盛力

近年來，得益于冠狀動(dòng)脈血管介入技術(shù)（放支架）的飛速發(fā)展，冠心病患者的生存率有了明顯提高。但冠狀動(dòng)脈支架植入并不是一勞永逸，術(shù)后還需長(zhǎng)期且規(guī)律地服用抗血小板藥、他汀藥等各類藥物。其中，抗血小板藥物尤為重要，可以防止冠脈支架內(nèi)再狹窄及血栓形成。

臨床常用的抗血小板口服藥主要包括三類：阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛，它們發(fā)揮藥理作用的靶點(diǎn)各不相同，各有優(yōu)劣。心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)后，為防止血栓形成、預(yù)防心血管疾病事件，常需進(jìn)行6～12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療，通常為阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，隨后改為長(zhǎng)期維持的抗血小板單藥治療?？梢钥闯?，阿司匹林為術(shù)后抗血小板治療的基礎(chǔ)。氯吡格雷或替格瑞洛該如何選擇？這要看患者體內(nèi)是否存在氯吡格雷抵抗，以及對(duì)替格瑞洛的耐受程度。

在雙聯(lián)抗血小板治療期間，一般建議首先選擇氯吡格雷?；颊咝g(shù)后服用氯吡格雷1～2周，可進(jìn)行血小板聚集率檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)存在抗藥性，再更換為替格瑞洛。如果患者合并消化系統(tǒng)疾病，如胃、十二指腸潰瘍等，建議選擇氯吡格雷+替格瑞洛的用藥方案，因?yàn)榘⑺酒チ钟屑又叵到y(tǒng)疾病而引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

隨后的長(zhǎng)期單藥抗血小板治療，既往臨床治療方案推薦阿司匹林為標(biāo)準(zhǔn)療法，但對(duì)不耐受阿司匹林的患者，可以使用氯吡格雷或替格瑞洛來替代。不過，尚無研究能明確指出阿司匹林有單藥維持治療的最佳效果。

針對(duì)這一問題，前不久美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的年會(huì)上發(fā)布了一項(xiàng)為期兩年的隨機(jī)對(duì)照研究。這項(xiàng)研究參試者共有5438名，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。隨訪期間，氯吡格雷組患者發(fā)生不良事件的概率為5.7%、阿司匹林組為7.7%，氯吡格雷組發(fā)生不良事件概率顯著降低27%;兩組血栓事件發(fā)生概率分別為3.7%和5.5%，氯吡格雷組顯著降低32%;安全性方面，兩組分別有10.2%和11.9%的患者發(fā)生了輕微的消化道并發(fā)癥。需要提醒的是，上述研究尚未在我國(guó)形成治療指南，考慮不同人對(duì)不同藥物存在抵抗的可能，在實(shí)際臨床中，選擇氯吡格雷還是阿司匹林，要結(jié)合患者對(duì)藥物的耐受性和抵抗性做決定。