陳帥，張瑋，殷磊，余慶華，馬明平

隨著多層螺旋薄層CT的普及，并廣泛地用于早期肺癌篩查，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，特別是肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）。GGN是胸部CT中較為常見的征象，表現(xiàn)為密度稍高的類球形云絮狀陰影，并能顯示其中的血管和氣管影［1］。當(dāng)肺組織內(nèi)含氣量減少、細(xì)胞密度增加，同時肺泡還未完全萎縮，于CT圖像上即可觀察到磨玻璃樣陰影。因此GGN并不具有影像特異性，可以是良性病變，如炎癥或出血，可以代表肺腺癌浸潤的癌前病變，如腺瘤樣增生、原位腺癌，亦或者是肺浸潤腺癌等。根據(jù)2015年WHO肺腺癌最新病理分型［2］將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA）及浸潤性腺癌（IAC），其中浸潤前病變包括了非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）。這四型在CT中均能夠表現(xiàn)為GGN。因此對于磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的診斷及是否具有侵襲性的判斷至關(guān)重要，不僅可以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，還可以提高術(shù)后生存率。尤其對于小于1 cm的GGN，影像鑒別征象較少，診斷更加困難。國內(nèi)文獻(xiàn)對于小于1 cm GGN的平均CT值測量的診斷價(jià)值報(bào)道較少，本研究測量我院手術(shù)病理證實(shí)的216例磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT值，并與肺癌的病理相關(guān)性表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，探討小于1 cm GGN的平均CT值對于早期肺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月至2020年1月在本院行多層螺旋CT檢查并經(jīng)手術(shù)治療的磨玻璃結(jié)節(jié)病例216例，入選病例最大直徑均小于1 cm，平均最大直徑0.839 cm。其中204例病理證實(shí)為腺癌，12例為炎性病灶。在204例腺癌病例中，男性54例，女性150例，年齡分布為25～78歲，中位年齡51歲，平均最大直徑0.843 cm；在12例炎性病例中，男性7例，女性5例，年齡分布為24～66歲，中位年齡51歲，平均最大直徑0.837cm。

1.2 檢查方法

所有患者均采用德國Siemens公司Somatom?Defi?nition雙源CT掃描（掃描參數(shù)：120 kV，200～350 mA，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/周，層厚3 mm，層間距3 mm，重建層厚1.25 mm），并采用標(biāo)準(zhǔn)重組算法重建，在吸氣末屏氣時從肺尖水平掃描至肺底。原始采集層厚0.625 mm，常規(guī)掃描層厚5 mm，螺距1 mm。掃描后重建成1.0~1.25 mm的薄層圖像，傳至醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸系統(tǒng)工作站（PACS）系統(tǒng)進(jìn)行圖像分析。在薄層掃描肺窗圖像上進(jìn)行CT值測量，在病灶直徑為最大徑的層面劃取最大范圍感興趣區(qū)（如圖1），盡量避開肺小血管、小支氣管以及鈣化灶，得出病灶平均CT值，測量3次后取平均值。由2位放射科副主任醫(yī)師在事先不知道手術(shù)病理的情況下完成上述操作，對磨玻璃病灶最大范圍感興趣區(qū)的認(rèn)定及平均CT值的測量由2位醫(yī)師共同完成。

圖1 右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，以（±s）表示符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料，三組間的比較采用方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。平均CT值測量的診斷價(jià)值采用ROC曲線分析，并計(jì)算曲線下面積及最佳臨界值，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在216例玻璃結(jié)節(jié)中，純磨玻璃結(jié)節(jié)142例，混合磨玻璃74例。其中有39例觀察到毛刺征，病理結(jié)果均為肺腺癌，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。48例觀察到空泡征，3例為炎性結(jié)節(jié)，45例為肺腺癌，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.812＞0.05）。所有病例均未觀察到分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等征象。炎性病變組的CT值-782～-377（-595.9±122.3）HU，肺腺癌組的CT值-807～-57（-494.3±157.4）HU，炎性病變組平均CT值低于肺腺癌組（t=-2.190，P＜0.05），最佳臨界值為-604 HU，敏感度、特意度分別為73.5%、67.3%，AUC值為0.69（圖2）。其中我們將肺腺癌組分浸潤前病變組（AAH，AIS）和浸潤性病變組（MIA，IAC）。浸潤前病變組80例，CT值-807～-111（-540.1±131.1）HU，浸潤性病變組124例，CT值-807～-57（-464.8±166.2）HU。浸潤前病變組與炎性病變組平均CT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-1.387，P＞0.05），而與浸潤性病變組平均CT值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-2.66，P＜0.05），且浸潤前病變組和浸潤性病變組最佳臨界值-473 HU，敏感度、特意度分別為50.8%、75%，AUC值為0.64（圖3）。

圖2 炎性病變和肺腺癌平均CT值ROC曲線

圖3 浸潤前病變和浸潤性病變平均CT值ROC曲線

3 討論

GGN是胸部CT檢查中肺組織內(nèi)較為常見的一種征象，是一種表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影的結(jié)節(jié)，代表肺泡壁內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量和血流的增加或間隙變化。GGN作為一種影像學(xué)表現(xiàn)，不具有特異性，代表著炎癥、腫瘤或者間質(zhì)性疾病所引發(fā)的肺泡或間質(zhì)變化。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)含有實(shí)性成分的比例，可將GGN分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。既往臨床工作中診斷肺實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性都是依據(jù)CT圖像的形態(tài)學(xué)特征，如結(jié)節(jié)的大小，有無分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等征象。但是對于小于1 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，常常并不表現(xiàn)出上述的形態(tài)學(xué)特征，鑒別診斷上存在一定難度。正如本研究僅39例出現(xiàn)毛刺征，48例出現(xiàn)空洞征，分葉征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等征象均未觀察到，因此對于小于1 cm的GGN，僅靠形態(tài)學(xué)特征作出結(jié)節(jié)良惡性的判斷存在一定難度。根據(jù)不同病理分型的GGN，其內(nèi)部成分可能不同，結(jié)節(jié)的密度可能成為預(yù)測GGN性質(zhì)的重要征象之一。隨著CT薄層掃描技術(shù)的逐漸提高，掃描所得到的圖像分辨率也越來越高，而CT上病灶的密度能一定程度反映病灶內(nèi)組織細(xì)胞的生長情況，因此反映病灶密度的CT值有可能成為判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法之一［3-8］。

本組研究中，炎性病變與肺腺癌組病變CT值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，診斷最佳臨界值為-604 HU，敏感度、特意度分別為73.5%、67.3%。而在肺腺癌組內(nèi)，根據(jù)病理分型而劃分的浸潤前病變組和浸潤性病變組CT值存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，診斷最佳臨界值-473 HU，敏感度、特意度分別為50.8%、75%。因此，對于小于1 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)，利用平均CT值對炎性病變和肺腺癌的鑒別診斷及肺癌侵襲性判斷具有一定價(jià)值。

本研究設(shè)計(jì)存在一定的局限性：首先，研究設(shè)計(jì)為回顧性研究，樣本人數(shù)較少，且樣本為經(jīng)手術(shù)切除的病例，惡性病例相對更多，良性病例相對更少，存在選擇性偏倚；其次，不同醫(yī)生劃取的最大范圍感興趣區(qū)常常不同，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差。因此，更科學(xué)合理的研究設(shè)計(jì)應(yīng)采取前瞻性、多中心、大樣本研究。