李琳娜，黃川雅，張 婷

母乳喂養(yǎng)關(guān)系人類健康，對(duì)國(guó)民素質(zhì)提高、優(yōu)生優(yōu)育的不斷推進(jìn)有重要意義[1]。世界衛(wèi)生組織建議，嬰兒最初6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月后開(kāi)始添加安全和營(yíng)養(yǎng)充足的固體、半固體或軟食品，同時(shí)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以后[2]。國(guó)務(wù)院在2011年發(fā)布的《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》和《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》中明確指出，至2020年0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到或高于50%[3-4]。然而，目前我國(guó)母乳喂養(yǎng)情況仍不樂(lè)觀[5]。對(duì)母乳喂養(yǎng)的效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估是提高母乳喂養(yǎng)率、提升母乳喂養(yǎng)質(zhì)量與有效性的前提，也是臨床研究與兒童保健工作者的專業(yè)技能與產(chǎn)科護(hù)理內(nèi)涵的重要體現(xiàn)。母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具是評(píng)價(jià)母兒雙方母乳喂養(yǎng)過(guò)程的具體行為表現(xiàn)的工具，有助于發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)存問(wèn)題，以提升母乳喂養(yǎng)有效性與有效程度。使用高精度、高信效度的工具準(zhǔn)確評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)情況，是提高母乳喂養(yǎng)率、提升母乳喂養(yǎng)效率的關(guān)鍵。目前，已有學(xué)者編制出相關(guān)工具進(jìn)行母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估。本研究綜述國(guó)內(nèi)外用于母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估的工具，旨在為相關(guān)學(xué)者和產(chǎn)科工作者在選擇母乳喂養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行喂養(yǎng)效果評(píng)估時(shí)提供參考和借鑒。

1 國(guó)內(nèi)外母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

母乳喂養(yǎng)需要“國(guó)家-社會(huì)-醫(yī)院-家庭”的全方位支持。近年來(lái)，受多種原因影響，我國(guó)母乳喂養(yǎng)率有下降趨勢(shì)[6]。整個(gè)母乳喂養(yǎng)過(guò)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可變性強(qiáng)，產(chǎn)后返崗時(shí)間[7]、產(chǎn)婦本身身體狀況[8-10]、家庭社會(huì)情況等均為影響母乳喂養(yǎng)的重要因素。我國(guó)6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為39.02%，到嬰兒1歲時(shí)母乳喂養(yǎng)率降至37.40%，而2歲時(shí)持續(xù)母乳喂養(yǎng)率只有20.88%[11]。李彩虹等[12]對(duì)兒保門(mén)診的調(diào)查結(jié)果顯示，北京市、蘇州市等地6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率只有19%；張悅等[13]于全國(guó)32所省、市開(kāi)展的調(diào)查結(jié)果顯示，出院前婦幼保健院產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率為46.6%；黃璐嬌等[14]研究嬰兒母乳喂養(yǎng)行為的結(jié)果顯示，西南地區(qū)6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)率分別為11.3%和65.0%。

全球來(lái)看，持續(xù)母乳喂養(yǎng)率已從1歲的74.0%下降到2歲的46.3%[15]。在美國(guó)75%的嬰兒從出生即開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，至3歲時(shí)有67%需依賴配方奶來(lái)補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)[16]；初產(chǎn)婦的6個(gè)月母乳喂養(yǎng)率為43%，而純母乳喂養(yǎng)只有13%[17]。至2016年美國(guó)的產(chǎn)后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率也僅為22.3%[18]。在歐洲，母乳喂養(yǎng)代表了許多國(guó)家的基本文化價(jià)值，母親通常會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)孩子產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感[19]。在許多國(guó)家，無(wú)論是早產(chǎn)兒還是低出生體重兒，產(chǎn)婦自身的母乳都是喂養(yǎng)首選。根據(jù)母乳喂養(yǎng)效果的評(píng)估結(jié)果，能從源頭發(fā)現(xiàn)并解決母乳喂養(yǎng)現(xiàn)存問(wèn)題，因此準(zhǔn)確應(yīng)用母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具在母乳喂養(yǎng)中顯得尤為重要。

