范冬梅,董贇,滕斌（上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 200023）

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等引起關節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變及關節(jié)邊緣骨贅形成，從而使關節(jié)逐漸破壞、畸形，最終引起關節(jié)疼痛、活動受限、關節(jié)畸形甚至關節(jié)功能障礙，尤以膝骨關節(jié)炎（Knee osteoarthritis, KOA）最多見[1]。屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇。重度KOA可導致慢性殘疾。其主要臨床表現是膝前痛，蹲起、上下樓梯困難。針對KOA的治療，西醫(yī)一般在早期采用保守治療為主，非手術治療包括：理療、功能鍛煉、口服NSAIDs、軟骨保護劑及關節(jié)腔內注射透明質酸鈉、糖皮質激素等[2-7]。這些治療方法在一定程度上能夠減輕患者的癥狀，但并不能肯定可以阻止疾病的進程，同時如止痛藥、玻璃酸鈉及激素藥物等都有其各自的不良反應。在保守治療無效、癥狀較重的情況下多數采取手術治療，但老年人合并癥多，而且手術存在二次創(chuàng)傷及并發(fā)癥的同時又大大增加了患者的經濟負擔。中醫(yī)藥在治療此病上有其特點和優(yōu)勢[8-10]，導師李浩鋼宗石氏傷科“調治兼邪，獨重痰濕；筋骨并重，內合肝腎”治傷理論，認為本病的發(fā)生大多與痰、瘀、虛(肝、脾、腎三臟虧虛)有關。肝脾腎不足為本，痰瘀交阻為標，為本虛標實之證。其運用逐痰破瘀固本法結合穴位指針在臨床上取得滿意療效，本文對此進行了研究，現將資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準： ①第一診斷符合肝腎虧虛，痰瘀交阻型膝骨關節(jié)炎的患者，西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標準，中醫(yī)證候診斷標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則（97版）》；②65歲≤年齡≤90歲；③可同時有其他疾病，但不影響第一診斷與治療；④患者適合且同意接受治療，簽署知情同意書。排除標準：①不符合肝腎虧虛，痰瘀交阻型膝骨關節(jié)炎診斷標準者；②本研究開始前4周內曾參加過其他臨床試驗；③年齡在65歲以下或90歲以上者，哺乳或妊娠期婦女；④合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，精神病患者；⑤對試驗藥物和對照藥物已知成分過敏者；⑥病情危重，難以對中藥的有效性和安全性作確切評價者。

1.2 一般資料 70例病例均來自上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院及上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年1月-2019年12月中醫(yī)科門診KOA患者。隨機分為治療組與對照組，每組35例。治療組中男女比例為13/22，平均年齡（71.69±4.96）歲。對照組中男女比例為12/23，平均年齡（71.74±4.49）歲。兩組性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 治療組采用逐痰破瘀固本法結合穴位指針治療，藥物組成：黃芪30克、當歸9克、川懷牛膝（各）12克、獨活9克、炒白芍15克、威靈仙15、制南星9克、澤漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川斷12克、制蒼術12克、仙靈脾12克、補骨脂9克，由黃浦區(qū)中心醫(yī)院中藥房配給，每日1劑，濃煎成400ml，分早晚各服200ml。穴位指針：取陽陵泉，三陰交。循經取穴，得氣后按壓5分鐘，每周一次。以上治療12周。對照組采用扶他林乳膠劑治療，按照痛處面積大小，使用本品適量，輕輕揉搓，每天3-4次以上，療程同治療組。

1.4 觀察指標及療效判定

1.4.1 VAS評分 本研究采用一條長為10cm的直尺，一段標有“0”代表無痛，另一端標有“10”代表劇痛?；颊叻謩e在治療前、治療結束后根據自身疼痛程度在標記尺做一標記，測量0到標記的距離即為患者的疼痛分數。

1.4.2 WOMAC評分 有24小項，分為疼痛、僵硬、日常功能活動三大項，每小項依據患者嚴重程度評為0-4分，總分96分，WOMAC評分越高，則病情越重。

1.4.3 分別在治療前、治療6周后對患者下蹲時膝前痛程度用VAS評分數值記錄；對患者膝關節(jié)整體功能情況用WOMAC評分表進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數據均運用SPSS22.0處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示。采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05，雙側檢驗。當P＜0.01時，表示具有非常顯著性差異；當P＜0.05時，表示具有顯著性差異；當P＞0.05時，表示無顯著性差異。

2 結果

2.1 VAS評分 由表1可見，兩組患者下蹲時膝前痛程度VAS評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周VAS評分明顯低于對照組。兩組VAS評分隨時間均呈下降趨勢。

表1 兩組VAS評分比較

2.2 WOMAC疼痛評分 由表2可見，兩組WOMAC疼痛評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC疼痛評分評分明顯低于對照組。兩組WOMAC疼痛評分隨時間均呈下降趨勢。

表2 兩組WOMAC疼痛評分比較

2.3 WOMAC僵硬評分 由表3可見，兩組WOMAC僵硬評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC僵硬評分評分明顯低于對照組。兩組WOMAC僵硬評分隨時間均呈下降趨勢。

表3 兩組WOMAC僵硬評分比較

2.4 WOMAC功能障礙評分 由表4可見，兩組WOMAC功能障礙評分在治療前、治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.01，并且治療組的治療前WOMAC功能障礙評分高于對照組，而治療組的治療第6周、第12周WOMAC功能障礙評分明顯低于對照組。兩組WOMAC功能障礙評分隨時間均呈下降趨勢。

