靶向EGFR治療非小細(xì)胞肺癌的小分子研究進(jìn)展

江筱韻，李夢(mèng)玲，楊洋，李嘉穎，楊靜雅，許芳

(暨南大學(xué)藥學(xué)院，廣東 廣州 510632)

1 概述

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是全球死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，在我國(guó)城市人口惡性腫瘤死亡高居第一位。70%的NSCLC患者在確診時(shí)已是晚期，5年平均生存率僅約為15%，惡性程度高，嚴(yán)重危害患者生存[2]。其中，肺腺癌(lung adenocarcinoma,LUAD)和肺鱗狀細(xì)胞癌(lung squamous cell carcinoma,LUSC)是主要的兩種細(xì)胞分型。吸煙是誘發(fā)NSCLC的主要病因。肺癌生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展對(duì)NSCLC的有效治療至關(guān)重要。根據(jù)患者致病基因的篩查配以相應(yīng)的治療方法已成為目前個(gè)體化治療方案的核心。已發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌發(fā)生的突變包括表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)，Kirsten rat sarcoma (KRAS)以及anaplastic lymphoma kinase(ALK)等。其中表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變，EGFR調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化及凋亡。通過(guò)抑制其酪氨酸激酶的活性表達(dá)，可以有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)和增殖[3-4]。筆者主要總結(jié)了非小細(xì)胞肺癌發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制以及靶向EGFR治療NSCLC的小分子研究進(jìn)展。

1.1 EGFR及其相關(guān)耐藥性突變 EGFR是一種受體型酪氨酸激酶，由胞外區(qū)(N末端)、單次跨膜區(qū)和胞內(nèi)區(qū)(C末端)組成。EGFR胞內(nèi)區(qū)的酪氨酸激酶域有ATP結(jié)合位點(diǎn)，能催化C末端氨基酸殘基以實(shí)現(xiàn)自身磷酸化。作用于EGFR的配體主要有：表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor,EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α(transforming growth factor α,TGFα)和調(diào)節(jié)素(amphiregulin,AR)。EGFR與配體結(jié)合后發(fā)生同源或異源二聚，進(jìn)一步引起自身磷酸化，磷酸化的EGFR可調(diào)控下游蛋白從而啟動(dòng)不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。EGFR主要調(diào)控的信號(hào)通路有：Ras/Raf/MAPK、PI3K/Akt和JAK/STAT。將信號(hào)由胞質(zhì)傳遞到胞核，分別調(diào)控細(xì)胞增殖，分化及凋亡等一系列生理過(guò)程。EGFR基因家族表達(dá)于正常人體上皮組織中，如皮膚、毛囊、胃腸道壁等，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)，分化，組織更新和傷口愈合起重要作用[5-6]。

國(guó)內(nèi)外先后開(kāi)發(fā)了多個(gè)EGFR抑制劑用于臨床。一代EGFR抑制劑，代表藥物包括：阿斯利康公司(AstraZeneca)推出的吉非替尼(易瑞沙，Iressa)和羅氏制藥(Roche)的厄洛替尼(特羅凱，Tarceva)[7-8]。NSCLC患者用藥后緩解率、生活質(zhì)量和無(wú)進(jìn)展生存期均明顯改善。然而，患者在連續(xù)藥物10-12個(gè)月后，大部分產(chǎn)生了耐藥性[9]。二代EGFR抑制劑如勃林格殷格翰公司(Boehringer Ingelheim)的阿法替尼(Afatinib)、輝瑞公司(Pfizer)的達(dá)克替尼(Dacomtinib)和惠氏制藥(Wyeth)開(kāi)發(fā)的來(lái)那替尼(Neratinib)等[10-11]。上述藥物由于選擇性差，藥物毒副作用(嚴(yán)重皮疹和腹瀉)呈劑量依賴性，以及體內(nèi)和臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生EGFR的 T790M位點(diǎn)突變誘發(fā)耐藥等問(wèn)題而逐漸退出臨床[12-13]。第三代抑制劑是EGFR T790M選擇性非可逆抑制劑，以阿斯利康(AstraZeneca)公司開(kāi)發(fā)的奧希替尼(泰瑞莎，Osimertinib，AZD9291或TAGRISSOTM)，克洛維斯腫瘤公司(Clovis Oncology)的Rociletinib(CO-1686,AVL-301)，勃林格殷格翰公司的Olmutinib(HM61713)，諾華制藥公司(Novartis)的Nazartinib(EGF816)和安斯泰公司(Astellas)的ASP8273等為代表性藥物[13-14]，具體見(jiàn)圖1。上述藥物適用于治療晚期NSCLC患者，特別是攜帶EGFR常見(jiàn)突變Del19和L858R，以及T790M突變的患者。其中，Osimertinib和Rociletinib對(duì)EGFR T790M相對(duì)于EGFR WT型的選擇性分別為40倍和14倍。上述兩種藥物分別于2013年和2014年獲得美國(guó)FDA孤兒藥認(rèn)證，并相繼獲得了美國(guó)FDA“突破性治療藥物資格”。然而用藥一段時(shí)間后，NSCLC患者相繼出現(xiàn)新復(fù)發(fā)耐藥，其主要原因與EGFR發(fā)生了新的耐藥突變有關(guān)[15-16]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外圍繞克服Osimertinib(Osi)為代表的三代抑制劑耐藥做了大量研究工作，本文主要總結(jié)和歸納了近年來(lái)NSCLC領(lǐng)域Osimertinib介導(dǎo)的EGFR主要耐藥性突變，以及為克服Osimertinib而開(kāi)發(fā)的小分子(抑制劑和降解劑)。以期為開(kāi)發(fā)克服EGFR突變耐藥的NSCLC藥物提供研究基礎(chǔ)。