2 母乳喂養(yǎng)的效果評(píng)估工具

2.1 母乳喂養(yǎng)評(píng)估量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale,MBFES) 本量表為美國(guó)的Leff等[20]于1994年編制而成,從產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度與母嬰關(guān)系、嬰兒母乳喂養(yǎng)滿意度與發(fā)育情況、產(chǎn)婦生活方式3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。共30個(gè)條目,均采用Likert 5級(jí)評(píng)分,其中19個(gè)條目正向計(jì)分，其余11個(gè)反向,總分30～150分?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.93，3個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.80～0.93[20-21]。該量表信效度良好[22-24]，已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。MBFES能全面評(píng)估母嬰雙方的母乳喂養(yǎng)全過(guò)程，重點(diǎn)在于產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度的評(píng)估。量表得分與產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度成正比，即得分越高，產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)越滿意。同時(shí)，應(yīng)用MBFES能發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)滿意度的影響因素，還可預(yù)測(cè)母乳喂養(yǎng)的時(shí)長(zhǎng)和方法等。Cooke等[25]的研究顯示，過(guò)低的MBFES評(píng)分提示應(yīng)早期停止母乳喂養(yǎng)，以免不良結(jié)果的發(fā)生。此外，胡金英等[24]在研究MBFES于母嬰分離產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)時(shí)將87分定為中等水平的參考值,得分高于87分則超出中等水平,低于87分則不及中等水平。結(jié)果顯示MBFES得分與母嬰分離產(chǎn)婦乳房的舒適度和滿意度呈正相關(guān),即得分越高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)舒適度和滿意度越高。于海靜[26]經(jīng)翻譯、回譯與文化調(diào)適，修訂成適合我國(guó)產(chǎn)婦的中文版MBFES量表，由29個(gè)條目和3個(gè)維度組成。中文版MBFES的Cronbach′s α系數(shù)、分半系數(shù)和重測(cè)信度均達(dá)測(cè)量要求，內(nèi)容效度、校標(biāo)效度與結(jié)構(gòu)效度三者結(jié)果均較好。目前已用該量表評(píng)估國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為，并發(fā)現(xiàn)影響母乳喂養(yǎng)滿意度的兩大因素為喂養(yǎng)方式與嬰兒吸吮乳頭帶來(lái)的疼痛感[26]。

