師 娟， 陳 曉

(河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州 450003)

在懷孕期間孕婦的脂質(zhì)代謝會發(fā)生劇烈的變化，其中肝臟和脂肪代謝改變會導(dǎo)致甘油三酯(TG)、脂肪酸、膽固醇和磷脂在血液中循環(huán)濃度的改變[1]。總體來講，母體血脂濃度顯著增加以確保不斷向成長中的胎兒提供營養(yǎng)。脂質(zhì)代謝的變化促進(jìn)了孕早期和孕中期時孕產(chǎn)婦脂肪存儲的積累，并增強(qiáng)了孕晚期的脂肪動員[2]。在妊娠期間，母體脂類對母體、胎盤和胎兒的健康和生長都至關(guān)重要。膽固醇被胎盤用于類固醇合成，脂肪酸被用于胎盤氧化和膜形成，總膽固醇(TC)濃度的變化反映了各種脂蛋白組分的變化[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，妊娠晚期血脂濃度異常升高與出生體質(zhì)量增加和巨大兒獨(dú)立相關(guān)，表明母體血脂異常可能是胎兒生長過度的一個危險因素。并且，脂質(zhì)增加與早產(chǎn)之間存在一定關(guān)聯(lián)[4]。孕婦的脂質(zhì)增加可能反映出個體易患代謝綜合征，包括TG升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和高血糖癥。同時，當(dāng)母體沒有足夠的脂質(zhì)基質(zhì)，胎盤植入會受到影響，也會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[4]。因此，血脂是母親和胎兒健康狀況的一個重要標(biāo)志。然而，已有文獻(xiàn)[5-8]描述妊娠期母體血脂的報(bào)道，主要集中在患有妊娠糖尿病或葡萄糖耐受不良的女性，對正常孕婦在妊娠期血脂的參考范圍鮮有報(bào)道。本研究旨在分析不同體質(zhì)量指數(shù)(BMI)婦女孕前至孕晚期血脂濃度的變化軌跡，以期對孕期脂質(zhì)變化模式提供參考信息。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月—2019年10月在河南省人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的1 259例孕婦作為研究對象，1 032例超聲檢查證實(shí)懷孕，其中11例因雙胎或其他多胎妊娠而被排除，95例患者流產(chǎn)，18例退出試驗(yàn)，37例患者缺少實(shí)驗(yàn)所需要的數(shù)據(jù)，最終871例單胎妊娠孕婦納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦妊娠的診斷通過血清學(xué)和超聲檢查確診。②年齡18～40歲，均為單胎懷孕者。③接受孕周評估[基于孕婦末次月經(jīng)和人絨毛膜促性腺激素(hCG)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)]。④已進(jìn)行TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)檢測，臨床數(shù)據(jù)充分。⑤對本研究知情同意且自愿參加配合者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 血脂指標(biāo)檢測：在孕婦孕前基線水平以及妊娠期間(妊娠8、16、28、36、40周)采集母體血清縱向樣本對其血脂水平進(jìn)行檢測和評估。受試者在空腹12 h以上(空腹過夜)，于次日清晨抽取其靜脈血2 mL于內(nèi)含促凝劑的黃頭真空采血管中。所有血液樣本均保存于低溫采樣箱中，并在24 h內(nèi)運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室，在48 h內(nèi)完成生化檢測。采用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀及其廠家原裝配套試劑，對受試者的血脂指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括：TC(檢測范圍0～700 mg·dL-1)、TG(檢測范圍0～600 mg·dL-1)、HDL-C(檢測范圍1.8～54.0 mg·dL-1)、LDL-C(檢測范圍1～1 000 mg·dL-1)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①基本信息：在孕周評估過程中和電子病歷系統(tǒng)中獲取受試者的基本信息，如年齡、性別、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷、吸煙飲酒情況等，并使用受試者的身高和體質(zhì)量數(shù)據(jù)來計(jì)算孕前BMI。根據(jù)我國肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]： BMI≤18.5 kg·m-2為體質(zhì)量過輕，18.5 kg·m-224 kg·m-2)。②以TC、TG、HDL-C、LDL-C為縱坐標(biāo)，以孕周為橫坐標(biāo)(妊娠8、16、28、36周和產(chǎn)后)，繪制出妊娠婦女孕期血脂水平的變化的折線圖，了解妊娠婦女在孕期的脂質(zhì)變化譜。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者臨床資料比較 本研究中871例單胎妊娠婦女被納入研究，分娩時的胎齡為38周6 d±1周4 d，所有受試者均在28周后分娩。根據(jù)受試者孕前BMI值分為正常組(BMI≤24 kg·m-2)509例和超重組(BMI>24 kg·m-2)362例， 2組受試者年齡、教育水平、孕前1 a內(nèi)飲酒/吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。正常組婦女孕期體質(zhì)量高于超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。超重組在孕前、孕期及產(chǎn)后的TC、TG、LDL-C水平均高于正常組，而HDL-C水平低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組受試者臨床資料比較

2.2 孕期血脂變化 分別以受試者(n=871)的TC、TG、HDL-C、LDL-C為縱坐標(biāo)，以孕周為橫坐標(biāo)(妊娠8、16、28、36周和產(chǎn)后)，繪制出妊娠婦女孕期血脂水平的變化的折線圖。TC和LDL-C在孕期變化整體呈現(xiàn)上升趨勢，孕前期略有下降，而后逐漸上升，至28周左右達(dá)到峰值，峰值高于孕前水平(為孕前水平的1.3～1.6倍)，而后保持峰值直到產(chǎn)后。TG在孕期始終保持上升趨勢直到產(chǎn)后，TG在分娩后甚至可達(dá)到懷孕前TG水平的2～4倍。HDL在妊娠期間呈現(xiàn)倒“U”形變化，孕前期逐漸上升，在20周左右達(dá)到峰值后，孕中晚期逐漸下降，在產(chǎn)后逐漸恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。見圖1。

