黃海明，葉西就，袁圓

外周神經(jīng)阻滯技術(shù)在骨科手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛中的作用十分重要。腰叢神經(jīng)阻滯是下肢神經(jīng)阻滯的支柱，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以達(dá)到單側(cè)下肢完全麻醉的效果。單次給藥法神經(jīng)阻滯的作用時間有限，難以滿足骨科大手術(shù)需要長時間鎮(zhèn)痛的需求。研究表明，在局麻藥液中加入地塞米松、右美托咪定、可樂定等佐劑，可通過收縮外周局部血管的效應(yīng)而延長神經(jīng)阻滯的作用時間，操作簡單方便［1，2］。然而，哪一種輔助藥物作為腰叢阻滯的佐劑效果更優(yōu)，目前沒有證據(jù)。本研究的目的在于觀察和比較右美托咪定和地塞米松混合于羅哌卡因用于腰叢阻滯的臨床效果，為腰叢阻滯佐劑的選擇提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)號：2016051），入組患者均簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行單側(cè)膝部或股骨手術(shù)的成年患者90例，年齡18～60歲，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級，無器質(zhì)性心、肺、腦疾病，Child-Pugh肝功能A級、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常，穿刺部位感染，周圍神經(jīng)病變，使用CYP1A2或CYP3A4抑制劑者，患者拒絕參與本研究。根據(jù)腰叢阻滯時局麻藥液中所含佐劑的不同，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為三組：對照組、地米組和右美組，每組30例。隨機(jī)分組過程：通過計算機(jī)軟件（Microsoft Office Excel 2007）產(chǎn)生90個隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)數(shù)字的大小排序，將前30個數(shù)分入對照組；中間30個數(shù)分入地米組；最后30個數(shù)分入右美組，將分組記錄于紙條上，放進(jìn)不透光的信封里密封，完成對入選對象的隨機(jī)編號。

1.2 麻醉方法

患者入室后，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，建立外周靜脈通路。經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，批號：20170803）0.05 mg/kg、舒芬太尼（荷蘭EuroCept B.V.公司，批號：170552）0.1μg/kg鎮(zhèn)靜。三組患者均在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行后路腰叢阻滯，對照組注入濃度為0.375%（3.75 mg/mL）的鹽酸羅哌卡因（英國阿斯利康公司，批號：NAVG）0.5 mL/kg，地米組注入相同濃度、等效容量的羅哌卡因和地塞米松（天津金耀藥業(yè)，批號：2004111）0.1 mg/kg，右美組注入相同濃度、等效容量的羅哌卡因和右美托咪定（江蘇恒瑞公司，批號：171210BP）1μg/kg。隨后在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行臀后坐骨神經(jīng)阻滯，三組均注入濃度為1%（10 mg/mL）的鹽酸甲哌卡因（辰欣藥業(yè)，批號：1702116311）0.25 mL/kg，神經(jīng)阻滯的所有操作均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。若神經(jīng)阻滯效果不佳，不能滿足手術(shù)需要，則改為喉罩全麻下完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

評估腰叢阻滯（包括感覺和運(yùn)動阻滯）的起效時間和持續(xù)時間。感覺阻滯起效時間為注藥完畢至大腿前面皮膚痛覺缺失的時間，運(yùn)動阻滯起效時間為注藥完畢至股四頭肌的肌力達(dá)到0級的時間。感覺阻滯持續(xù)時間為注藥完畢至大腿中段前面皮膚痛覺恢復(fù)的時間，運(yùn)動阻滯持續(xù)時間為注藥完畢至股四頭肌肌力恢復(fù)到5級的時間。記錄術(shù)后24 h內(nèi)靜息和運(yùn)動狀態(tài)VAS疼痛評分，統(tǒng)計術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼）的用量。觀察圍術(shù)期不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)或百分比描述，采用卡方檢驗或精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，滿足正態(tài)分布和方差齊性者采用方差分析，未滿足者采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的比較

本試驗共納入患者90例，其中4例（對照組1例、地米組2例、右美組1例）由于阻滯效果不佳，改在喉罩全麻下完成手術(shù)，予剔除，余下86例患者進(jìn)入統(tǒng)計分析。患者的一般資料見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