2.2 母乳喂養(yǎng)技能評(píng)估工具(The LATCH Assessment Tool) LATCH為美國(guó)的Jensen等[27]于1994年編制而成。作為母乳喂養(yǎng)的圖表系統(tǒng)，它提供了一種收集產(chǎn)婦個(gè)體母乳喂養(yǎng)詳細(xì)信息的方法，綜合評(píng)估嬰兒喂養(yǎng)情況、產(chǎn)婦哺乳技能及母兒雙方共同構(gòu)成的系統(tǒng)[28]。該系統(tǒng)共包括5個(gè)母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵部分，縮寫(xiě)LATCH的每個(gè)字母都表示一個(gè)評(píng)估要點(diǎn)?！癓”為latch on，表示嬰兒吸吮時(shí)與乳房緊扣的程度；“A”為audible,表示吸吮時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)的嬰兒吞食聲；“T”為type of nipple,表示產(chǎn)婦的乳頭類型；“C”為comfort，表示產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的舒適度；“H”為hold positioning，代表母乳喂養(yǎng)時(shí)母親懷抱嬰兒的姿勢(shì)。該系統(tǒng)每個(gè)維度內(nèi)容的得分為0～2分，總分0～10分。有研究表明，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的時(shí)間長(zhǎng)短可通過(guò)產(chǎn)后24～72 h內(nèi)LATCH 系統(tǒng)的評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)，LATCH評(píng)分高低與母乳喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短成正比[27]。Ying等[29]通過(guò)對(duì)原始版本(5項(xiàng))和簡(jiǎn)化版本(4項(xiàng))進(jìn)行閉鎖評(píng)定測(cè)得Cronbach′s α系數(shù)分別為0.70和0.74。該研究也是第1次對(duì)LATCH兩個(gè)版本的結(jié)構(gòu)效度提供證據(jù)[29]。通過(guò)探索性因子分析(EFA)、驗(yàn)證性因子分析(CFA)評(píng)估結(jié)構(gòu)效度，測(cè)得5項(xiàng)版本的因子負(fù)為0.28～0.77，4項(xiàng)版本的因子負(fù)荷為0.42～0.79。俞素釵[30]運(yùn)用LATCH評(píng)估系統(tǒng)化反饋式護(hù)理模式對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能的影響，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此護(hù)理模式有利于培養(yǎng)產(chǎn)婦的哺乳技能。Karakoyunlu等[31]在研究分娩疼痛、壓力及皮質(zhì)醇水平與母乳喂養(yǎng)成功率的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)期和產(chǎn)后階段，LATCH平均得分與皮質(zhì)醇水平之間存在負(fù)中等相關(guān)性。此外，LATCH在母乳喂養(yǎng)自我效能與LATCH評(píng)分的關(guān)系[32]、低中等收入家庭足月新生兒的母乳喂養(yǎng)技巧及相關(guān)因素[33]等研究中也有廣泛應(yīng)用。LATCH的5個(gè)部分構(gòu)成一個(gè)信息庫(kù)，通過(guò)對(duì)這一閉鎖系統(tǒng)的評(píng)估，確定母乳喂養(yǎng)過(guò)程中需要干預(yù)的區(qū)域，并在一個(gè)易于理解和記憶的框架中報(bào)告這些區(qū)域，以便于專業(yè)人員提供有助于產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的優(yōu)先事項(xiàng)、確定護(hù)理和指導(dǎo)母嬰雙方的順序、給予評(píng)分較低的母親和嬰兒密切關(guān)注。

2.3 嬰兒母乳喂養(yǎng)評(píng)估工具(The Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT) IBFAT為加拿大的Matthews[34]于1988年編制而成，旨在幫助臨床護(hù)理人員評(píng)估新生兒首次母乳喂養(yǎng)的相關(guān)行為表現(xiàn)。該工具包括母乳喂養(yǎng)意愿、吸吮主動(dòng)性、新生兒從尋乳與乳頭含接、吸吮類型4個(gè)維度，同時(shí)評(píng)價(jià)母親的哺乳滿意度，每個(gè)維度0～3分，母親滿意度的評(píng)價(jià)不計(jì)分，總分0～12分，得分與母乳喂養(yǎng)效率成正比，得分達(dá)8分及以上可視為首次母乳喂養(yǎng)成功[35]。不同研究測(cè)得IBFAT的信效度結(jié)果不同。楊江蘭等[36]在總結(jié)新生兒口腔喂養(yǎng)能力評(píng)估工具的研究中發(fā)現(xiàn)IBFAT信效度的檢測(cè)缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支持；馮曉燕等[37]的研究中IBFAT的Cronbach′s α系數(shù)為0.838，故在使用該工具進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)再次進(jìn)行信效度檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展較多運(yùn)用IBFAT評(píng)價(jià)即刻母嬰皮膚接觸(Skin-to-Skin Contact,SSC)[37-40]、袋鼠式護(hù)理(Kangaroo Mother Care,KMC)[38]等干預(yù)措施對(duì)母乳喂養(yǎng)影響的研究，結(jié)果均顯示干預(yù)后IBFAT得分更高，哺乳情況更好，利于母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)。此外，關(guān)于舌尖-小帶長(zhǎng)度對(duì)母乳喂養(yǎng)影響的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示[39]，對(duì)此前有兩個(gè)及以上孩子進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，嬰兒的舌尖-小帶長(zhǎng)度與IBFAT得分之間呈正相關(guān)，產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)經(jīng)歷是聯(lián)系嬰兒舌頭解剖與母乳喂養(yǎng)困難程度的重要因素。以上研究用IBFAT對(duì)母乳喂養(yǎng)效果的評(píng)估均有臨床實(shí)用價(jià)值，但由于IBFAT適用于新生兒首次母乳喂養(yǎng)的相關(guān)評(píng)估，因此研究實(shí)施過(guò)程應(yīng)注意其本身的復(fù)雜性、研究成本與難度等問(wèn)題，以便更好地幫助新生兒早期母乳喂養(yǎng)的開(kāi)始。

