終池沖洗聯(lián)合腦室引流治療重度顱內(nèi)感染并腦室積膿14 例＊

王小剛，王伯棟，王振剛，徐廣振，于 峰，朱偉杰

顱內(nèi)感染是顱腦術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)3%～5%［1］，病死率高達(dá)27.4%～39.2%［2］，為多種顱腦手術(shù)后（如重型顱腦損傷術(shù)后、腦出血術(shù)后、腦室置管外引流術(shù)后及終池引流術(shù)后）常見并發(fā)癥；同時(shí)顱內(nèi)感染發(fā)生率與術(shù)野持續(xù)暴露時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)次數(shù)及是否合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)［3，4］。顱內(nèi)感染，尤其是化膿性耐藥菌導(dǎo)致的腦室等腔隙內(nèi)感染，是神經(jīng)外科的極危重癥，一旦發(fā)生，往往缺乏快速有效的干預(yù)手段，且現(xiàn)有的常規(guī)治療方式效果不佳，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝甚至快速進(jìn)展至死亡，預(yù)后極差。筆者對(duì)2011 年3 月—2019 年12 月收治的14 例重度顱內(nèi)感染伴有腦室內(nèi)積膿的患者，采用終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流治療方案，成功治愈10 例，死亡3 例，1 例放棄治療，后期隨訪患者死亡?，F(xiàn)就入組病例的臨床資料、治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料入組14 例患者，其中男10 例，女4 例；年齡17～76 歲，平均（46.5±18.2）歲。1 例為社區(qū)獲得性感染，4 例為顱腦外傷術(shù)后，3 例為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后，2 例為腦出血開顱血腫清除術(shù)后，2 例為腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后，1 例為腦室出血穿刺術(shù)后，1 例發(fā)生于終池引流術(shù)后。其中神志清楚1例，嗜睡2 例，朦朧煩躁4 例，淺昏迷3 例，深昏迷4 例；14 例患者均伴有高熱、呼吸急促、心動(dòng)過速、腦膜刺激征陽性等顱內(nèi)感染相關(guān)體征，體溫38.0 ℃～40.1 ℃，多表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，其中2 例術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)腦脊液漏?；颊吲R床資料見表1。

1.2 輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查CT/MR 檢查結(jié)果顯示，14 例患者均有側(cè)腦室后角鑄型（積膿，圖1 典型病例），其中6 例合并三腦室積膿，1 例四腦室積膿伴梗阻性腦積水形成；14 例患者腦脊液檢查示：白細(xì)胞數(shù)＞1000×106/L，葡萄糖＜1.9 mmol/L，并且至少兩次以上腦脊液細(xì)菌（或真菌）培養(yǎng)均為陽性；其中G+球菌3 例（表皮葡萄球菌3 例），G-桿菌10 例（鮑曼不動(dòng)桿菌5 例，銅綠假單胞3 例，肺炎克雷伯1例，洋蔥伯克霍爾德菌1 例，大腸埃希菌1 例，嗜麥芽窄食單胞菌1 例），真菌2 例（曲霉菌，近平滑念珠菌）；其中多重耐藥菌8 例，廣泛耐藥菌6 例。

圖1 典型病例治療前后的影像學(xué)特征對(duì)比

1.3 治療方法所有患者均在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室內(nèi)接收綜合治療，入院后首先行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，拔除原“引流管，腦室管，終池管”，對(duì)拔除的導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，完善術(shù)前檢查，明確無手術(shù)禁忌證后，更換間隙行終池引流治療，同時(shí)行側(cè)腦室穿刺置管術(shù)，行沖洗引流治療，腦室引流7～20 d，腦室拔管后，終池再持續(xù)引流7 d，必要時(shí)更換間隙再次置管引流，引流期間每天分別行腦室給藥早/晚一次，終池管道給藥早/晚一次。（鞘內(nèi)沖洗抗生素見表1，抗生素濃度＞2 mg/ml，灌洗速度為1 ml/min，總量為20 ml），并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整敏感抗生素治療。其中1 例終池置管反復(fù)堵管，伴四腦室擴(kuò)張并積膿，給予內(nèi)鏡下四腦室疏通及置管沖洗，經(jīng)綜合治療后患者死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)過終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流綜合治療（63.21±49.42）d，成功治愈10 例（治愈標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)復(fù)查良好后，MR 檢查不能發(fā)現(xiàn)膿性液；患者體溫正常，頸抵抗陰性；連續(xù)3 次腦脊液檢查常規(guī)正常；3 次腦脊液培養(yǎng)陰性；停止腦室沖洗后，患者無體溫異常等改變；先行腦室引流管拔出，間斷終池給藥后3～5 d，腦脊液培養(yǎng)陰性，最后行終池引流管拔出；拔管后繼續(xù)靜脈使用抗生素2 周），死亡3 例，1例放棄治療，后期隨訪，患者死亡；其中1 例死于真菌感染，1 例死于并發(fā)心肺功能衰竭，1 例死于腦功能衰竭。出院患者隨訪3～18 月后，均未見感染復(fù)發(fā)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome score，GOS）見表1。