2.2 腰叢阻滯效果的比較

右美組感覺和運(yùn)動阻滯的起效時間均短于地米組和對照組（P＜0.05），地米組短于對照組（P＜0.05）；右美組感覺和運(yùn)動阻滯的持續(xù)時間均長于地米組和對照組（P＜0.05），地米組長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者腰叢阻滯效果的比較

2.3 術(shù)后24 h內(nèi)VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量的比較

右美組和地米組術(shù)后24 h靜息VAS評分低于對照組（P＜0.05），地米組與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異；右美組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少于地米組和對照組（P＜0.05），地米組少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后24 h內(nèi)VAS疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥用量的比較

2.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的比較

三組患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

外周神經(jīng)阻滯可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛程度，且對全身影響小，禁忌癥和并發(fā)癥少見，對于老年危重患者也能安全使用，在加速康復(fù)外科方案的實施過程中有十分重要而不可替代的作用［3］，其中腰叢阻滯是下肢神經(jīng)阻滯十分重要的組成部分，常用的給藥方法是單次注射法，但單次給藥作用時間有限，難以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。在神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管連續(xù)給藥可以延長神經(jīng)阻滯的作用時間，但操作比較復(fù)雜，有發(fā)生導(dǎo)管脫出、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險［4］。大量研究表明，在局麻藥液中加入腎上腺素、地塞米松、右美托咪定、可樂定等佐劑，可以延長外周神經(jīng)阻滯的作用時間，但其安全性和臨床效果有待進(jìn)一步研究［5］。腎上腺素局部注射用于神經(jīng)阻滯可能會引起神經(jīng)缺血或損傷，對于心血管疾病患者有禁忌，因此難以推廣應(yīng)用。地塞米松的局部和靜脈用藥均可延長神經(jīng)阻滯的時間［2，6］，但不同劑量產(chǎn)生的效果不同［7］，目前并沒有廣泛認(rèn)可的可接受劑量。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，靜脈給藥有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性、免疫保護(hù)等作用，局部給藥可延長神經(jīng)阻滯的作用時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量和加快術(shù)后康復(fù)［8］。

本研究首次觀察和比較了地塞米松和右美托咪定與局麻藥混合后用于腰叢阻滯的臨床效果。結(jié)果表明，地塞米松和右美托咪定均可加快腰叢阻滯（感覺阻滯和運(yùn)動阻滯）的起效時間，延長其持續(xù)時間，并降低患者術(shù)后疼痛程度，和以往的相關(guān)研究（如臂叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等）的結(jié)果保持一致。我們發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為佐劑用于腰叢阻滯，其臨床效果優(yōu)于地塞米松，感覺阻滯和運(yùn)動阻滯的起效更快，持續(xù)時間更長，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量更少。地塞米松和右美托咪定均是臨床常用的藥物，我們將其與局麻藥混合后用于外周神經(jīng)阻滯，可以明顯增強(qiáng)阻滯效果，解決了單次給藥法神經(jīng)阻滯作用時間短的問題。

有關(guān)地塞米松和右美托咪定增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果的機(jī)制仍不明確。地塞米松是人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制特性。地塞米松靜脈給藥可抑制環(huán)氧合酶、脂氧合酶、磷脂酶和緩激肽的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，局部給藥可收縮神經(jīng)周圍血管減少局麻藥吸收、阻斷細(xì)胞膜鉀離子通道和抑制異位神經(jīng)元放電從而延長神經(jīng)阻滯的作用時間［9］。α2腎上腺素能受體有四種亞型：α2A、α2B、α2C、α2D。右美托咪定可作用于神經(jīng)周圍血管的α2A、α2B、α2C三種受體，引起縮血管效應(yīng)，減少局麻藥吸收而延長阻滯時間［10］。YAN等發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可通過NF?κB途徑降低IL?6、TNF?α等炎癥因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用，從而增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的效果［11］。右美托咪定還可增加氯離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起神經(jīng)纖維超極化，直接阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)和增強(qiáng)外周神經(jīng)阻滯的效果［12］。

綜上所述，右美托咪定和地塞米松作為佐劑與羅哌卡因混合后用于腰叢神經(jīng)阻滯是安全有效的，二者均能加快腰叢阻滯的起效時間、延長持續(xù)時間和降低術(shù)后疼痛程度，但右美托咪定的作用更為顯著。