2 EGFR突變介導(dǎo)Osimertinib耐藥機(jī)制

鑒于NSCLC存在靶點(diǎn)多種突變型特征，其治療已進(jìn)入分型治療階段，即：根據(jù)不同的分子特征來(lái)選擇相應(yīng)的分子靶向藥物進(jìn)行治療，可有效提高患者的中位生存時(shí)間。EGFR小分子抑制劑是治療NSCLC患者的有效策略，然而治療后患者往往會(huì)出現(xiàn)耐藥，如何解決耐藥，是當(dāng)前臨床亟待克服的世界難題。引起EGFR抑制劑耐藥的主要原因是EGFR20號(hào)外顯子出現(xiàn)T790M點(diǎn)突變，臨床上該位點(diǎn)突變的NSCLC患者超過(guò)50%。三代抑制劑為克服這一突變而誕生。

圖1 已獲批上市的三代EGFR抑制劑藥物

典型代表性藥物是Osimertinib又名Tagrisso或AZD9291，中文名：奧西替尼(泰瑞沙)(見(jiàn)圖1)?？捎糜谥委烢GFR T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，療效顯著，且副作用較低。2013年獲得美國(guó)FDA孤兒藥認(rèn)證，并獲得了美國(guó)FDA“突破性治療藥物資格”。由于可通過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移也顯示有一定療效。2015年11月13日經(jīng)FDA加速批準(zhǔn)上市，是首個(gè)獲批上市用于經(jīng)EGFR-TKI治療失敗后病情進(jìn)展的T790M突變陽(yáng)性NSCLC靶向藥物。2018年4月，美國(guó)FDA進(jìn)一步批準(zhǔn)了Osimertinib作為治療攜帶EGFR L858R、EGFR del E746-A750等激活性突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線藥物，大大擴(kuò)展了其臨床使用范圍。值得關(guān)注的是，奧希替尼與EGFR不可逆結(jié)合，不僅可以克服由于一二代EGFR-TKI耐藥的EGFR T790M突變，同樣可用于治療EGFR敏感突變(19Del和21L858R)的晚期NSCLC患者[17]。圍繞奧希替尼開(kāi)展的系列臨床多中心開(kāi)放性Ⅰ/Ⅱ期研究工作(簡(jiǎn)稱AURA)將I期和拓展性研究包括起來(lái)，得出更重要的結(jié)論。

AURA[18-20]系列臨床研究中，奧希替尼最常見(jiàn)的不良事件包括皮疹、腹瀉、皮膚干燥和甲溝炎等。此外相比其他一二代EGFR-TKI，奧希替尼3級(jí)及以上不良事件發(fā)生率較低(32% vs 41%)。一項(xiàng)奧希替尼AURA ex和AURA2[19]的日本人群的合并分析顯示，ILD(interstitial lung disease,間質(zhì)性肺疾病)的發(fā)病率約為6.2%，提示日本人群的ILD發(fā)病率拉高整體人群的ILD發(fā)病率。而在FLAURA[21]和AURA的系列研究中，共納入284名中國(guó)患者，其ILD的發(fā)生率為1.4%，因?yàn)镮LD導(dǎo)致死亡的比例為0%。

