集束化管理在新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院物體表面消毒中的應(yīng)用效果

劉珊 張娟娟 王瑞敏 平東蘭 祁文濤 閆會(huì)敏

新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院作為集中收治新型冠狀病毒患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面臨著預(yù)防醫(yī)務(wù)人員零感染的巨大壓力[1-2]，石家莊市第五醫(yī)院作為石家莊市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，主要收治本土及境外確診患者及無癥狀感染患者，在2021年1月又被指定為新冠肺炎康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院。集束化管理是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的管理方案。該方案常常包括3～5項(xiàng)簡單明確、操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施，各措施之間具有邏輯關(guān)聯(lián)性，能達(dá)到整體大于局部的效應(yīng)[3]。為降低新冠病毒在院內(nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染，我院以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，制訂了醫(yī)院物體表面消毒的集束化管理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020年6—10月隔離病房門把手、開關(guān)、床頭柜等各類物體表面標(biāo)本544份、隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員190名作為對(duì)照組，2020年11月—2021年3月隔離病房門把手、開關(guān)、床頭柜等各類物體表面標(biāo)本523份、隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員178名作為觀察組。兩組物體表面標(biāo)本提取時(shí)間、采集人員比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組醫(yī)務(wù)人員性別、年齡、學(xué)歷、職稱比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組常規(guī)每日兩次病房、醫(yī)辦室和護(hù)理站物體表面和地面消毒。觀察組成立由感控科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科組成的集束化干預(yù)小組，小組查閱及參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、物體表面消毒等相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院物體表面消毒集束化管理策略，具體策略如下：

1.2.1 建立三級(jí)督導(dǎo)檢查機(jī)制，實(shí)施全覆蓋、無縫隙網(wǎng)格化管理 建立主管院領(lǐng)導(dǎo)、感控科、科室院感監(jiān)督員三級(jí)督導(dǎo)檢查機(jī)制。設(shè)置科室院感監(jiān)督員及各班次院感監(jiān)督員，負(fù)責(zé)檢查每日、每班次隔離病區(qū)空氣消毒、物體表面消毒等消毒措施落實(shí)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及防護(hù)用品正確使用情況。感控科專職人員對(duì)全院院感防控區(qū)域?qū)嵤┚W(wǎng)格化管理，每日檢查網(wǎng)格化責(zé)任區(qū)域的消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、防護(hù)用品正確使用、工作流程落實(shí)等院感防控工作落實(shí)情況。主管院領(lǐng)導(dǎo)每周抽查關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)、關(guān)鍵控制點(diǎn)和關(guān)鍵控制措施。

1.2.2 篩選高頻接觸物品，制訂思維導(dǎo)圖

（1）調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)物體表面消毒方法掌握情況：采用“感染防控調(diào)查表”調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生、消毒隔離方法等知識(shí)了解程度。調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)理人員對(duì)消毒隔離方法了解程度雖高于臨床醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像功能、管理工作人員，但部分人員仍未完全掌握高頻接觸物品、消毒頻次、消毒方法等細(xì)節(jié)問題。

（2）調(diào)查不同分區(qū)高頻接觸物品：根據(jù)規(guī)范要求[4]，對(duì)高頻接觸的物品需增加消毒頻次。對(duì)發(fā)熱病區(qū)環(huán)境進(jìn)行觀察，列出發(fā)熱病區(qū)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)所有物品，制訂“隔離病區(qū)手接觸物體表面頻次調(diào)查表”。院感監(jiān)督員觀察醫(yī)師、護(hù)士各3名6:00～20:00手接觸不同物體表面的次數(shù)，護(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別觀察一級(jí)、二級(jí)護(hù)理各3例患者6:00～20:00活動(dòng)、用餐、治療過程中手接觸不同物體表面的次數(shù)，最后篩查出不同分區(qū)中手接觸頻次較高的物體表面。

（3）引入思維導(dǎo)圖：確定第一中心關(guān)鍵詞“隔離病區(qū)物體表面消毒工作要點(diǎn)”，向外擴(kuò)散出“清潔區(qū)”“潛在污染區(qū)”“污染區(qū)”，“污染區(qū)”繼續(xù)擴(kuò)散“發(fā)熱病區(qū)”“發(fā)熱ICU”“發(fā)熱門診”次級(jí)關(guān)鍵詞，最后擴(kuò)散為消毒時(shí)間、消毒方式、消毒步驟等具體工作要求。隔離病區(qū)清潔消毒工作由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)思維導(dǎo)圖執(zhí)行。

1.2.3 制訂精細(xì)化物體表面消毒流程，明確不同診療區(qū)域、不同患者病室消毒要求。

（1）制訂“新冠病毒肺炎咳嗽患者物體表面消毒流程”：根據(jù)不同癥狀的患者，制訂不同的物體表面消毒流程，對(duì)有咳嗽癥狀的患者房門貼醒目標(biāo)識(shí)，明確各物體表面消毒的順序，早班6:00增加一次消毒。

（2）制訂“重點(diǎn)關(guān)鍵部位物表消毒流程”：明確預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、放射科、轉(zhuǎn)運(yùn)車、核酸采集區(qū)域等重點(diǎn)關(guān)鍵部位物體表面消毒時(shí)機(jī)、頻次等要求。

1.2.4 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從率及正確率

（1）完善手衛(wèi)生設(shè)施：全院所有診療區(qū)域均使用非手觸式水龍頭，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

（2）準(zhǔn)備充足的手衛(wèi)生耗材：醫(yī)院準(zhǔn)備充足的速干手消毒劑，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)成本，無需科室支出，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