2.4 母嬰評(píng)估工具(The Mother Baby Assessment Tool,MBA) MBA為美國(guó)的Mulford[40]于1992年編制而成，被稱為母乳喂養(yǎng)評(píng)估中的“Apgar 評(píng)分”。用于全程追溯母嬰雙方學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容的進(jìn)度、母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況等。MBA著重評(píng)估母嬰整體，從饑餓信號(hào)的出現(xiàn)、產(chǎn)婦哺乳的體位、產(chǎn)婦的乳房固定與嬰兒含接乳頭的方式、乳汁分泌與嬰兒吸乳，最后至哺乳結(jié)束等5個(gè)母乳喂養(yǎng)關(guān)鍵部分進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)部分分別對(duì)母親和嬰兒進(jìn)行評(píng)分。一人若一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)1分；不符合計(jì) 0 分。每人各5分，滿分為10分[28]。MBA得分低則表明需要持續(xù)的觀察或?qū)I(yè)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。若總分低于4分，預(yù)示母親和嬰兒至少一方母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備不充分；總分4～5分，預(yù)示嬰兒未完全掌握乳頭含接方法，應(yīng)重點(diǎn)指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的技巧；總分6～8分，預(yù)示泌乳順暢，喂養(yǎng)能較順利進(jìn)行。不同研究中該工具的評(píng)定者間信度有所不同。Altuntas等[41]的研究中MBA正相關(guān)系數(shù)和顯著正相關(guān)系數(shù)為0.81～0.88，而Riordan等[42]的研究中其Spearman等級(jí)系數(shù)為0.33～0.66，因此在使用該工具時(shí)需重新進(jìn)行信效度測(cè)試。為確定孕婦高體重指數(shù)(BMI)是否與二代泌乳(LGII)發(fā)生時(shí)間早晚及母乳喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，Hilson等[43]運(yùn)用該量表評(píng)估的結(jié)果顯示，量表評(píng)分與泌乳延遲發(fā)生早晚呈負(fù)相關(guān)，即評(píng)分越高，LGII發(fā)生越晚。MBA不僅可用于跟蹤一對(duì)母嬰學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)的進(jìn)度，也可用于醫(yī)院圖表繪制、臨床轉(zhuǎn)診、分診等情況。由于MBA將母兒整體作為評(píng)估對(duì)象，評(píng)分時(shí)單獨(dú)進(jìn)行并合計(jì)雙方得分，因此增加了評(píng)估時(shí)間及護(hù)理人員的評(píng)估難度。使用該工具需注意以上問(wèn)題，以更好地進(jìn)行評(píng)估。

