萬美萍 辛欣 羅媛榕

神經(jīng)外科手術(shù)患者腦組織損傷大，手術(shù)時間長，患者屬于大量輸注麻醉藥物，導(dǎo)致患者麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生躁動，從而引起意外拔管、墜床及窒息等圍手術(shù)期風(fēng)險[1]。麻醉蘇醒期間對神經(jīng)外科患者做好護理管理工作，有助于提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者躁動及相關(guān)意外事件發(fā)生率，提高神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期安全性[2]。PDCA循環(huán)屬于科學(xué)管理方法，可將護理工作劃分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段，通過持續(xù)改進、螺旋上升、不斷循環(huán)的管理模式提高患者護理管理質(zhì)量[3]。本研究于2020年7—12月采用PDCA模式對神經(jīng)外科全麻術(shù)后患者實施管理，旨在提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者麻醉躁動發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年1—6月神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者62例設(shè)為對照組，將2020年7—12月神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者65例設(shè)為觀察組。納入條件：符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；符合神經(jīng)外科手術(shù)指征；無精神障礙，能夠溝通配合。排除條件：患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等系統(tǒng)疾??；急診手術(shù)或日間手術(shù)；昏迷或有精神疾病，長期服用藥物等無法配合研究者。對照組中男32例，女30例；年齡22～70歲，平均42.11±3.12歲；體質(zhì)量指數(shù)22.98±3.78；疾病類型：顱內(nèi)動脈瘤18例，膠質(zhì)瘤16例，垂體瘤14例，腦膜瘤14例；學(xué)歷：初中及以下28例，高中/中專20例，大專及以上14例。觀察組中男33例，女32例；年齡23～70歲，平均42.78±3.42歲；體質(zhì)量指數(shù)22.78±3.68；疾病類型：顱內(nèi)動脈瘤20例，膠質(zhì)瘤18例，垂體瘤14例，腦膜瘤13例；學(xué)歷：初中及以下30例，高中/中專22例，大專及以上13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、體質(zhì)量指數(shù)、學(xué)歷的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)麻醉復(fù)蘇管理，即患者拔管后觀察30 min，密切監(jiān)測患者血氧飽和度、血壓、心率等生命體征，觀察患者麻醉蘇醒期間是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并做好相關(guān)記錄，患者麻醉蘇醒后對其進行心理指導(dǎo)，以減輕不良情緒引起的麻醉期躁動，待患者生命體征穩(wěn)定、無呼吸抑制后隨即將患者送至麻醉觀察室。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA管理模式實施干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 成立PDCA管理小組 由麻醉科主治醫(yī)師1名、麻醉科主管護士2名、復(fù)蘇室護士2名共同組成PDCA管理小組。由麻醉科主治醫(yī)師擔(dān)任組長，帶領(lǐng)小組成員通過查閱文獻、頭腦風(fēng)暴法分析神經(jīng)外科患者麻醉蘇醒期躁動發(fā)生原因并制訂針對性干預(yù)計劃，組織組員實施護理計劃，對相關(guān)護理措施落實情況進行評價，及時查找新的問題，實施持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2.2 PDCA實施內(nèi)容

（1）計劃階段（P）：由PDCA干預(yù)小組回顧分析過去1年神經(jīng)外科全麻患者術(shù)后麻醉躁動發(fā)生情況，從人員、方法、環(huán)境、物品等方面查找引起躁動的原因，通過分析可知，引起躁動的原因包括患者心理應(yīng)激反應(yīng)、患者對麻醉手術(shù)認(rèn)知不足、術(shù)前缺乏健康宣教、寒冷刺激、吸痰操作刺激、尿管刺激、氣管導(dǎo)管刺激、疼痛刺激等。由PDCA小組針對患者躁動原因制訂針對性措施。

（2）實施階段（D）：由麻醉科主管護士負(fù)責(zé)對患者實施躁動預(yù)防方案，具體如下：①術(shù)前心理指導(dǎo)：術(shù)前由麻醉科主管護士了解神經(jīng)外科全麻患者術(shù)前心理狀況，鼓勵患者以積極的心態(tài)面對手術(shù)，指導(dǎo)患者通過聆聽音樂、閱讀、觀看輕松幽默視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，以減輕術(shù)前不良情緒。②做好術(shù)中保暖工作：術(shù)前將手術(shù)室室溫調(diào)至25～27 ℃，術(shù)中將輸注液體加溫至體溫，并為患者加蓋保溫毯，術(shù)后將麻醉復(fù)蘇室溫度調(diào)至25～27 ℃，并給予患者復(fù)溫毯保暖，避免寒顫發(fā)生。③疼痛干預(yù)：術(shù)后由麻醉師采用數(shù)字疼痛評分表（NRS）評估患者疼痛情況，根據(jù)NRS評分對患者實施個體化疼痛干預(yù)，當(dāng)NRS評分0～4分時指導(dǎo)患者通過聆聽音樂、閱讀的方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感；當(dāng)NRS評分5～7分時可給予患者撫摸及穴位按摩的方式減輕疼痛；當(dāng)NRS＞7分時遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療。④掌握吸排痰時機：選擇患者剛進入麻醉復(fù)蘇室仍處于較深麻醉的時機進行吸痰，以減少吸痰對患者氣管造成刺激。患者生命體征平穩(wěn)后隨即拔除氣管導(dǎo)管，妥善固定好導(dǎo)尿管，避免尿管牽拉及受壓。⑤做好安全防護工作：患者麻醉蘇醒期間采用約束帶固定患者，在床旁加裝床檔，讓家屬守護在床旁，防止患者意外墜床或拔管。⑥密切監(jiān)測患者生命體征：由麻醉科責(zé)任護士密切觀察患者面色、神志、生命體征變化情況，密切監(jiān)測患者血氣指標(biāo)及電解質(zhì)指標(biāo)，排除內(nèi)環(huán)境紊亂、高血糖、低血糖引起的躁動。