圖1 孕婦血清脂質(zhì)隨著孕周的變化折線圖

3 討論

正常妊娠過程與脂代謝的變化有關(guān)，并且隨著妊娠的進(jìn)行血清中脂質(zhì)的濃度會增加。在孕早期，母體脂肪細(xì)胞明顯沉積和肥大，胰島素受體表達(dá)增加，導(dǎo)致脂肪生成，脂肪分解減少，從而使脂質(zhì)的產(chǎn)生增加，脂質(zhì)通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)并代謝[10]，表明脂質(zhì)對正常胎兒發(fā)育的關(guān)鍵作用。婦女的妊娠結(jié)局與脂肪代謝也有關(guān)[4]。此外，妊娠高血壓、糖尿病和(或)先兆子癇的孕婦亞群中動脈粥樣硬化性脂質(zhì)譜的代謝紊亂更為明顯[11]。最近的研究[12]已將血脂在孕期的變化譜與圍生期發(fā)病率和病死率相關(guān)聯(lián)，成為研究的熱門領(lǐng)域。

本研究取樣的孕婦中，發(fā)現(xiàn)早期妊娠期間的TC和LDL-C會略有下降，隨著妊娠的進(jìn)展(孕8～28周)，TC和LDL-C濃度逐漸增加，并在孕28周左右達(dá)到峰值，峰值高于孕前水平(為孕前水平的1.3～1.6倍)，此后保持該峰值直到分娩結(jié)束。TG的濃度在整個懷孕期間都會升高，尤其是在妊娠晚期，TG在分娩后甚至可達(dá)到懷孕前TG水平的2～4倍。HDL-C水平在正常妊娠期間也會升高，并且在妊娠中期達(dá)到峰值。在孕早期和中期，合成代謝階段的脂質(zhì)合成和脂肪儲存增加，為妊娠后期胎兒能量需求的增加做準(zhǔn)備[13]。在孕晚期，脂質(zhì)生理學(xué)過渡到脂肪沉積的分解代謝階段，分解代謝增加了胎兒生長的底物[13]?？傮w而言，整個妊娠過程中脂質(zhì)生理的變化為胎兒提供了適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，同時也反映了母體內(nèi)胰島素抵抗的增加[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕期血脂譜和孕期血脂變化因母體BMI不同而有所不同，體質(zhì)量超重或肥胖女性在孕前、孕期及產(chǎn)后的TC、TG、LDL-C水平均高于正常BMI婦女，而HDL-C水平低于正常BMI婦女。BMI類別之間觀察到的血脂濃度差異可能表明超重或肥胖孕婦的代謝改變或胰島素抵抗水平相較于正常孕婦有所增加[14]。有研究[15]報(bào)道與正常體質(zhì)量類別的女性比較，超重或肥胖類別的女性的基線膽固醇和TG濃度更高；然而，在懷孕后期，正常體質(zhì)量類別的女性的TC濃度較高，因其在懷孕期間每周的濃度增加速度更快,與本研究觀察的結(jié)論類似，即正常體質(zhì)量和超重女性在懷孕后期具有相似的TC濃度。也有研究[16]表明，懷孕期間能量代謝在超重和正常BMI女性之間的差異。在懷孕期間，BMI>25 kg·m-2的女性比BMI<25 kg·m-2的女性具有更高的脂質(zhì)氧化率，尤其是在妊娠末期。這也可以解釋為什么在懷孕后期的TC水平在2組之間更加接近，因?yàn)槌氐哪赣H在這個階段可能具有更高的脂質(zhì)氧化率。母親在懷孕期間高脂血癥在很大程度上被認(rèn)為是生理性的，少有孕婦對懷孕期間的血脂變化水平進(jìn)行常規(guī)定期篩查和監(jiān)控。然而，有大量證據(jù)[17-18]表明,孕前母體血脂異常與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，妊娠前和妊娠早期存在動脈粥樣硬化血脂異常(以高TG，高LDL-C和低HDL-C水平為特征),可增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險以及隨后發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險；孕前母體的肥胖也加重了子癇、妊娠高血壓、糖尿病等不利臨床改變的風(fēng)險[19]，而妊娠中的高脂血癥會對胎兒的表觀遺傳程序產(chǎn)生影響，進(jìn)而增加母親及其后代產(chǎn)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險[20]。因此，不應(yīng)忽視控制妊娠期血脂異常的重要性，在孕前和孕期篩查和治療孕婦血脂異常十分重要，需要針對特定群體制定孕期血脂的定期監(jiān)測和治療計(jì)劃。妊娠期血脂異常的治療也包括多個方面，如飲食、運(yùn)動、體質(zhì)量控制、藥物治療等。本研究得出結(jié)論：①孕前肥胖和超重婦女在孕期的TC、TG、LDL-C水平均高于正常組，而HDL-C水平低于正常組，這可能會增加其心血管疾病、先兆子癇、妊娠高血壓綜合征和糖尿病的風(fēng)險。②孕婦TC、TG、LDL-C水平在孕期呈上升趨勢，而HDL-C在20周達(dá)到峰值后逐漸恢復(fù)到孕前水平。本研究為正常孕期脂質(zhì)變化譜提供了參考，在懷孕期間早期發(fā)現(xiàn)和改變血脂異常十分重要，尤其是針對孕前超重或肥胖婦女。