楊阿莉，李丹，張杰文

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。近年來，隨著人們物質(zhì)生活和飲食結(jié)構(gòu)的變化，以及人口老齡化趨勢的影響，腦血管疾病在我國的發(fā)病率逐年增高，病死率排在疾病死亡的首位[1]，腦血管病防治工作日趨嚴峻。因此，腦梗死作為腦血管病中最常見的類型，規(guī)范診斷并給予恰當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防以減少其復(fù)發(fā)是卒中防治工作中極為重要的組成部分?？寡“逯委熓悄X梗死二級預(yù)防中的重中之重。本研究選取河南省人民醫(yī)院門診及住院患者，了解腦梗死患者診斷及抗血小板藥物服用情況，為腦血管病防治工作的不斷改進提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2017年1月至2019年1月于河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的門診和住院患者。入組標準：(1)年齡≥18歲；(2)既往曾診斷腦梗死，且目前正在服用或曾經(jīng)服用抗血小板藥物2周以上。排除標準：(1)出血性腦血管??；(2)因意識障礙、精神癥狀、認知障礙、失語及聽力損害等不能配合調(diào)查問卷；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、甲亢、腫瘤等慢性消耗性疾病。

1.2 資料收集及評定收集以上患者臨床資料，包括一般信息(年齡、性別等)、既往史(高血壓史、糖尿病史、冠心病史)、腦梗死診斷情況、抗血小板藥物的種類和服用療程等。

2 結(jié)果

2.1 入選人群基本特征共納入132例患者，男85例(64.4%)，女47例(35.6%)，年齡31～83(62.26±10.28)歲。合并高血壓患者97例(73.5%)，合并糖尿病患者41例(31.1%)，合并冠心病患者22例(16.7%)。

2.2 既往腦梗死診斷情況共有87例(65.9%)患者通過病史可追溯到急性腦血管事件。另45例(34.1%)既往無明確急性腦血管事件，僅為影像學(xué)檢查提示腦梗死或當(dāng)時主診醫(yī)生告知診斷腦梗死，其中38例可提供既往診斷腦梗死時磁共振影像學(xué)結(jié)果(18例影像片和紙質(zhì)報告均可提供，8例僅提供影像片，另12例僅有紙質(zhì)報告)。有影像片的26例經(jīng)2名中級職稱以上醫(yī)生閱片后統(tǒng)計結(jié)果：12例為急性腦梗死，6例為T2或Flair序列示皮質(zhì)下點片狀腦白質(zhì)高信號，5例為小片狀軟化灶，3例為腔隙性腦梗死。僅有紙質(zhì)報告的12例報告內(nèi)容有6例為腔隙性腦梗死，3例為急性梗死，3例僅描述腦白質(zhì)脫髓鞘。綜合以上共14例(10.6%)患者影像學(xué)結(jié)果不支持腦梗死診斷(6例皮質(zhì)下點片狀腦白質(zhì)高信號，5例小片狀軟化灶，3例腦白質(zhì)脫髓鞘)。

2.3 抗血小板藥物服用情況當(dāng)前正在服用抗血小板藥物患者共96例(72.7%)。曾經(jīng)服用抗血小板藥物但已停藥者36例(27.3%)。服用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格瑞洛、雙嘧達莫。正在服用的患者中有12例曾有牙齦輕微出血、小便常規(guī)見紅細胞等情況，未予處理，后自行好轉(zhuǎn)。已停藥的36例中5例因牙齦和鼻出血停藥，2例因消化道大出血停藥，4例因腹脹腹痛等消化道不適癥狀停藥，3例因磁共振提示顱內(nèi)多發(fā)微出血灶停藥，5例因心房顫動或其他原因在醫(yī)生建議下改服抗凝藥，余17例(12.9%)無特殊原因自行停藥。

2.4 雙聯(lián)抗血小板藥物服用情況共39例患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物，其中27例(69.2%)患者表示不知曉雙聯(lián)抗血小板藥物的療程時間。當(dāng)前正在服用者共15例，有7例患者療程超過3個月(其中5例均合并冠心病)。曾經(jīng)服用但已停藥者共24例，其中16例為自行停藥，其他8例遵醫(yī)囑按療程停藥。雙聯(lián)抗血小板藥物方案中阿司匹林與氯吡格雷組合共28例(71.8%)，阿司匹林與替格瑞洛組合5例(均合并冠心病)，阿司匹林與西洛他唑組合4例，阿司匹林與雙嘧達莫組合2例。

3 討論

腦血管病二級預(yù)防是針對發(fā)生過腦卒中的患者，通過尋找腦卒中事件發(fā)生的原因，對所有可干預(yù)的危險因素進行有效干預(yù)，從而達到降低腦血管病復(fù)發(fā)危險性的目的。抗血小板治療是腦梗死二級預(yù)防措施中的基石，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗血小板治療早已被證實可顯著降低腦梗死的病死率和致殘率，減少復(fù)發(fā)[2]。國際指南以及我國的指南中對于抗血小板治療也都是最高級別推薦[3-4]，我國臨床常用的抗血小板藥物為阿司匹林和氯吡格雷，此外雙嘧達莫、噻氯吡啶、西洛他唑、替格瑞洛等在臨床決策中也由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況綜合考慮后給出相應(yīng)的處方。