然而，隨著EGFR三代抑制劑Osimertinib的廣泛應(yīng)用，EGFR T790M獲得性耐藥突將臨床治療NSCLC帶入新困境[22]。Osimertinib的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要包括：①EGFR發(fā)生Cys797Ser797突變(EGFRC797S)，使得藥物無(wú)法與蛋白形成共價(jià)非可逆結(jié)合，降低藥物與ATP的競(jìng)爭(zhēng)活性；②非小細(xì)胞肺癌向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；③促癌基因，如MET、k-Ras、ErbB-2、EphA2、FGFR、TAM受體成員Mer和Axl、NF-κB、B-Raf和PIK3CA等，發(fā)生突變和增強(qiáng)[23]。其耐藥機(jī)制主要可分為EGFR依賴型和EGFR非依賴型(見(jiàn)圖2)。

圖2 EGFR突變型NSCLC潛在治療策略及耐藥機(jī)制示意圖

2.1 EGFR依賴型耐藥機(jī)制 靶向治療策略的常見(jiàn)耐藥機(jī)制之一為靶點(diǎn)的獲得性突變。在部分奧希替尼用藥的NSCLC患者中。后續(xù)發(fā)生EGFR C797S突變阻斷了奧希替尼與靶點(diǎn)EGFR C797位點(diǎn)的有效結(jié)合[24]，從而使得Osi失效。此外，也在Osi耐藥的患者中發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)EGFR G796D、G796S/R、L792F/Y/H、C797G、L718Q等繼發(fā)性EGFR突變現(xiàn)象[25]。此外在Osi耐藥患者中也發(fā)現(xiàn)EGFR 外顯子19和野生型顯著增強(qiáng)，以及EGFR T790M缺失的現(xiàn)象。以及EGFR受體蛋白總體表達(dá)下降。然而有趣的是，EGFR生長(zhǎng)因子在Osi耐藥后病情發(fā)生惡性進(jìn)展的NSCLC患者中表達(dá)水平持續(xù)升高。這些現(xiàn)象反映了Osi耐藥機(jī)制的復(fù)雜性。

2.2 EGFR非依賴型耐藥機(jī)制 已知許多受體酪氨酸激酶和EGFR具有相似的下游調(diào)節(jié)途徑，從而激活腫瘤惡性進(jìn)展[17]。NSCLC細(xì)胞內(nèi)，可通過(guò)旁路激活的方式調(diào)節(jié)其他激酶活性，從而激活EGFR下游信號(hào)通路，“逃逸”O(jiān)si對(duì)EGFR下游信號(hào)的抑制，促進(jìn)細(xì)胞存活。這一旁路激活方式包括了一系列非EGFR激酶的突變性激活，增強(qiáng)或缺失。如BRAF V600E、PIK3C E545K、PTEN Y27C、CTNNB1 S37F和TSC2 N486I突變；KRAS G12S突變，NRAS E63K和Q61K突變。Src家族激酶激活，YES1增強(qiáng)以及MAPK1、AKT3和AXL異常過(guò)表達(dá)。PTEN缺失的現(xiàn)象也在部分Osi耐藥患者中發(fā)現(xiàn)。

此外，一些疾病表型的變化也在部分Osi耐藥患者中觀察到。如部分Osi耐藥患者表現(xiàn)為非小細(xì)胞癌向小細(xì)胞癌(SCLC)的組織學(xué)轉(zhuǎn)化和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)，這也表明了Osi耐藥機(jī)制的復(fù)雜性。