表4 兩組WOMAC功能障礙評分比較

3 討論

本研究結果顯示，治療第6周、第12周后，兩組患者的膝關節(jié)疼痛、僵硬、軀體功能較治療前都有所改善，均取得很好療效。經組間比較，兩組患者膝關節(jié)的疼痛、關節(jié)功能改善。兩組患者下蹲時膝前痛程度VAS評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周VAS評分明顯低于對照組；兩組WOMAC疼痛評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC疼痛評分評分明顯低于對照組。兩組WOMAC僵硬評分在治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.001，并且治療組的治療第6周、第12周WOMAC僵硬評分明顯低于對照組。兩組WOMAC功能障礙評分在治療前、治療第6周、第12周存在顯著的差異，P＜0.01，并且治療組的治療前WOMAC功能障礙評分高于對照組，而治療組的治療第6周、第12周WOMAC功能障礙評分明顯低于對照組。說明逐痰破瘀固本法結合穴位指針治療的患者的主要癥狀、體征的改善程度優(yōu)于采用扶他林乳膠劑治療；說明逐痰破瘀固本法結合穴位指針的總體療效更加顯著。

逐痰破瘀固本法結合穴位指針是石氏傷科傳人李浩鋼主任經過幾十年的精心鉆研及臨床實踐，總結出的治療KOA的經驗療法。石氏逐痰破瘀固本法的主方為：黃芪30克、當歸9克、川懷牛膝（各）12克、獨活9克、炒白芍15克、威靈仙15克、制南星9克、澤漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川斷12克、制蒼術12克、仙靈脾12克、補骨脂9克。方中澤漆善于利水消腫，化痰散結，是石氏傷科常用的一味治痰要藥，地蟞蟲逐瘀破結通絡，《長沙藥解》曰：“善化瘀血，最補損傷”，兩者合用，宣滯破結，逐痰化瘀，為君藥；伍以當歸、白芍，養(yǎng)血活血，通絡止痛，制南星化痰散結消腫通絡，黃芪益氣健脾，利水消腫、制蒼術健脾燥濕，川斷、仙靈脾補肝腎，強筋骨，祛風濕，是為臣藥；佐以獨活、威靈仙、白芷祛風濕，止痹痛，補骨脂，健脾補腎；川淮牛膝作為引經藥[11]，引藥下行，直達膝部病所，同時活血通經，補肝腎，強筋骨，為使藥。全方綜合之功效，重在開破痰瘀，通利關節(jié)，又兼顧本病為虛實夾雜之證，益氣健脾，補益肝腎是為根本，諸藥相合，標本兼顧，攻補兼施，共奏良效。

穴位指針，顧名思義是以指代針，需要醫(yī)師用自己的手指代替“銀針”，根據病癥，循經取穴進行點按的手法治療。屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學中很具有特色的一種療法。施術者手指直接接觸患者皮膚，循經取穴，更易得氣，更能出現氣行現象；手指點穴可以使得氣感更加持久，效果更加顯著。治療K0A選穴在膝關節(jié)以下部位[12]。李浩鋼主任治療KOA取陽陵泉、三陰交。陽陵泉為筋會、合穴、屬足少陽膽經，有通陽宣痹，強壯筋骨的功效，三陰交為交會穴，屬足太陰脾經，能活血和營，疏通經絡。兩者配伍有舒筋活絡，利關節(jié)的作用。陽陵泉為膽經合穴，經氣由此深入，進而會合于臟腑，膽與肝合，肝主筋，且位居膝下，膝為筋之腑，故為筋會。三陰交本屬足太陰脾經，足少陰腎經、足厥陰肝經與之交會，為足三陰經的交會穴，是治療足三陰經及肝、脾、腎三臟疾患的重要腧穴。而KOA的發(fā)生正是與痰、瘀、虛(肝、脾、腎三臟虧虛)有關。足少陽經“出膝外廉”，足太陰經“上循膝股內前廉”，經脈所過，主治所及。循經取穴可疏通經絡，調暢氣血，通則不痛；血脈通暢則營衛(wèi)調和，風寒濕邪亦無所居，則痹痛自除[13]。

本研究結果證實，采用本療法與雙氯芬酸二乙胺乳膏劑外涂治療社區(qū)老年肝腎虧虛痰瘀交阻型膝骨關節(jié)炎，均能緩解膝關節(jié)疼痛和僵硬，改善軀體功能，但前者在緩解膝關節(jié)疼痛和僵硬，改善軀體功能和綜合療效方面優(yōu)于后者。

項目研究期間，本治療方法一直在社區(qū)臨床上推廣應用。本社區(qū)該療法的應用量呈逐年上升趨勢。該療法的應用對于石氏傳承和經驗方藥的發(fā)展起到了良好的促進作用，從而產生良好的社會及經濟效益。