本研究納入的132例研究對象均為已診斷腦梗死的患者，性別比以及合并高血壓(73.5%)、糖尿病(31.1%)和冠心病(16.7%)的患者占比與既往研究[5-7]大致符合。正確診斷是合理用藥的前提，本研究中在分析患者腦梗死診斷情況時發(fā)現(xiàn)了一個重要問題：45例(34.1%)患者既往無明確急性血管事件，僅為影像學(xué)檢查提示腦梗死或當(dāng)時主診醫(yī)生告知診斷腦梗死。但經(jīng)閱片后加上僅有紙質(zhì)報告的患者僅有15例影像結(jié)果支持急性腦梗死的診斷，考慮為無癥狀性腦梗死[8]，另有9例為腔隙性腦梗死，14例(10.6%)患者影像學(xué)結(jié)果并不支持腦梗死診斷，這部分患者仍被給予了腦梗死的診斷，并服用了一段時間的抗血小板藥物。即便部分患者因醫(yī)生綜合考慮年齡、高血壓等其他血管危險因素將抗血小板藥物作為一級預(yù)防措施，仍然給患者造成了一定的心理壓力以及不必要的經(jīng)濟支出。臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生應(yīng)該充分重視，尤其是對無明顯癥狀的患者，臨床決策中應(yīng)嚴格把握診斷原則，根據(jù)腦梗死的診斷依據(jù)仔細閱片，結(jié)合既往病史謹慎啟用抗血小板藥物，診斷證據(jù)充分的患者應(yīng)及時、足量、足療程應(yīng)用，而證據(jù)不充分的患者應(yīng)多方面綜合評估權(quán)衡利弊。

在不考慮腦梗死診斷是否合理的情況下，本研究中堅持服用抗血小板藥物的總體比例較高，除去一部分因出血等情況停藥的患者，無特殊原因自行停藥的僅有17例(12.9%)，與既往部分臨床研究[9-10]相比，這個占比有所下降，提示患者依從性在不斷提高。但需要注意的是，本研究中自行停藥的患者可能有這些原因：一是部分無臨床癥狀僅由醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)結(jié)果給予診斷的患者對醫(yī)生的信任度不高，對疾病和藥物預(yù)防的重要性認識不夠；二是少數(shù)醫(yī)生自身對于二級預(yù)防的重視也不夠，對患者的健康教育不到位，臨床醫(yī)生應(yīng)該主動擔(dān)負起疾病健康教育的責(zé)任，做好解釋和隨訪工作。

此外，聯(lián)合抗血小板治療是心腦血管疾病治療和預(yù)防中的研究熱點。聯(lián)合抗血小板治療可有效降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但也在一定程度上增加了出血的風(fēng)險，在臨床實踐中，需要綜合全面評估，以發(fā)揮有效二級預(yù)防療效[11]。由于本研究為問卷調(diào)查形式，相當(dāng)一部分患者難以準確回憶發(fā)病至服用抗血小板藥物的時間，所以無從推測這些患者雙聯(lián)抗血小板藥物的啟用時間和起始劑量是否符合指南推薦。從藥物選擇來看，39例患者治療方案以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛聯(lián)合方案為主，其中5例服用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛方案的患者均為合并冠心病的患者，這基本符合指南中對于雙聯(lián)抗血小板藥物選擇的推薦[4,12]。然而在藥物療程上，患者對于聯(lián)合抗血小板藥物的知曉程度明顯較差(69.2%不知曉)，實際服藥時間5 d～1 a。目前指南中對于缺血性卒中雙聯(lián)抗血小板治療的推薦為發(fā)病24 h內(nèi)的輕型缺血性卒中應(yīng)盡早給予阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21 d。而發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄的缺血性腦卒中患者雙聯(lián)抗血小板療程應(yīng)為90 d。此外抗血小板藥物的劑量因多數(shù)患者未能準確提供，信息缺失較多，未能統(tǒng)計。

綜上所述，腦梗死診斷存在依據(jù)不足、過度診斷的情況，在無指征的情況下服用抗血小板藥物，可能造成不必要的二級預(yù)防，浪費醫(yī)療資源，造成心理壓力，且有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。診斷腦梗死的患者總體抗血小板藥物服用依從性較好，堅持服藥率較高，但仍有提升的空間。聯(lián)合抗血小板治療的患者存在療程不足或過長現(xiàn)象，可能與臨床醫(yī)生宣教不到位有關(guān)。但本研究為單中心回顧性研究，可能將部分未來就診的患者排除在外，存在選擇偏倚，且樣本量較小，同時患者的信息主要來自于患者及家屬的敘述，可能存在信息偏倚。未來還需開展更多的前瞻性臨床研究，進一步探討腦梗死防治工作中的相關(guān)重要問題。