3 第四代EGFR小分子抑制劑

3.1 EAI045 EAI045(見(jiàn)圖3)是一種變構(gòu)抑制劑，它靶向選擇產(chǎn)生耐藥的EGFR突變體，但不作用于野生型EGFR受體。對(duì)EAI045的細(xì)胞活性的初步研究表明，它在L1975R/T790M突變型NSCLC細(xì)胞系H1975細(xì)胞、用L858R/T790M突變體穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的NIH-3T3細(xì)胞中能有效降低EGFR自磷酸化，但不能完全消除。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)一組EGFR突變的Ba/F3細(xì)胞，EAI045能抑制L858R/T790M和L858R突變細(xì)胞的增殖，但不抑制exon19del/T790M或親代Ba/F3細(xì)胞的增殖，這表明其對(duì)靶標(biāo)的突變體具有選擇性。后續(xù)研究表明，EAI045與西妥昔單抗聯(lián)合用藥在發(fā)生EGFR(L858R/T790M)和EGFR(L858R/T790M/C797S)驅(qū)動(dòng)突變的肺癌小鼠試驗(yàn)中證明有效[26]。

3.2 JBJ-04-125-02 To等[27]研究發(fā)現(xiàn)，JBJ-04-125-02(見(jiàn)圖3)在EGFR C797S模型中在體內(nèi)和體外均可作為單一藥物有效。JBJ-04-125-02能抑制用EGFR L858R，L858R/T790M或L858R/T790M/C797S突變穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的Ba/F3細(xì)胞系中細(xì)胞的增殖能力，而不抑制親代Ba/F3或野生型EGFR Ba/F3細(xì)胞的生長(zhǎng)，其抑制上述3種突變的IC50分別為1.0 nmol·L-1、0.4～0.5 nmol·L-1、0.0～0.1 nmol·L-1。值得注意的是，JBJ-04-125-02是唯一可以抑制細(xì)胞增殖的單一藥物化合物，其聯(lián)合西妥昔單抗使用時(shí)，相比于EAI045也是最有效的。繼而進(jìn)行的體內(nèi)藥效學(xué)研究表明，在EGFR L858R/T790M/C797S基因工程小鼠體內(nèi)，JBJ-04-125-02治療在治療4周內(nèi)導(dǎo)致明顯的腫瘤消退。

3.3 2,9-二取代8-苯硫基-9H-嘌呤化合物 Hei等[28]合成了31個(gè)包含2,9-二取代8-苯硫基/苯亞磺酰基-9H-嘌呤支架的新型EGFR抑制劑，并進(jìn)行了生物學(xué)評(píng)估。其中，化合物C9(圖3)對(duì)HCC827細(xì)胞株的IC50為29.4 nmol·L-1，對(duì)EGFR L858R的IC50為1.9 nmol·L-1。化合物C12對(duì)EGFR L858R/T790M/C797S表現(xiàn)出中等抑制活性(IC50=114 nmol·L-1)。Western blot分析表明，C9可以顯著抑制EGFR磷酸化。其后進(jìn)行體內(nèi)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，化合物C9在已建立的裸鼠HCC827移植瘤模型中，口服給藥5.0 mg·kg-1能明顯抑制腫瘤生長(zhǎng)。這些結(jié)果表明2,9-二取代8-苯硫基/苯基亞磺酰基-9H-嘌呤化合物可以作為有效的EGFR(L858R)抑制劑和抗癌藥。此外，優(yōu)化化合物C12可能可以發(fā)現(xiàn)新的第四代EGFR-TKI。

3.4 4-氨基吡唑嘧啶類化合物 Engel等[29]設(shè)計(jì)了一類4-氨基吡唑并嘧啶的核心結(jié)構(gòu)的化合物，作為新型EGFR T790M突變抑制劑，合成了1a～1c 3個(gè)化合物(見(jiàn)圖3)。整個(gè)系列的化合物對(duì)H1975細(xì)胞(GI50值分別為0.21、0.49和0.14 μmol·L-1，分別對(duì)應(yīng)1a、1b和1c)有良好的抑制作用，同時(shí)對(duì)EGFR野生型(WT)細(xì)胞(A431；26～49倍)的抑制作用降低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，1c對(duì)獲得性耐藥性L858R/T790M/C797S有中等抑制作用(IC50為88 nmol·L-1)，其親和力約是1a、1b的20倍。這一結(jié)果提示4-氨基吡唑嘧啶類化合物可能刺激針對(duì)獲得性T790M和C797S耐藥的第四代EGFR抑制劑的發(fā)展。

圖3 第四代EGFR抑制劑(上)