表1 14 例患者基本信息

3 討論

根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)感染多以革蘭陽性菌（G+）為主，然而近年來革蘭陰性菌（G-）引起的顱內(nèi)感染報(bào)道比例逐漸上升［5-8］，該組14 例中，G+球菌感染僅為3 例，而G-桿菌感染達(dá)到13 例，其中鮑曼不動(dòng)桿菌5 例，銅綠假單胞菌3 例，基本與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。顱內(nèi)感染病死率高達(dá)27.4%～39.2%［2］；嚴(yán)重感染者的病死率高達(dá)57%［9］。尤其是各種顱腦相關(guān)手術(shù)后，以及有創(chuàng)操作后放置外引流管的患者，顱內(nèi)感染的發(fā)生率高，并且一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，單純靜脈應(yīng)用抗生素，受血腦屏障影響，難以達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度［10］，特別是腦室內(nèi)積膿患者，因膿液包裹甚至形成分隔，導(dǎo)致藥物難以直接作用于病灶。對(duì)于耐藥菌感染的患者，其可選用的敏感抗生素少，致死率和致殘率高。通過鞘內(nèi)注射抗生素到達(dá)顱內(nèi)間隙內(nèi)，既不受血腦屏障影響，藥物又可直接作用于感染的蛛網(wǎng)膜下腔、腦組織及腦室，也可通過沖洗來引流腦脊液中的細(xì)菌、毒素、炎性介質(zhì)及蛋白等，減輕中毒癥狀和腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔的黏連［11］，同時(shí)起到預(yù)防后期腦積水形成的作用［12］。

該組病例采用終池置管行鞘內(nèi)注射、腦室引流方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）終池引流管鞘內(nèi)給藥后，通過椎管系統(tǒng)，進(jìn)入顱底池，直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)，同時(shí)把感染的腦脊液更換或充分殺滅病原菌，特別是對(duì)耐藥菌顱內(nèi)感染患者，能迅速達(dá)到有效濃度；（2）通過腦室引流管，可直接引流出腦室內(nèi)炎性或膿性腦脊液，同時(shí)可防止蛛網(wǎng)膜黏連，注意保持引流管通暢，防止發(fā)生導(dǎo)管堵塞，做到能邊沖洗邊引流；（3）腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔保持有效的藥物濃度，作用持續(xù)。另外，在沖洗過程中需要注意：（1）嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)醫(yī)源性感染；（2）腦室引流管要經(jīng)皮下隧道引出，注意觀察引流管口換藥，增加腦室置管的保留時(shí)間；（3）時(shí)刻注意是否存在引流管堵塞及引管流移位、脫出等，必要時(shí)給予適度鎮(zhèn)靜治療；（4）鞘內(nèi)給藥后，注意嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，及時(shí)對(duì)癥處理。最后影像學(xué)復(fù)查良好后，體溫正常，頸抵抗陰性，連續(xù)3 次腦脊液檢查常規(guī)正常，3 次腦脊液培養(yǎng)陰性，停止沖洗2 d 后，患者無體溫異常等改變，先行腦室引流管拔出，間斷終池給藥后3～5 d，腦脊液培養(yǎng)陰性，最后行終池引流管拔出；拔管后繼續(xù)靜脈使用抗生素2 周。

對(duì)于懷疑腦室內(nèi)感染的患者，應(yīng)立即留取腦脊液檢查，并使用敏感抗生素，在等待培養(yǎng)和藥敏期間，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。嚴(yán)重的病例可以考慮腦室內(nèi)注射［13］，甚至內(nèi)鏡下腦室灌洗治療［14-16］。多重耐藥感染可依據(jù)藥敏結(jié)果給予聯(lián)合抗生素。由于血腦屏障的存在和細(xì)菌的耐藥性，腦室感染的治療需要足量抗生素，如美羅培南應(yīng)達(dá)到2 g，q8h，我國(guó)國(guó)內(nèi)沒有舒巴坦單藥制劑，常見為頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）等復(fù)方制劑，即使藥敏結(jié)果提示對(duì)頭孢哌酮耐藥，仍然建議使用該復(fù)方制劑，并且舒巴坦的每日總用量可超過4 g，可取得良好效果［17］。該組病例系重度顱內(nèi)感染，入院后經(jīng)驗(yàn)性地使用利奈唑胺（0.6 g，q12h）/穩(wěn)可信（1 g，q8h）+美羅培南（2 g，q8h），根據(jù)藥敏及時(shí)調(diào)整抗生素治療，其中4 例鮑曼不動(dòng)桿菌，廣泛耐藥菌，給予替加環(huán)素局部用藥治療，最后治愈；1 例特殊細(xì)菌（嗜麥芽窄食單胞菌），該菌具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，其對(duì)多種抗生素耐藥，尤其是對(duì)碳青酶烯類抗生素天然耐藥［18］，入院后鞘內(nèi)應(yīng)用替加環(huán)素+舒普深，治療期間，病情反復(fù)多次，最后治療長(zhǎng)達(dá)126 d，最終感染治愈，顱腦CT示輕度腦積水，腰穿顯示無顱內(nèi)壓增高，未行后續(xù)治療。

腦室感染治愈后，各種炎性介質(zhì)可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連，從而進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水，特別是合并腦室內(nèi)積膿的患者，更容易形成繼發(fā)性腦積水；因此，后期常常需要行腦室腹腔分流術(shù)。由于腦脊液蛋白含量在感染治愈后可能短時(shí)間內(nèi)無法完全恢復(fù)到正常水平，過早分流可能會(huì)增加分流管堵塞、反復(fù)感染等風(fēng)險(xiǎn)，致分流失敗而需要取出分流管。但若過晚分流也會(huì)導(dǎo)致因腦積水進(jìn)展而發(fā)生預(yù)后不良［19-22］。輕度腦積水可以考慮使用脫水藥物治療，對(duì)于急性腦積水者，在感染控制2 周后，腦脊液檢查基本正常時(shí)行分流手術(shù)，沒有出現(xiàn)分流管堵塞及再次感染。

該組病例采用終池置管沖洗聯(lián)合腦室穿刺引流手術(shù)治療重度顱內(nèi)感染并腦室積膿，通過長(zhǎng)時(shí)程、個(gè)體化、使用敏感抗生素局部用藥治療，可降低患者的病死率，達(dá)到較滿意的治療效果。