術，結合網上心音數(shù)據(jù)庫、手機APP等功能，使學生們在學習過程中就能夠聽到真實心音，并結合病例及多種影像學講解，讓學生理解異常心音產生的機理并且識別它們。

臨床帶教教師的繁忙不能夠有時間指導醫(yī)學生床旁教學，也是學生不能掌握心音聽診的原因，這也是國際性問題[7]。多年積累的教學問題，也導致缺乏有帶教能力的教師。對此技能需要在創(chuàng)新性的方法下進行全員培訓，才能夠培訓出有帶教能力的教師團隊。

總之，在醫(yī)學教學中，需要以培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、增強臨床能力作為主要培養(yǎng)目標，在此目標基礎下需要審視對醫(yī)學生的培養(yǎng)是不是真正能夠達到以及如何能更好地達到培養(yǎng)目標。此次對于心音的調研，充分說明了現(xiàn)有心音教學的弊病，需要加以改進。

局限性：本研究是一個小樣本的橫斷面研究，因此調查結果可能不夠全面。但基于研究者多年臨床和教學經驗，這些調研結果應該反應了心音教學中的絕大部分問題。