2.5 母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定量表 本量表為中國(guó)的于秀榮等[44]于2010年編制而成，旨在通過(guò)量表評(píng)估深入了解住院產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)存問(wèn)題。通過(guò)研究母乳喂養(yǎng)的過(guò)程與臨床開(kāi)展情況，結(jié)合國(guó)外母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定量表[27,34,40]，將量表內(nèi)容定為產(chǎn)婦乳房充盈情況、產(chǎn)婦乳頭類型、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)舒適度、產(chǎn)婦自我感覺(jué)、泌乳量、有無(wú)乳頭皸裂、乳頭含接姿勢(shì)、吸吮力度大小、吞咽情況、嬰兒母乳喂養(yǎng)后發(fā)育情況等10個(gè)維度。每個(gè)維度內(nèi)容得分0～2分，滿分20分，評(píng)分達(dá)17分即可認(rèn)為母乳喂養(yǎng)有效。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82，Spearman秩相關(guān)系數(shù)為0.90，具有良好信度；以特征值≥1作為因子分析時(shí)提取公因子的標(biāo)準(zhǔn)，提取出的公因子均包括原量表中的信息，因此結(jié)構(gòu)效度也較好[44]。母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定量表是用于評(píng)估母嬰雙方母乳喂養(yǎng)全過(guò)程表現(xiàn)，輔助判斷母乳喂養(yǎng)效果的工具[42]。研究顯示，母乳喂養(yǎng)有效性低、吸吮起始晚是住院產(chǎn)婦常見(jiàn)的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題，運(yùn)用該量表所得評(píng)估結(jié)果有助于專業(yè)人員對(duì)產(chǎn)婦的哺乳問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，規(guī)范母乳喂養(yǎng)行為，提高母乳喂養(yǎng)有效性[45]。目前適于我國(guó)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定工具的仍較少，在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定時(shí)還需結(jié)合國(guó)外相應(yīng)量表進(jìn)行評(píng)估。

3 小結(jié)

3.1 MBFES是準(zhǔn)確性高且具有中文版的母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具 MBFES以其較高的信效度與精確度、能全面評(píng)估母嬰雙方的母乳喂養(yǎng)情況等特點(diǎn)而在研究中廣泛應(yīng)用。各國(guó)學(xué)者根據(jù)本國(guó)實(shí)際情況將MBFES翻譯成不同版本，其信效度都良好。母乳喂養(yǎng)滿意度是影響母乳喂養(yǎng)有效性等的重要因素。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究重點(diǎn)用該量表評(píng)價(jià)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)滿意度，找出影響母乳喂養(yǎng)滿意度的因素，經(jīng)專業(yè)人員開(kāi)展健康教育提高哺乳舒適度，提升母乳喂養(yǎng)滿意度，使母乳喂養(yǎng)有效性得以提高。

3.2 LATCH、IBFAT與MBA 3種工具的應(yīng)用與異同點(diǎn) LATCH、IBFAT與MBA從編制出到現(xiàn)今已得到國(guó)內(nèi)外母乳喂養(yǎng)相關(guān)研究的廣泛使用，但三者的信效度在不同研究中都有較大差異。3個(gè)工具每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估者間一致性百分比變化很大，得分相關(guān)系數(shù)大小也不同。對(duì)LATCH和IBFAT的相關(guān)系數(shù)應(yīng)注意最小值；對(duì)LATCH和MBA的相關(guān)系數(shù)應(yīng)注意最大值。3種工具的評(píng)估對(duì)象與內(nèi)容也存在差異。LATCH主要收集產(chǎn)婦個(gè)體母乳喂養(yǎng)詳細(xì)信息；IBFAT主要用于評(píng)價(jià)新生兒的首次母乳喂養(yǎng)情況；MBA是對(duì)母嬰整體母乳喂養(yǎng)行為的評(píng)價(jià)。在臨床實(shí)踐前應(yīng)對(duì)三者的具體內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)修改和重測(cè)，以更精準(zhǔn)地識(shí)別需要干預(yù)的對(duì)象[42]。

3.3 國(guó)內(nèi)母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具的研究需要進(jìn)一步深入 目前國(guó)內(nèi)母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估的工具相對(duì)較少，研究者對(duì)母乳喂養(yǎng)情況的調(diào)查評(píng)估多采用國(guó)外的母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具或自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷[26]。已發(fā)表的信效度較好的量表主要為中文版MBFES和母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)定量表，這兩個(gè)量表的使用很大程度上提高了臨床研究與兒童保健工作者等進(jìn)行母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估的效率，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒存在的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題提供針對(duì)性指導(dǎo)，提高家庭的母乳喂養(yǎng)滿意度。因此學(xué)習(xí)國(guó)外量表的特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況編制出適合產(chǎn)婦和嬰兒的母乳喂養(yǎng)效果評(píng)估工具，對(duì)提高母乳喂養(yǎng)率、優(yōu)化我國(guó)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀等具有重要意義。