3.5 三取代咪唑類化合物 Günther等[30]基于高效可逆p38抑制劑的設(shè)計(jì)出了三取代咪唑類化合物，該類化合物能夠有效抑制EGFR L858R/T790M/C797S三重突變體。生物實(shí)驗(yàn)表明，化合物9(見(jiàn)圖4)在雙突變EGFR L858R/T790M酶測(cè)定中，IC50值為18 nmol·L-1?；衔?9a(見(jiàn)圖4)是一種高效的EGFR抑制劑，針對(duì)EGFR-L858R/T790M測(cè)定的細(xì)胞比野生型具有約300倍高的選擇性，且對(duì)所有三種激酶變異體顯示IC50值低于1 nmol·L-1。在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)合成的共價(jià)化合物31a以及可逆對(duì)應(yīng)物31b(見(jiàn)圖4)，在1 nmol·L-1以下的生化環(huán)境中表現(xiàn)出對(duì)EGFR-L858R/T790M/C797S三重突變體強(qiáng)烈的抑制作用。這些研究表明了三取代咪唑類化合物有希望作為三代后的新一代EGFR抑制劑克服三重突變的可能性。

3.6 吡咯嘧啶類化合物 Lategahn等[31]設(shè)計(jì)了基于吡咯嘧啶支架的耐藥守門突變體EGFR-L858R/T790M的共價(jià)抑制劑。該研究顯示N型烷基化吡咯嘧啶類化合物29a-l和O型烷基化吡咯嘧啶類化合物19a～h有較高的抗EGFR活性，其中化合物19g和19h(見(jiàn)圖4)的活性最高，IC50值均約為9 nmol·L-1。與前三代EGFR-TKIs相比，這兩類化合物具有更好的生化效力。因此，吡咯嘧啶類化合物可作為新一代EGFR抑制劑的研究方向。

4 新興EGFR小分子降解劑

分子靶向藥物出現(xiàn)耐藥幾乎是無(wú)法避免的，有些新的突變位點(diǎn)可能會(huì)難以靶向而造成新一代藥物研究開(kāi)發(fā)困難。近年來(lái)，新興的蛋白水解靶向嵌合體(proteolysis-targeting chimeras,PROTACs)技術(shù)能精準(zhǔn)降解靶蛋白，使以往“難以靶向”的靶點(diǎn)的藥物研發(fā)成為可能，是一種全新的抗癌策略。PROTAC(靶向蛋白降解技術(shù))是一種雙功能小分子，其一端是結(jié)合靶蛋白(protein of interest,POI)的配體，另一端是結(jié)合E3泛素連接酶的配體，二者之間通過(guò)一段linker連接。這個(gè)三元復(fù)合物形成后，在體內(nèi)可以將靶蛋白和E3酶拉近，使靶蛋白被打上泛素標(biāo)簽，最后通過(guò)泛素-蛋白酶體途徑(ubiquitin proteasome system,UPS)降解[32]。在蛋白質(zhì)被降解后，PROTAC分子可以被釋放并且進(jìn)入下一個(gè)降解過(guò)程(見(jiàn)圖5)[33]。

圖4 第四代EGFR抑制劑(下)

圖5 proteolysis targeting chimera(PROTAC)技術(shù)

迄今為止，盡管在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的E3連接酶有600多種，但已報(bào)道的可以用于PROTAC的相關(guān)E3泛素連接酶只有少數(shù)的幾種，如：CRBN(cereblon)、VHL(vonhippel-lindau)、MDM2(mouse double minute 2)、IAPs(inhibitor of apoptosis proteins)等[34]。

4.1 EGFR PROTAC研究進(jìn)展 在治療非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的過(guò)程中，第一代和第二代的EGFR抑制劑出現(xiàn)了耐藥性，第三代奧希替尼等EGFR抑制劑雖然克服了第一代和第二代EGFR抑制劑的耐藥問(wèn)題，但是干擾EGFR不可逆抑制劑與EGFR之間的共價(jià)結(jié)合[35-36]。因此，開(kāi)發(fā)EGFR降解劑正面臨著挑戰(zhàn)。