（3）檢查階段（C）：由PDCA小組安排落實麻醉躁動護理工作，由護士長每月隨機抽查，并對患者躁動發(fā)生情況及不良事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計及分析，并對安全管理重點環(huán)節(jié)及護理質(zhì)量進行分析，提出新的要求及目標(biāo)。

（4）處理階段（A）：每月月底由PDCA管理小組公示神經(jīng)外科患者躁動發(fā)生情況，討論檢查中存在的問題，對實施效果顯著的護理流程進行標(biāo)準(zhǔn)化，對護理目的及護理工作適當(dāng)調(diào)整，并進入下一個循環(huán)，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉蘇醒質(zhì)量：比較兩組患者蘇醒時間、拔管時間、出室時間。

（2）并發(fā)癥情況：記錄兩組低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動發(fā)生情況。

（3）滿意度評分：采用麻醉復(fù)蘇室編制的“麻醉患者復(fù)蘇滿意度調(diào)查問卷”進行評價，問卷經(jīng)3位麻醉專家反復(fù)修訂，量表包括管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理等條目，每個條目分為“不滿意”、“一般”和“滿意”3個選項，患者可根據(jù)自己感覺選擇合適的選項。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.862，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒時間、拔管時間、出室時間比較

觀察組患者蘇醒時間、拔管時間、出室時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒時間、拔管時間、出室時間比較（min）

2.2 兩組患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者對麻醉蘇醒質(zhì)量的滿意率比較

觀察組患者對管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理等麻醉滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對麻醉蘇醒質(zhì)量的滿意率比較

3 討論

3.1 PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量

全麻手術(shù)會影響機體對體溫調(diào)節(jié)功能及機體熱量重新分布，加上術(shù)中大量輸注低體溫液體會導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生低體溫，從而影響患者麻醉安全性[4-5]。研究指出[6]，圍手術(shù)期對神經(jīng)外科全麻患者加強麻醉管理將有助于縮短患者蘇醒時間，提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間、拔管時間、出室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量。這是因為PDCA小組通過對既往病例進行評估，總結(jié)出了引起神經(jīng)外科患者麻醉躁動的相關(guān)原因并制訂相關(guān)護理措施，并密切關(guān)注患者生命體征，對于異常反應(yīng)患者及時采取有效的預(yù)防措施，從而有效預(yù)防麻醉相關(guān)不良事件，提高患者麻醉蘇醒質(zhì)量[7-8]。

3.2 PDCA管理模式可降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒并發(fā)癥

低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動是全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后低體溫、寒顫、感染、蘇醒延遲、躁動等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PDCA管理模式可降低神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒相關(guān)并發(fā)癥。相關(guān)研究指出[10]，低體溫會導(dǎo)致肝代謝減慢，從而導(dǎo)致體內(nèi)麻醉藥物及肌松藥物代謝減慢，延長患者蘇醒時間，增加患者麻醉躁動發(fā)生率。本研究中PDCA小組將保溫措施貫穿于患者整個圍手術(shù)期，避免患者出現(xiàn)低體溫，減少低體溫誘發(fā)的躁動。另外，責(zé)任護士通過為患者制訂超前鎮(zhèn)痛減輕了患者術(shù)后疼痛對機體的刺激，從而避開疼痛對患者術(shù)后造成的刺激，減少躁動發(fā)生[11]。另外，掌握患者咳嗽排痰和氣管拔除時機，可減輕上述操作對機體造成的刺激，有效預(yù)防躁動發(fā)生[12]。躁動會導(dǎo)致患者情緒異常及行為不受控制，因此會增加患者意外拔管、墜床等不良事件發(fā)生率，合理使用約束帶及增設(shè)床欄能有效提高患者安全性，預(yù)防相關(guān)不良事件發(fā)生[13]。

3.3 PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者對麻醉管理的滿意度

患者滿意度是反映護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉滿意率（包括管道管理、低體溫管理、復(fù)蘇流程、復(fù)蘇環(huán)境、復(fù)蘇宣教、復(fù)蘇意外事件管理）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明PDCA管理模式可提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉管理質(zhì)量。這是因為PDCA管理模式提高了護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，使護士對神經(jīng)外科全麻患者麻醉蘇醒期護理質(zhì)量更加重視，充分調(diào)動患者風(fēng)險防范意識及積極性，從而提高護士護理服務(wù)質(zhì)量，降低麻醉躁動發(fā)生，提高了護士麻醉滿意度[15-16]。

綜上所述，PDCA管理模式能有效提高神經(jīng)外科全麻手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量，降低患者麻醉蘇醒并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對麻醉復(fù)蘇管理的滿意度。然而，PDCA管理模式在本院神經(jīng)外科全麻患者躁動管理中的應(yīng)用時間尚短，加之本研究納入病例數(shù)較少，關(guān)于其預(yù)防全面躁動的長期效果在日后研究中還需要擴大樣本量，延長觀察時間進一步探討。