（3）多種形式開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果：通過現(xiàn)場培訓(xùn)、知識(shí)競答、手衛(wèi)生創(chuàng)意視頻比賽等多種形式開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，每一批次隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核合格后方能上崗。

（4）強(qiáng)化督導(dǎo)作用：手衛(wèi)生依從性落實(shí)院級(jí)、科級(jí)二級(jí)督導(dǎo)機(jī)制。各班次院感監(jiān)督員落實(shí)實(shí)時(shí)督導(dǎo)，科室院感監(jiān)督員每天督導(dǎo)，感控科專職院感監(jiān)督員不定期現(xiàn)場督查。同時(shí)，感控科專職院感監(jiān)督員采用監(jiān)控錄像直接觀察法隱蔽觀察隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）隔離病區(qū)新型冠狀病毒檢測陽性率：隔離病區(qū)清潔區(qū)、潛在污染區(qū)隨機(jī)采樣進(jìn)行新型冠狀病毒檢測，污染區(qū)終末消毒后30 min內(nèi)采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒檢測。

（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性：手衛(wèi)生指征參照手衛(wèi)生的接觸患者前，清潔/無菌操作前，接觸患者血液、體液、分泌物后，接觸患者后，接觸患者周圍環(huán)境后，穿戴防護(hù)用品前，脫摘防護(hù)用品前、中、后，離開病區(qū)前8個(gè)時(shí)機(jī)確定，采用“手衛(wèi)生依從性調(diào)查表”觀察記錄科室、姓名、手衛(wèi)生指征、是否實(shí)施手衛(wèi)生、手衛(wèi)生實(shí)施是否正確。每名醫(yī)務(wù)人員被觀察1次手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，每次手衛(wèi)生時(shí)機(jī)觀察手衛(wèi)生揉搓步驟、揉搓時(shí)間是否正確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隔離病房物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率比較

干預(yù)后，觀察組隔離病房物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從率比較

干預(yù)后，觀察組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行正確率比較

干預(yù)后，兩組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行正確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 集束化管理能有效降低物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率

病區(qū)空氣與物體表面清潔、消毒為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作的基礎(chǔ)，但周萍等[5]的研究認(rèn)為，在新型冠狀病毒肺炎流行期間存在定點(diǎn)醫(yī)院物體表面清潔落實(shí)率低的現(xiàn)象，姚希等[6]在全國范圍內(nèi)多中心的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)普通病區(qū)的環(huán)境消毒及監(jiān)測過度,而少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重點(diǎn)部門環(huán)境消毒落實(shí)不到位。分析原因可能與消毒人員知識(shí)儲(chǔ)備不足、依從性差、制度流程不貼合臨床、管理粗放等有關(guān)[6-8]。隔離病房環(huán)境污染為引起醫(yī)院感染的非常重要的危險(xiǎn)因素，高頻接觸物體表面更是最為重要的因素,加強(qiáng)高頻接觸物體表面的清潔消毒,在醫(yī)院感染防控中起著重要作用[9-10]。高頻接觸物品的篩查，確定了手高頻接觸物體表面的部位，為后期環(huán)境檢測采樣點(diǎn)的選擇提供了科學(xué)依據(jù)，也為干預(yù)方案制訂增加手高頻接觸部位清潔消毒頻次提供了有力證據(jù)。集束化管理能提高物體表面清潔質(zhì)量，減少耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳播，避免醫(yī)院感染的發(fā)生[9，11-12]。集束化管理重在措施的準(zhǔn)確落實(shí)。本研究集束化管理中的明確高頻接觸物品、制訂精細(xì)化物體表面消毒流程、引入思維導(dǎo)圖能夠使繁瑣、抽象的感染控制制度具體化、形象化、條理化，形成層次分明的圖、表，有利于增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的理解、理清思路、避免遺漏。同時(shí)，在隔離病區(qū)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)環(huán)境、物體表面消毒工作，能有力提高消毒質(zhì)量，避免交叉感染發(fā)生。

3.2 集束化管理能有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從率

李露池等[2]的研究中在定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房污染區(qū)醫(yī)務(wù)人員的手標(biāo)本中檢出新型冠狀病毒，說明定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房醫(yī)務(wù)人員如不正確、及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，就有可能通過雙手將新型冠狀病毒傳播到其雙手所接觸到的任何部位。這就給定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房物體表面清潔消毒工作帶來了極大挑戰(zhàn)。強(qiáng)調(diào)環(huán)境物體表面清潔消毒同時(shí)，應(yīng)重視手衛(wèi)生管理，才能事半功倍，否則事倍功半，浪費(fèi)人力物力。本研究對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠病毒肺炎疫情期間增加的手衛(wèi)生指征[13]掌握不全。手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)接觸患者的血液、體液、分泌物后及脫摘防護(hù)用品前中后為依從性最好的時(shí)機(jī)，接觸患者前為依從性最差的時(shí)機(jī)，這與張湘湘等[14]、孫惠惠等[15]的研究相一致。這提示了管理者在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)及督導(dǎo)時(shí)更應(yīng)關(guān)注接觸患者前手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)。雖然在新型冠狀病毒肺炎疫情的大背景之下，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率有一定提高，但手衛(wèi)生依從率的維持仍任重道遠(yuǎn)，需要感控、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)共同的努力。

4 小結(jié)

本研究在感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同參與下制訂了新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院物體表面消毒集束化管理方案，結(jié)果表明集束化管理能夠有效降低物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從率。但本研究僅在一所醫(yī)院實(shí)施，樣本量較小，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從率雖然有了一定程度的提高，但醫(yī)務(wù)人員在疫情常態(tài)化背景下的依從率仍有繼續(xù)改進(jìn)的空間。