幸運(yùn)的是，2018年Crews團(tuán)隊(duì)首次證明了PROTACs能夠降解受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase,RTKs)，并且報(bào)道了一種以EGFR抑制劑Afatinib為EGFRL858R/T790M蛋白親和配體，以VHL為E3連接酶配體的雙分子靶向蛋白降解劑(PROTAC3，見(jiàn)圖6)[37]。同時(shí)，他們還提供了基于相應(yīng)抑制劑的3種RTKs(EGFR、 HER2、 c-Met)的PROTAC成功降解實(shí)例，其中包括EGFR和c-Met的多個(gè)突變體。這個(gè)研究極大地?cái)U(kuò)展了跨膜蛋白可以作為PROTACs的潛在靶點(diǎn)，并提出了EGFR-PROTACs可以作為克服C797S介導(dǎo)的耐藥性的潛在策略的新想法。最近，國(guó)內(nèi)Jin Jian課題組以Gefinitib為頭部分子設(shè)計(jì)并得到了MS39和MS154兩個(gè)EGFR降解劑小分子，通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明這兩個(gè)小分子能有效降低EGFR突變體的蛋白水平并抑制肺癌細(xì)胞中的下游信號(hào)傳導(dǎo)[38]；張三奇團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并證明了一個(gè)2,4,6-三取代嘧啶[3,4-d]嘧啶衍生物可以作為EGFRDel19的降解物。其中，PROTACs2和10能夠誘導(dǎo)HCC827中的EGFR降解，(DC50值分別為34.8和45.2 nmol·L-3)，且降解劑2和10可顯著誘導(dǎo)HCC827細(xì)胞凋亡，并在G1期阻滯細(xì)胞(見(jiàn)圖6)。這些發(fā)現(xiàn)表明，在HCC827細(xì)胞中EGFEDel19可以被所設(shè)計(jì)的降解劑有效地靶向降解[39]。同年，丁克團(tuán)隊(duì)在XTF-262的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)合成了一個(gè)化合物14O可有效和選擇性地降解EGFRL858R/T790M(DC50值為5.9 nmol·L-3)，且對(duì)野生型蛋白質(zhì)無(wú)影響，他們使用的E3泛素連接酶部分是VHL配體(見(jiàn)圖6)。進(jìn)一步的研究機(jī)理表明，降解過(guò)程是通過(guò)泛素-蛋白酶體途徑介導(dǎo)的，因此，化合物14O可作為新的EGFRL858R/T790M降解劑的起始先導(dǎo)分子[40]。

圖6 EGFR小分子降解劑

5 總結(jié)與展望

靶向小分子發(fā)生耐藥是臨床NSCLC治療難題，奧希替尼能有效克服EGFR T790M突變耐藥在臨床引起廣泛關(guān)注。然而，隨著EGFR三代抑制劑Osimertinib的廣泛應(yīng)用，EGFR T790M獲得性耐藥突變將臨床治療NSCLC帶入新困境[22]。Osimertinib的耐藥機(jī)制復(fù)雜，既有EGFR依賴的，也有EGFR非依賴的機(jī)制。主要包括：①EGFR發(fā)生Cys797 Ser797突變(EGFR C797S)，使得藥物無(wú)法與蛋白形成共價(jià)非可逆結(jié)合，降低藥物與ATP的競(jìng)爭(zhēng)活性；②非小細(xì)胞肺癌向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；③促癌基因，如MET、k-Ras、ErbB-2、EphA2、FGFR、TAM受體成員Mer和Axl、NF-κB、B-Raf和PIK3CA等，發(fā)生突變和增強(qiáng)。盡管應(yīng)對(duì)Osimertinib耐藥的第四代EGFR抑制劑相繼開(kāi)發(fā)，也取得了一定療效。但針對(duì)靶點(diǎn)開(kāi)展的小分子占位驅(qū)動(dòng)型研發(fā)不可避免地會(huì)帶來(lái)靶點(diǎn)突變而耐藥。新興PROTAC技術(shù)為事件驅(qū)動(dòng)型療法，以清除致病靶蛋白為目標(biāo)，而對(duì)其他蛋白不降解。EGFR T790M小分子降解劑只降解腫瘤組織中的EGFR T790M突變型蛋白，而對(duì)正常組織中的EGFR不降解。這在很大程度上避免了副作用。近年來(lái)，PROTAC技術(shù)發(fā)展迅速，利用PROTAC技術(shù)治療EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌的研究也正在進(jìn)行當(dāng)中，雖然在其發(fā)展過(guò)程中面臨E3酶配體較少等問(wèn)題，但這項(xiàng)技術(shù)仍為克服Osimertinib耐藥提供了重要解決方案。